Heald教授于1982年基于对直肠解剖、胚胎发育及影像学的认知，率先提出了TME治疗中低位直肠癌的理念，将直肠癌术后盆腔局部复发率由35%下降至2.6%，并沿用至今近30年，Heald教授也因此被称之为"TME之父"^[1]。目前，TME已成为中低位直肠癌手术的金标准。然而，当患者的长期生存问题得到极大解决时，术后生活质量低下的困境，便成为影响直肠癌整体治疗效果的重要掣肘。因TME术中盆腔自主神经损伤导致的术后高达59%~100%的泌尿生殖功能障碍，已成为TME术后最常见的并发症^[2,5,6]。尽管国内外学者先后提出了包括保留盆腔自主神经及基于神经导向的TME等各种术式，也仅在一定程度降低了TME术后排尿及性功能障碍发生率。这使得我们思考，是否TME的手术方式本身存在缺陷？

对此，我们开展了盆腔自主神经的解剖学及直肠癌手术入路的手术研究，并在TME的后方及侧方入路方面，与国内外同道达成了共识。然而，在直肠前方的解剖及入路上，我们与TME理念观点不同。根据Heald描述，邓氏筋膜与直肠粘连致密，故其后方无可操作的手术层面，因此，TME手术在直肠前方的解剖游离应选择在邓氏筋膜的前方，将其做"U"型切除，从而避免损伤两侧的神经血管束（neurovascular bundle，NVB），这也得到国内外多数学者的认同^[7]。然而，我们解剖学研究发现，在邓氏筋膜与直肠之间存在着疏松网状结构，有天然的解剖层面；相反，邓氏筋膜与前列腺及精囊腺的关系更为密切，其紧贴前列腺及精囊走行并融合，仅在前列腺尖部才远离前列腺，这与部分国外学者观点一致^[8,9]；而如果在术中切开邓氏筋膜与精囊腺的附着点，极容易损伤下腹下神经丛发出的支配前列腺及精囊腺的滋养小血管和神经及其交通支，从而导致术中出血及神经损伤^[10,11]。此外，邓氏筋膜将精囊和前列腺被膜与直肠系膜之间的间隙分为前列腺后间隙和直肠前间隙，而直肠前间隙向后与直肠后间隙相延续，均属于直肠系膜外间隙，也就是我们定义的第一间隙，是TME本应行走的正确间隙^[12]。因此，从解剖学角度看，在邓氏筋膜后方施行TME，即保留邓氏筋膜的iTME，是必须的，也是可行的。

我们进一步从生理学及组织学方面证实邓氏筋膜与盆腔植物神经关系密切；利用神经电刺激技术，在直肠癌手术中利用神经电刺激仪刺激盆腔自主神经，并观察膀胱水柱波动变化，从而客观有效辨识并保护神经^[13]。在施行iTME过程中，当电刺激仪刺激邓氏筋膜表面时，膀胱水柱波动明显；而在TME手术"U型"切除部分邓氏筋膜后，电刺激仪刺激前列腺、精囊腺等组织时，膀胱水柱无明显变化，提示从邓氏筋膜前方入路，并切除部分邓氏筋膜可能已导致NVB损伤，从而引发术后泌尿生殖功能障碍^[14]。此外，我们对直肠癌术后手术标本进行神经相关指标的免疫组织化学检测，结果显示，与iTME手术标本相比，TME的直肠标本前方高表达与性功能密切相关的神经元型一氧化氮合酶（nNOS），且密集表达于切除的邓氏筋膜的前侧方^[15]。这与国外相关研究结果一致，显示即使仅切除部分邓氏筋膜，仍会显著增加盆腔神经切除及损伤的概率^[16,17]。

另一个关于iTME争议的问题，是邓氏筋膜是否隶属直肠固有筋膜，即TME是否需常规切除邓氏筋膜，以保证肿瘤根治原则。我们追溯邓氏筋膜的起源，该结构最早于1836年由法国学者Charles-Pierre Denonvilliers提出，其定义为"在直肠与精囊腺之间存在的一层类似肉膜样的膜"。早期研究认为邓氏筋膜为双层结构^[18]；1945年，Tobin和Benjamin^[19]研究发现，邓氏筋膜的后层并非直肠固有筋膜，但为了简化理解，建议将直肠固有筋膜定义为邓氏筋膜后层，并将邓氏筋膜认定为单层结构。可能正因为如此，有学者将邓氏筋膜误解为直肠固有筋膜的一部分。近年来的研究已证实，邓氏筋膜多数情况下为多层结构，其实际是中间厚实紧密、两侧疏松的组织，其侧方可形成不规则的"Y"型结构，并包绕周围盆腔自主神经^[20,21]。因此，无论是广义的邓氏筋膜，还是狭义的邓氏筋膜（前层），其本质均非直肠固有筋膜，也不隶属于TME"神圣平面"规定的切除范围。

实际上，Heald同样认识到邓氏筋膜与神经保护的重要关系，但他仍提出TME手术经邓氏筋膜前方入路，根本原因是他认为邓氏筋膜后方不存在手术层面。我们团队在前期手术探索过程中，同样遇到过错误地进入邓氏筋膜前方，从而无法完整保留邓氏筋膜的困境。在通过解剖学的重新研究及手术录像反复回顾后，我们率先发现了邓氏筋膜的术中标记线（Wei's Line），其位于腹膜反折最低位，呈现一增厚的白色致密的标记线，为邓氏筋膜的起始部^[22,23]。传统的TME手术，建议从腹膜反折上1 cm切开腹膜，这种切开方式确实较难进入邓氏筋膜后方。而在此标记线下方切开腹膜，则极易进入邓氏筋膜后方，从而完整保留邓氏筋膜^[24,25]。这一国内外首次发现的标记线，为iTME的普及和推广奠定了极为重要的基础。

我们团队前期开展了单中心探索性临床试验，对局部早期（T_1~2N₀）的男性中低位直肠癌患者行iTME，并与接受传统TME的患者进行比较，结果显示，iTME组患者术后排尿及性功能障碍发生率显著低于传统TME组^[14]。这一结果引起了Heald本人极大的兴趣及肯定。实际上，iTME术式正是由Heald亲自命名的，意为创新的、改进的TME（innovative TME）。为进一步验证这一结论，并探讨iTME对肿瘤根治度的影响，我们联合了国内10余家大型三甲医院开展了多中心RCT研究（ClinicalTrial.gov注册号：NCT02435758），以期证实与传统TME相比，iTME对男性中低位直肠癌患者排尿及性功能的保护作用以及对肿瘤根治度的影响。该研究前期结果已在2018年美国外科医师协会年会上进行大会报告，在此与国内同道分享中期结果。

该RCT研究将病理活检及影像学检查确诊为中低位直肠腺癌，临床分期为T_1~4期（前壁肿瘤为T_1~2期）N_0~2M₀期（AJCC第七版分期）的男性患者随机分为iTME组及TME组，分别行腹腔镜iTME及腹腔镜切除部分邓氏筋膜TME。

主要研究终点包括术后2周排尿功能障碍发生率和术后12个月性功能障碍发生率。其中，排尿功能评估采取超声膀胱残余尿测定（residual urine vdume，RUV，超过100 ml为排尿功能障碍）、尿流动力学检测及国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）。勃起功能和射精功能分别采用国际勃起功能指数问卷（international index of erectile function，IIEF-5）和射精功能分级进行评估。IIEF-5评分≤21分或Ⅱ~Ⅲ级射精功能分别评定为勃起或射精功能障碍。

次要研究终点包括术后1年、3年和5年总生存率和无复发生存率、术后并发症和复发率。目前已纳入例数253例，超过所需总样本量的75%，故进行中期结果分析。

截至2019年8月，入组有效病例253例，其中iTME组123例，TME组130例，因包括失访等各种原因剔除无效病例后，两组有效病例数均为110例。两组患者基线资料、术前排尿功能及性功能评级、术后并发症发生率及术后复发率和总生存率等差异均无统计学意义。与TME组相比，iTME组患者术后2周排尿功能障碍发生率及IPSS评分更低，最大尿流率数值更高；术后12个月勃起功能障碍及射精功能障碍发生率更低，IIEF-5评分更高。截至目前的随访结果显示，两组患者的总生存率差异无统计学意义。综上所述，该RCT研究中期结果证实，与传统TME相比，iTME在不影响短期肿瘤根治效果的前提下，能更好地降低男性中低位直肠癌患者术后排尿及性功能障碍发生率。

我们希望在今年完成所有病例的入组工作，同时进行更长时间的随访，以明确iTME对肿瘤远期生存效果的影响。

综上，随着手术技术的不断提升，手术器械及影像设备的更新换代，基于膜解剖的手术理念已日益成为微创外科的重要发展方向。我们相信，基于膜解剖的iTME手术RCT研究成果，将为直肠癌手术理念的更新提供夯实的证据。