在获得J Clin Endocrinol Metab的版权后，本文对该刊发表于2019年10月的文章进行中文编译[Leticia A，et al.KCNJ5 somatic mutation is a predictor of hypertension remission after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism.J Clin Endocrinol Metab，2019，104(10)：4695-4702]。这一回顾性研究旨在探讨影响单侧原发性醛固酮增多症(原醛症)患者术后临床缓解的因素。根据原发性醛固酮增多症手术结局(PASO)标准，该研究纳入了100例术后获得完全生化缓解的单侧原醛症患者，其中76例患者完成KCNJ5体细胞突变测序。术后随访表明，100例患者中37例(37%)获得完全临床缓解。基因测序显示KCNJ5体细胞突变比例为43.4%(33/76)。与术后未获得完全临床缓解的患者相比，完全临床缓解组中女性更多(73%对47.6%，P＝0.042)、术前使用3种以下降压药的患者比例更高(48.6%对15.9%，P<0.001)，高血压病程小于10年的患者比例更高(64.9%对39.7%，P＝0.015)。与无KCNJ5突变组相比，KCNJ5突变组中女性更多(72.7%对39.5%，P＝0.004)、肿瘤直径更大[2.0 cm(0.7～4.0 cm)对1.3 cm(0.7～9.1 cm)，P＝0.001]、术后获得完全临床缓解的患者比例更高(57.6%对16.2%，P<0.001)。进一步多因素分析显示仅KCNJ5体细胞突变与单侧原醛症患者术后完全临床缓解独立相关。该研究表明KCNJ5体细胞突变可作为单侧原醛症患者术后临床缓解的预测因子。
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原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)是内分泌性高血压的最常见病因，其在三级医院高血压人群中的患病率约为10%，在难治性高血压人群中的患病率高达15%～20%。由于醛固酮具有独立于血压之外的心血管损伤作用，与年龄、性别、血压相匹配的原发性高血压患者相比，PA患者心血管疾病发病率与死亡率显著升高。不同队列中报道的PA亚型和低钾血症的比例取决于是否在高血压患者中常规筛查PA，以及肾上腺静脉取血术(adrenal venous sampling, AVS)是否成功开展。通常认为醛固酮瘤(aldosterone producing adenoma, APA)约占PA的40%，而特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism, IHA)约占60%。而低钾血症在APA中更为常见(APA比IHA为50%比20%)。单侧PA以APA最多见，而单侧肾上腺皮质增生(unilateral adrenal hyperplasia, UAH)被认为是罕见亚型，然而UAH的患病率可能被低估。
对于所有单侧PA患者(APA＋UAH)，单侧肾上腺全切原则上可以根治高醛固酮血症，并纠正低钾血症。尽管几乎所有单侧PA患者经单侧肾上腺全切术后血压控制情况得到改善，但只有约50%(35%～80%)获得完全临床缓解，即高血压治愈(定义为不使用降压药的情况下，血压小于140/90 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)。2001年，Sawaka等在93例单侧PA患者中探讨了PA患者术后临床缓解的影响因素。该研究显示，一级亲属中高血压病患者≤1例和术前降压药种类≤2种的单侧PA患者术后更易获得完全临床缓解。另有研究报道，高血压病程短、术前醛固酮/肾素比值高以及尿醛固酮水平高的单侧PA患者术后更易获得高血压缓解，但此相关性仅存在于单因素分析中，或将高血压缓解切点设定为165/95 mmHg的条件下。
近几年的研究表明，在APA中，KCNJ5、CACNA1D、ATP1A1及ATP2B3等基因的体细胞突变，可通过改变肿瘤细胞跨膜离子平衡及跨膜电位，导致醛固酮高分泌。在欧洲和日本人群中，KCNJ5突变的比例分别为40%和79%左右。此外，CTNNB1基因3号外显子激活突变最早发现于3例女性APA患者，其中2例在怀孕期间、1例在绝经后。尽管目前对APA分子病理的认识已逐渐深入，只有极少的研究探讨了体细胞基因突变对于单侧PA患者术后临床缓解的预测价值。2013年Arnesen等针对28例APA患者的研究表明，KCNJ5突变的患者手术预后更好；而在另一个澳大利亚队列中，术后获得完全临床缓解或PA确诊时年龄小于50岁的单侧PA患者检出KCNJ5突变的比例更高。然而以上研究并未阐明用于评价PA患者术后生化缓解的标准。
既往研究中单侧PA术后获得完全临床缓解的患者比例异质性较大(35%～80%)，这可能是由于缺少判定单侧PA术后临床结局的统一标准。最近，PA手术结局研究(the Primary Aldosteronism Surgical Outcome Study，PASO研究)制定了判断单侧PA患者术后临床缓解与生化缓解的国际标准(PASO标准)。在本研究中，我们基于PASO标准，在一个单侧PA的大样本人群队列中，探讨单侧PA患者术后临床缓解与相关临床生化指标及KCNJ5突变的关系。
本研究通过巴西das Clínicas医院和São Paulo大学的伦理委员会审核，并且所有纳入对象均签署书面知情同意书。本研究纳入并回顾性分析了1993年至2018年在本中心行单侧肾上腺全切的单侧PA患者共145例(图1)。上述患者的临床、生化及影像学资料搜集自其病案记录。PA的详细诊断标准见之前Vilela和Almeida等发表的文献，并参照2016年美国内分泌学会发布的PA指南。PA筛查阳性定义为血浆醛固酮/肾素比值(ARR)≥30或ARR≥20同时血浆醛固酮水平大于10 ng/dl。71例(55%)患者行至少1项确诊试验(盐水负荷试验、卡托普利抑制试验或呋塞米立位试验)。对于醛固酮水平大于20 ng/dl且合并自发性低血钾的PA患者，不行确诊试验直接分型。上述患者均完成腹部CT，其中33例患者成功完成AVS。
本研究纳入标准：(1)至少完成6个月的随访；(2)根据PASO标准，术后获得完全生化缓解(低血钾完全纠正并且ARR恢复正常；或者对于术后ARR仍高于正常值的患者，确诊试验后血浆醛固酮可被抑制到正常水平)。根据纳入标准，本研究共纳入100例术后获得完全生化缓解的单侧PA患者。上述患者术后由1位有经验的病理科医生(MCNZ)完成病理形态学分析，结果显示其中90例患者为APA，1例为肾上腺皮质癌，9例为UAH。
完全临床缓解定义为术后6个月随访时，在不使用降压药的情况下血压低于140/90 mmHg。血浆醛固酮水平和直接肾素浓度采用LIAISON® kit(DiaSorin, Salugia, Italy)测定。本中心2011年之前的血样，采用放射免疫法测定血浆肾素活性。
本研究纳入对象手术后，由1位病理科医师显微分离肿瘤或增生组织。肿瘤组织立刻放入液氮速冻并长期保存于－80℃。RNA及DNA提取采用AllPrep DNA/RNA Mini Kit(Qiagen, Courtaboeuf Cedex, France)。肿瘤组织在提取RNA及DNA之前，均被制作为冰冻切片并完成HE染色，以确定收取组织标本为肿瘤或增生组织。cDNA由1 μg总RNA扩增，采用商业化试剂盒Superscript Ⅲ First Strand S(Invitrogen，Carlsbad, United States)。基因组DNA提取采用标准化程序。PCR扩增产物采用ABI Prism 3700自动测序仪(Applied Biosystems，Carlsbad, United States)测序。
76例肿瘤或增生组织行KCNJ5、ATP1A1、ATP2B3及CTNNB1等基因的热点突变检测。所有测出体细胞突变的患者均检测生殖细胞突变，方法见之前的文献描述。
统计学分析采用IBM SPSS软件(25.0; SPSS Inc., Chicago, IL)。连续变量描述为中位数(四分位间距)。2组间的差异分析采用two-tailed Mann-Whitney U检验。运用卡方检验分析二分类变量。对于单因素logistics回归中P<0.2的变量，纳入多因素logistics回归。P<0.05被认为是有统计学差异。
本研究共纳入100例术后获得完全生化缓解的单侧PA患者，其中女性60人，男性40人，中位随访时间为26个月(6～252个月)，年龄中位数为48岁(20～74岁)。上述患者中，80例(80%)诊断时伴有低血钾，37例(37%)术后获得完全临床缓解。与未获得完全临床缓解的患者相比，完全临床缓解组中女性更多(73%对47.6%,P＝0.042)，术前服用小于3种降压药的患者比例更高(48.6%对15.9%,P<0.001)，高血压病程在10年以下的患者比例更高(64.9%对39.7%,P＝0.015)。2组之间具有高血压病家族史的患者比例差异无统计学意义(表1)。
术后获得/未获得完全临床缓解的单侧PA患者的术前临床和生化资料
术后获得/未获得完全临床缓解的单侧PA患者的术前临床和生化资料
| 组别 | 例数 | 女性 | 年龄(岁) | 高血压家族史 | 服用<3种降压药 | 低血钾 | BMI<25 kg/m2 | 高血压病程<10年 | 血浆醛固酮(ng/dl) | 醛固酮/肾素比值 | 肿瘤直径(cm) | 随访时间(月) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 完全临床缓解组 | 37 | 73.0% | 47(25-68) | 45.9% | 48.6% | 86.4% | 58.3% | 64.9% | 34.8(11.7-195) | 198(37.7-1 466) | 2.0(0.7-5.0) | 24(6-201) |
| 部分/未临床缓解组 | 63 | 47.6% | 50(20-74) | 46.0% | 15.9% | 81.0% | 39.7% | 39.7% | 30.0(12.1-127) | 162(34.0-977) | 1.6(0.4-9.1) | 36(6-252) |
| P值 | 0.042 | 0.320 | 0.990 | <0.001 | 0.490 | 0.073 | 0.015 | 0.370 | 0.640 | 0.250 | 0.090 |
注：BMI：体重指数
与未获得完全临床缓解的患者相比，完全临床缓解组的肿瘤直径差异无显著统计学意义[2.0 cm(0.7～5cm)对1.6 cm(0.4～9.1cm),P＝0.250]。低血钾患者比例、血浆醛固酮水平及ARR等生化指标在2组之间的差异亦无统计学意义。此外，随访时间在2组之间的差异无显著性意义[24个月(6～201个月)对36个月(6～252个月，P＝0.090)](表1)。
76例单侧PA患者完成肿瘤组织体细胞基因突变检测，其中33例(43.4%)患者检出KCNJ5突变：p.Gly151Arg位点突变17例，p.Leu168Arg位点突变15例，p.Glu145Gln位点突变1例。所有检出的KCNJ5体细胞基因突变的患者均为APA。ATP1A1基因突变检测显示：2例(2.6%)患者存在p.Leu104Arg位点突变。ATP2B3基因突变检测显示：1例(1.3%)患者存在p.Leu425_Val426del位点突变。此外，CTNNB1基因突变检测显示：2例(2.6%)患者存在p.Ser45Pro位点突变。上述检出体细胞基因突变的单侧PA患者均未检出生殖细胞基因突变。
与非KCNJ5突变组相比，KCNJ5突变组的患者中女性更多(72.7%对39.5%，P＝0.004)，肿瘤直径更大[2.0 cm(0.7～4.0 cm)对1.3 cm(0.7～9.1cm),P＝0.001]。与非KCNJ5突变组相比，KCNJ5突变组术后获得完全临床缓解的患者比例显著更高(57.6%对16.2%,P<0.001)。并且，在33例术前完成AVS的患者中，KCNJ5突变也与单侧PA患者术后完全临床缓解有关(67%对23%,P＝0.030)。此外，高血压病程<10年的患者比例、BMI<25 kg/m2的患者比例以及术前使用小于3种降压药的患者比例在2组之间差异无显著意义；术前血浆醛固酮水平、ARR及发生低血钾的患者比例在2组之间差异亦无统计学意义(表2)。
具有/不具有KCNJ5体细胞突变的单侧PA患者的术前临床和生化资料
具有/不具有KCNJ5体细胞突变的单侧PA患者的术前临床和生化资料
| 组别 | 例数 | 女性 | 年龄(岁) | 高血压家族史 | 服用<3种降压药 | 低血钾 | BMI<25 kg/m2 | 高血压病程<10年 | 血浆醛固酮(ng/dl) | 醛固酮/肾素比值 | 肿瘤直径(cm) | 完全临床缓解 | 随访时间(月) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| KCNJ5突变组 | 33 | 72.7% | 44(20-68) | 60.6% | 27.3% | 84.4% | 54.5% | 57.6% | 31.9(15.2-195) | 209(66.4-1 466) | 2.0(0.7-4.0) | 57.6% | 25(6-76) |
| 非KCNJ5突变组 | 43 | 39.5% | 52(33-74) | 48.8% | 18.6% | 75.0% | 35.7% | 39.5% | 27.5(11.7-84.2) | 139(34.5-633) | 1.3(0.7-9.1) | 16.2% | 24(6-75) |
| P值 | 0.004 | 0.059 | 0.310 | 0.370 | 0.330 | 0.100 | 0.110 | 0.160 | 0.006 | 0.001 | <0.001 | 0.770 |
注：BMI：体重指数
15例PA患者完成皮质醇分泌水平测定。15例PA患者中，10例患者1 mg过夜地塞米松抑制试验(LDDST)后皮质醇值正常，另外5例PA患者LDDST后皮质醇值在1.9～8.3 μg/dl(只有1例患者皮质醇值大于5 μg/dl)。1例患者确诊为肾上腺皮质癌，其LDDST后皮质醇值为8.3 μg/dl，且午夜唾液皮质醇值升高，该患者术后行氢化可的松替代治疗6个月。其余14例PA患者ACTH、尿皮质醇、午夜唾液皮质醇值均正常。上述15例PA患者中，LDDST后皮质醇值与其术后临床缓解和KCNJ5突变均无相关性。
逐步多因素logistics回归显示，只有KCNJ5体细胞突变是单侧PA患者术后完全临床缓解的独立预测因子(相对危险度6.48, 95%CI 1.83～22.93,P＝0.004)。女性、年龄、高血压病程、BMI<25 kg/m2、肿瘤直径及高血压药物数量在多因素回归模型中均无统计学意义(表3)。
多因素分析探讨单侧PA患者术后临床缓解的预测因子
多因素分析探讨单侧PA患者术后临床缓解的预测因子
| 变量 | 相对危险度 | 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|
| 女性 | 1.55 | 0.39-6.20 | 0.530 |
| BMI<25 kg/m2 | 1.53 | 0.43-5.50 | 0.510 |
| 年龄<50岁 | 0.74 | 0.16-3.45 | 0.700 |
| 高血压病程<10年 | 1.03 | 0.26-4.04 | 0.960 |
| 服用<3种降压药 | 3.01 | 0.75-12.13 | 0.120 |
| 肿瘤直径>1.6 cm | 1.19 | 0.34-4.18 | 0.790 |
| KCNJ5突变 | 6.48 | 1.83-22.93 | 0.004 |
注：PA：原发性醛固酮增多症；BMI：体重指数
本研究探讨了单侧PA患者术后临床缓解的预测因子。结果显示，具有KCNJ5体细胞突变的单侧PA患者术后获得完全临床缓解的概率是无KCNJ5突变患者的6倍。此发现将赋予单侧PA患者术后KCNJ5体细胞突变检测重要的临床意义。根据术后有无检出KCNJ5体细胞突变，单侧PA患者的术后随访和治疗选择将有相应的不同。
KCNJ5体细胞突变是单侧PA患者最常见的基因突变类型。与文献报道的欧洲人群突变率(40%)基本一致，巴西的单侧PA患者KCNJ5体细胞突变的比例为42%。在一项纳入28例单侧PA患者的研究中，KCNJ5体细胞突变与其术后临床缓解相关，但此相关性仅存在于单因素分析。目前KCNJ5体细胞突变对于单侧PA患者术后临床缓解的预测价值仍值得进一步探讨。一项澳大利亚的研究提示，KCNJ5体细胞突变与单侧PA患者术后临床缓解有关；而在另一项研究中，Rossi等并未发现KCNJ5体细胞突变与单侧PA患者术后临床缓解的相关性，但是此研究队列中KCNJ5体细胞突变的检出比例较之前报道的欧洲PA人群的突变比例低(24%)。一项针对APA中KCNJ5体细胞突变的meta分析显示，KCNJ5突变与否并不影响APA患者术前血压和低钾血症的发生率，但是该研究并未探讨KCNJ5突变对APA患者术后血压控制的影响。与KCNJ5突变不同，既往报道具有CTNNB1体细胞突变的APA患者术后更易持续存在高血压。但是由于CTNNB1基因突变比例低，该研究中只有8例APA患者为CTNNB1突变。
不仅欧洲和亚洲的APA患者中KCNJ5体细胞突变的比例有较大差异，非裔美国人群的APA患者也具有其独特的基因突变特征。Nanba等研究显示，CACNA1D体细胞突变是非裔美国人群的APA患者中最常见的突变类型。在本研究中，我们在巴西的PA队列人群中探讨KCNJ5体细胞突变与其术后临床缓解的关系。既往研究显示，与其他PA队列不同，巴西的PA队列人群具有其独特的基因突变特征。
最近，来自国际28个中心的31位专家共同制定了单侧PA术后随访及临床、生化结局评估的国际标准(PASO标准)，这为后续探讨PA术后临床结局影响因素的研究提供了统一标准。本研究所纳入分析的PA患者均为根据PASO标准，术后获得完全生化缓解。而与本研究不同，之前探讨KCNJ5体细胞突变与单侧PA患者术后临床缓解关系的研究并未给出PA患者生化缓解的明确定义。
与之前报道一致，本研究中具有KCNJ5体细胞突变的单侧PA患者中女性更多、肿瘤直径更大。最近，Kitamoto等报道KCNJ5体细胞突变、更短的高血压病程和术前使用更少的降压药可以预测单侧PA患者术后临床缓解，其中KCNJ5体细胞突变是最强的预测因子。与Kitamoto等的研究一致，我们的结果显示，高血压病程小于10年、术前使用小于3种降压药和KCNJ5突变与单侧PA患者术后临床缓解具有相关性，但只有KCNJ5体细胞突变与其独立相关。基于此发现，我们可以预期具有KCNJ5体细胞突变的单侧PA患者术后可以获得更好的临床获益。
欧洲肾上腺肿瘤协作组(ENSAT)探讨了474例APA患者的体细胞突变情况，其中KCNJ5、CACNA1D、ATP1A1和ATP2B3基因的突变比例分别是38%、9.3%、5.3%和1.7%。2018年，Nanba等在CYP11B2染色阳性的APA组织中进行体细胞突变检测，其中KCNJ5、CACNA1D、ATP1A1、ATP2B3和CTNNB1基因的突变比例分别是43%、21%、17%、4%和3%。尽管该方法较大提高了APA中CACNA1D和ATP1A1基因的突变比例，但KCNJ5基因突变比例变化不大。本研究并未选取CYP11B2染色阳性的PA组织进行基因突变测序，但由于本研究主要目的在于探讨KCNJ5突变与单侧PA患者术后临床缓解的关系，故而选取的用于突变测序的组织样本不同并不会影响本研究的结果。
本研究结果将为单侧PA患者的术后随访提供新视角。基于本研究，无KCNJ5体细胞突变的单侧PA患者术后不容易获得完全临床缓解，故而其术后应积极随访，并且必要时仍需行降压治疗。KCNJ5体细胞突变检测简便易行，目前所报道的KCNJ5基因的几乎所有突变位点均可通过单次PCR反应扩增并进行一代测序，可在单侧PA患者术后短时间内完成。事实上，KCNJ5基因的2个热点突变位点(p.Gly151Arg和p.Leu168Arg)的突变频率就占了KCNJ5突变频率的98%。
最近一项甾体激素的代谢组学研究提示PA患者中普遍存在糖皮质激素分泌过多，且该研究纳入的29%的PA患者术后均存在肾上腺皮质功能不足。另有研究表明，皮质醇过多分泌可导致PA患者心脏重构以及相关代谢异常。由于既往本中心未在所有的PA患者中测定皮质醇分泌水平，本研究仅有15例PA患者完成了皮质醇分泌水平测定，其样本量较少。本研究结果显示，LDDST后皮质醇值与PA患者术后临床缓解无相关性。最新报道，在一个包含555例APA患者的中国队列中，22例患者具有皮质醇共分泌(定义为LDDST后皮质醇>1.8 μg/dl)。既往研究表明，醛固酮合并皮质醇共分泌瘤体积更大且更易发生心血管和代谢的并发症。然而令人意外的是，该研究中所有的醛固酮合并皮质醇共分泌瘤术后均获得临床缓解(未服用任何降压药)。
本研究为一回顾性研究，故而可能存在潜在的选择性偏倚。但是与既往研究不同，本研究纳入的单侧PA患者均参照PASO标准，术后获得完全生化缓解。因此，本研究可以更好地探讨KCNJ5体细胞突变与单侧PA患者术后临床缓解的关系。本研究表明，KCNJ5体细胞突变是单侧PA患者术后临床缓解的独立预测因子。
(本文参考文献略)
