跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全部跗骨骨折的60%~70%^[1]。由于跟骨主要为松质骨构成，而跟骨骨折多为高能量损伤，故粉碎性或塌陷性骨折较为常见，从而给骨折的固定增加了困难；同时，足跟部软组织覆盖较少且血供较差，骨折时多伴发软组织的损伤，故软组织的损伤程度和局部软组织条件影响着跟骨骨折的愈合及术后并发症。跟骨骨折的治疗要兼顾软组织和骨折复位的平衡。近20多年来，随着跟骨骨折相关解剖学和生物力学研究的不断深入，以及手术技术、计算机和影像学技术的不断发展，手术治疗跟骨骨折取得了良好的效果。尤其是近年来微创手术技术的快速发展，对于Sanders Ⅱ型和简单的Ⅲ型骨折，跗骨窦入路被广泛应用，可明显减少术后软组织并发症^[2]，并可明显缩短手术等待时间。目前跟骨骨折治疗的关键问题仍是恢复跟骨关节面、跟骨外形、后足及整个下肢的力线，同时术中减少软组织损伤，注意保护皮瓣的血供及切口周围的神经。尽管跟骨骨折的手术治疗方法已较为成熟，但在切口的选择、跟骨内翻的恢复以及载距突螺钉的置入等仍存疑惑或争议。

跟骨骨折的经典入路是跟骨扩大外侧入路。该入路的手术视野暴露充分，可直视下复位距下关节及跟骰关节，同时框架型钢板为跟骨的固定提供了保障。对于Sanders Ⅳ型或跟骨体部严重粉碎的骨折仍是最好的选择^[3]。但该入路皮肤软组织并发症多，故要明确切口与周围血供及腓肠神经的关系。早在1987年Taylor和Palmer^[4]就提出了解剖学上三维供血分布（angiosome）的概念，指出血液供应是由皮肤和深层组织的血管共同组成的三维血管网络，为整形外科的皮瓣移植和组织修复提供了理论基础。有研究指出腓动脉的跟外侧支是供养足跟外侧皮瓣的最主要来源，故手术切口应尽量偏下偏后，保存腓动脉跟外侧支的完整^[5]。有文献指出保留了跟外侧支的跟骨骨折患者术后皮肤软组织并发症很少^[6]。另外，跟骨外侧L型入路与腓肠神经毗邻，操作不当会引发术后足跟部或足外侧感觉的缺失。该入路在外踝后方和跟骰关节处容易与腓肠神经交叉。Kammar等^[7]通过解剖学研究指出跟腱止点近端4 cm处腓肠神经距跟腱外缘的平均距离为11.47 mm（此处为右侧数据，左侧为10.95 mm），所以建议外侧扩大入路的位置定位在跟腱外侧缘前方1 cm内。由此可见，跟骨外侧L型入路应尽量偏下偏后在保存跟外侧支完整的同时还可避免损伤腓肠神经。该入路远端需弧向上方便于跟骰关节的显露，此处可与腓肠神经交叉，需术中仔细解剖以避免损伤。与传统的跟骨扩大外侧入路相比，跗骨窦入路可明显降低皮肤软组织的并发症，近年来被广泛接受。有研究发现外踝尖向后到腓肠神经的水平距离为（13.1±4.1）mm，外踝尖向下到腓肠神经的垂直距离为（13.5±3.4）mm，外踝尖和腓肠神经之间存在对角线距离为（12.6±3.0）mm^[8]。故跗骨窦入路起点应在外踝尖下方1 cm内，远端向第四跖骨基底部方向延伸，可避免损伤腓肠神经，并可清晰地显露跟骨的后关节面及跟骰关节。通常，跗骨窦入路结合经皮跟骨撬拨技术能较好完成Sanders Ⅱ型、大部分Sanders Ⅲ型跟骰关节内骨折的复位固定，对于骨折线过于靠近后关节面内侧的Sanders Ⅲ型或关节面较为粉碎的Sanders Ⅳ型骨折，笔者认为还需要使用跟骨扩大外侧入路，以获得充分的手术视野和接近解剖的跟骨复位。当然，手术切口的选择很大程度上更依赖于术者的经验和技巧，采用自己最常用的方法通常会获得较好的疗效。

典型的跟骨骨折多由高处坠落伤所致，足跟着地，跟骨被距骨和地面相互挤压，距骨传递的剪切力或压力作用于跟骨导致其骨折。常见的跟骨骨折病理特点是跟骨外侧壁膨隆、跟骰关节面塌陷、跟骨短缩和内翻移位，这也是手术过程中最需要矫正的问题。由于术者把更多的注意力集中到跟骨外侧壁膨隆、关节面塌陷的复位，而忽视了后足力线的矫正，因此跟骨内翻畸形愈合是除伤口感染和皮肤坏死以外的另一大常见并发症，导致跟腱止点内移，术后行走疼痛，继发距下关节创伤性关节炎^[9]。因此术中不能忽视跟骨内侧柱的复位和内翻的矫正。常规的外侧入路无法直接显露嵌插的跟骨内侧壁，若再联合内侧入路会增加手术时间及血管神经损伤的风险，是临床医生面临的难题。通常术者采用斯氏针来牵引复位，该方法完全凭借手感进行牵拉，无量化指标，且助手需持续牵引维持效果，难以控制双手力量，易发生复位不良^[10]。另外，无论选择框架性钢板还是跗骨窦的钢板都不能有效地纠正跟骨内翻。近年来有学者采用外侧扩大L型入路的同时通过内侧撑开器的技术，将2枚2.5的克氏针分别打入跟骰结节和距骨，从内侧撑开压缩的内侧壁，纠正跟骨的内翻。作者指出该方法在提供充分的关节面显露的同时可有效地纠正跟骨的轴线和长度，疗效满意^[11]。也有研究采用跗骨窦切口联合内侧撑开技术治疗Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折，经皮打入2枚克氏针后从内侧撑开纠正跟骨内翻并获得满意疗效^[12]。故对于跟骨骨折后内翻移位的矫正可通过撑开器从内侧撑开复位嵌插的内侧壁，或经骨折线到达跟骨内侧皮质，利用骨膜剥离子的撬拨技术纠正内翻移位，此时，术中跟骨轴位透视是必需的，以评估复位的效果，复位满意后克氏针临时固定，从跟骨结节向距下关节方向打入一枚直径6.5 mm的空心螺钉进行支撑固定，故轴位片上看该螺钉应尽量靠近跟骨的内侧壁，同时空心钻要扩孔充分，因该螺钉为位置螺钉而非加压螺钉，避免加压，防止内侧壁复位的丢失。

载距突与跟骨的内侧壁共同组成了坚强的内侧承重柱，在支撑体重和应力传导方面至关重要。跟骨载距突部的骨小梁较为致密并与跟骨后关节面下方的骨小梁致密区相连续，称为"载距突骨块"更为合适。这一部位在临床治疗中常作为骨折复位、固定的"锚点"。跟骨骨折采用钉板系统固定时讲究三点固定（跟骨前部、跟骰结节和载距突），此三处骨质致密且皮质较厚。对于伴有跟骨后关节面塌陷的骨折，尤其是后关节面有一条位置偏内的骨折线或与载距突相连的内侧壁破碎无法为螺钉提供充分的把持力时，复位关节面后固定的螺钉需要打入载距突才能提供最大的固定强度^[13]。对于载距突的体表标志在内踝尖下方2.5 cm，进钉点可指向此处进行固定，若螺钉直接固定到载距突有困难，至少需要固定到同载距突相连续的完整的载距突周围皮质骨，以获得"离岛"同"大陆"的可靠联接，避免后期骨折再次移位或骨不连。但载距突螺钉如果位置不佳可穿出距下关节或激惹内侧的神经、血管和肌腱组织，故载距突螺钉如何准确置入是个棘手问题。有学者通过解剖测量了载距突的前倾角为50°，跟骨后关节面前部的前倾角为69°，跟骨中部最大宽度为41.75 mm，载距突基底部最大及最小厚度分别为12.14 mm和4.81 mm，为载距突螺钉的置入提供了参考依据^[14]。有研究使用3.5 mm螺钉对8例尸体足标本从跟骨外侧进行载距突螺钉的置入，并使用三维CT监测后得出载距突螺钉的安全区为平行于跟骨后关节面的下方15 mm的线段，将其由前往后平分为4段5个点，将5个点设为进钉点。进钉方向需与后关节面呈20°夹角，5个点由前往后分别前倾6°、13°、20°、27°、36°均可打入载距突。同时作者指出螺钉长度为40 mm，可固定载距突并避免突破内侧骨皮质^[15]。有学者通过影像解剖学研究指出根据载距突前倾角约30°，将此角度定义为载距突轴向X线投照角^[16]。同样将球管的投射方向与足底呈60°可观察到载距突的正位^[17]。通过两种投射方法可显示载距突的正位和轴位，从而评估载距突螺钉置入的质量。也有文献报告采用特制的导向器可由外向内精准地打入载距突螺钉^[18]。由此可见，载距突螺钉的置入有一定的学习曲线，且没有公认的好办法。相信随着对载距突的深入研究和计算机影像技术的不断发展，会出现更好且更易推广的载距突螺钉置入技术。

综上所述，对于跟骨骨折的治疗应根据骨折的严重程度和软组织损伤情况进行个体化的术前计划，术中应注重细节，在恢复跟骨解剖形态的同时尽量保护皮瓣的血供和神经免受损伤，从而减少术后并发症，提高临床疗效。