医患共同决策（shared decision-making，SDM），是一种以患者为中心的新型医疗决策模式。随着国内外广泛开展和患者接受度的增高，SDM越来越受到国际医疗领域的关注和重视。SDM是在西方背景下衍生的定义，在我国开展需结合本国的实际情况进行修订和调整。本文就SDM的国内外发展、在我国实施的现状，以及遇到的挑战和应对策略做一总结概述。

SDM是指医生和患者共同进行的医学决策工作。医生充分告知患者备选的不同医疗方案及其利弊，通过与患者共享信息、协作、讨论选择并做出决定，得出最佳的既符合研究证据又满足患者偏好和价值观的医疗决策^[1]。决策中要求医生尊重患者并承认患者具有其特定专长的领域（例如有关他们的背景、价值观和偏好的信息）。SDM也涉及对患者自主性和自我效能的某种程度的支持，以便患者能够采取行动并面对可预知或不可预知的后果。

"共同决策"这一术语首次出现在1972年，Veatch^[2]在题为"革命时代的伦理医学模式：什么样的医患角色促进了最符合伦理的关系？"的论文中首次使用。直到1997年Charles等^[3]发表了堪称里程碑的论文"医学偶遇中的共同决策：一场至少两个人的探戈舞，这意味着什么?"，共同决策的概念才真正确定并开始出现在研究文献中。临床对这一概念的接受甚至是最近的日期。今天，世界各地的关键人物，如患者代表、政策制定者、医院和健康保险公司，都主张将SDM原则作为理想的决策方式。

医学上的许多决定都涉及到哪种治疗方法更好的不确定性，这种不确定性源于证据的差距或对接近匹配的备选方案的偏好差异以及对个人的影响。SDM寻求为特定患者找到最佳选择，医生通过引导对话，并以同理心使患者参与到医疗决策过程中并实现患者想要参与的程度。这种方法与传统的医疗决策存在很大差异。传统医疗决策中，医生经常以家长式和权宜之计的方式行事，替患者做决定。如果决定医疗策略的本质是技术（即对价值和偏好不敏感，例如，冠心病介入治疗时使用多大直径和长度的支架)，同时医生和患者有共同的价值观和偏好，缺乏患者参与对医疗决策也是可行的。然而，很多情况下，尤其是面临多种策略选择，医患之间价值观和偏好并不一致，医生直接替患者决策容易导致患者依从性降低、医患不信任等问题。因此，20世纪90年代从北美和欧洲开始，医疗决策更多从家长式作风转向SDM，患者在自己的医疗保健中发挥着更重要的作用^[4]。

要遵循个性化、以患者为中心的方法来处理患者的情况，并在日常临床实践中促进SDM的实施，需满足以下关键要素^[5]：（1）明确有哪些需要做出临床决策的情况；（2）确认所有适于该临床情况的不同决策选择；（3）告知患者每种选择的获益与风险；（4）接受患者表达的期望与顾虑；（5）医患双方共同商讨每一种选择的利弊，沟通每一种选择下医患双方的具体冲突，并解决冲突，达成一致意见；（6）双方共同做出决定并实施决策方案。在临床实践中，只有包含上述各个要素，才能定义为医患共同决策。

此外，SDM的一个关键组成部分是信任。SDM需要建立在医患信任和相互尊重的基础上实施^[6]。医生必须尊重患者，尊重他们的目标和偏好，这可能会提高患者的信任；这种尊重必须源于医生的道德责任和培训，在某些情况下，这是与患者长期关系的直接结果。医生的尊重还应该表现为在引导患者做出特定选择时的克制，以及在患者努力克服患者和临床医生之间的权力梯度以表达他们的观点时的支持。

中国香港、台湾地区较早试行SDM，并进行许多关于患者和医护人员对SDM的满意度和可行性分析，这些研究涵盖了包括糖尿病、女性乳腺癌、老年癌症、产前筛查、疫苗等领域。在香港和台湾地区的调查显示民众普遍愿意参与SDM，这种方式提高了患者对医疗满意度和决策满意度。

大连医科大学医学伦理学专家赵明杰教授于1998年首次将SDM概念带入国内，并强调患者参与临床决策制定的价值和重要作用^[7]。2010年，张琼文等^[8]研究者随机抽取四川某三甲医院患者进行关于患者参与医疗决策的调查问卷，结果显示93%的患者愿意参与临床决策，95%的患者希望了解治疗自身疾病最好的医学信息，而这其中只有46%的患者认为达到了目的。由于当时医患对于SDM概念及过程并不了解，尽管有参与共同决策的意愿，但未能进一步开展相关研究。国外SDM最早应用于肿瘤诊治决策领域，其后包括重症、急诊、内分泌、骨科、普外科、风湿免疫、血液科、神经科、全科医学、护理、心血管等多个学科也将SDM应用于临床实践。近年来，中国大陆有关SDM的医患意愿调查和初步研究证实SDM在中国开展具有一定的可行性，但也面临诸多问题。2014年一项对上海40家公立医院进行的门诊患者体验调查报告显示，患者在与医生会诊期间对自己的体验给予了很高的评价，SDM增加了患者对其护理的主人翁意识，并与改善治疗依从性和自我管理相关^[9]。2016年另一项涵盖中国31个省份136家三级医院的门诊体验调查也得到了一致的结果^[10]。充分的沟通对患者自我护理和坚持药物和其他治疗方案至关重要，与临床有效性和安全性呈正相关^[11]。通过纳入患者的信念、关注和偏好，让患者参与临床决策过程，激发了患者的主人翁意识，患者也会更加积极的配合治疗并且信任医生。以此为基础，国内许多学科包括内分泌、心血管、肿瘤、普通外科都开始尝试实施SDM，初步结果发现SDM确实有助于医患更好沟通、增加医患信任程度，提高了患者对医疗的满意度和治疗依从性。

但随着研究的增多，国内SDM推进中问题也逐渐显露。国内三甲医院人满为患是常态，尤其是大城市的大规模临床中心，患者与医生接触时间短、无法进行良好的沟通，这也是患者对医院或对医疗服务体验不佳的主要原因之一，而SDM需要一定的医患沟通时间，目前医疗条件下很难保证。解决这一难题需要从医疗流程制度上创新，比如引入互联网医疗系统解决时间不足。中国癌症筛查也提供了一个说明性的案例研究。"癌症防治三年行动计划"^[12]建议对肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌进行人群筛查，筛查率正在提高^[13]。国家癌症筛查指南鼓励SDM发展，政策上表面计划将这一过程纳入临床实践。分级诊疗制度是中国医疗体系推进的主要方向，可以有效地将患有慢性病和不太复杂的门诊患者转移到社区卫生中心，这可能会改善公立医院门诊治疗的患者体验，慢病患者医疗决策中SDM可能在社区、全科中开展。

为了将共同决策嵌入到医疗保健系统中，重要的是有适合的决策辅助工具（decision aid，DA）可供医生使用^[14]。从20世纪90年代初提出SDM概念至今，已有超过500种DA应用于临床。笔者课题组在前期抽样调查了国内三甲医院200名年轻医生对SDM的态度和偏好^[15]，结果显示大多数年轻临床医生中在了解DA后，都希望在他们的执业中参与SDM。与常规护理相比，DA让患者获得了更多的知识，了解疾病风险，决策冲突更少，但对临床结局、治疗依从性等的影响并不一致^[16]。

中国最早是香港学者Lam教授2005年首先开展乳腺癌领域SDM临床研究并设计决策工具应用于临床，而在中国大陆，仅少部分流行病学研究团队关注SDM。在心血管病SDM研究领域，中国目前居于亚洲地区前列。笔者团队将国外认可的DA改良设计，对中国大陆心血管疾病可行度进行调查。首先将Montori教授团队的"他汀选择"DA进行汉化，对中国北方两所三甲医院稳定性冠心病患者进行他汀药物选择，证实可行^[17,18]。在后续的成功开通冠状动脉单支慢性闭塞性病变改善存活心肌研究（SOS-COMEDY）研究中，将中国冠状动脉慢性闭塞性（chronic total occlusion, CTO）患者和心内科医生关于SDM的利弊选择调查汇总分析，设计成适合中国CTO患者的DA，通过DA辅助SDM对患者进行分组，指导医患CTO治疗决策，探讨介入治疗或药物治疗对长期预后的影响，既保护了患者的利益，又提高了患者的依从性。不局限在心血管疾病，DA在外科手术中也发挥着作用。为了明确疑难诊断为腰椎退行性疾病的责任神经根，海军总医院构建一个辅助诊断的模型工具，验证发现这种工具有益于患者的术前咨询和SDM，并且能够提高脊柱手术的安全性^[19]。

广州中山大学学者为白内障患者设计SDM手册，与国家眼科研究所（NEI）标准手册相比较，SDM手册增加了包括手术利弊、延迟手术的利弊、需求与价值三部分内容，这项研究计划于2021年7月1日（NCT03992807）结束^[20]。在中国还没有关于患者DA对医疗决策的影响的出版物。这项试验的结果可能会对DA提供高质量的证据，但是，正如研究设计者所述，该试验关注的是SDM手册的可接受性和有效性，无论患者决定是否接受手术治疗，是不考虑临床结局的研究。笔者认为，SDM一方面为了良好的医患沟通，另一方面是为了患者更多的受益，若能将参加者对SDM和DA满意度与其远期预后相结合，多维度证实SDM和DA的可行性和有效性，结果必将更加可信。

设计DA需要考虑很多因素：文化背景、医院水平和病种人群的不同等。设计研究人员可以与中国患者和临床医生合作，设计出适合大陆人群，能促进SDM实行并且敏感的工具、培训和服务，并对这些工具进行实证测试。医患互相信任是SDM顺利开展的前提，而高质量的SDM又能够进一步改善医患互信。尽管中国医患不信任问题受到广泛关注，但调查中双方很少提及，绝大多数患者愿意与医生充分沟通，但其中1/3患者表示自身医疗知识不足，希望医生替自己决定。

SDM很大程度上是在西方社会背景下发展和完善的模式，有理由质疑将其简单地转移到中国文化的可行性。必须让中国患者参与SDM相关的文化挑战，这一决策模式才能对患者有意义^[21]。值得注意的是，家庭在决策中的作用是当代中国社会的一个显著特征^[22]，即以家庭为中心的决策（family centered decision making，FCDM)。忽视这一点将妨碍实施共同决策的努力。Huang等^[23]进行了关于文化影响SDM的研究，应用问卷形式给30岁抑郁症女性Lily（假设案例）选择治疗方案，汇总了中国人（327例），欧裔美国人（298例）和华裔美国人（336例）的结果。分析发现，当面对Lily是否喜欢、是否会接受治疗、是否帮助到她这三个问题时，中国人选择医生主导决策（doctor-led decision making，DrDM）>FCDM>SDM，而欧洲裔美国人更喜欢SDM来提供精神健康服务。与欧洲裔美国人相比，中国人更看重FCDM。华裔美国人的偏好似乎与欧洲裔美国人相似，说明了社会背景、文化对SDM的影响。

2020年来自湖南长沙三级医院精神科的调查（12例，对疾病有认识，能够交谈沟通并回答问题的患者）发现，大部分患者希望参与决策，希望专家听到他们的故事，可以减少他们的不确定感，增加对治疗的坚持，并希望依靠精神病学家来做出关于治疗的最终决定^[24]。所有参与者都指出了让家人参与决策的必要性。广州一所肿瘤医院调查直肠癌患者如何做出手术决策的结果显示，中国人的决策是由家庭成员主导，家庭成员主导着信息的控制，大多数患者甚至扮演着更加被动的角色^[25]。该研究强调中国SDM更需要以家庭为中心，而不是单纯照搬西方SDM模式。在家人之间隐藏医疗信息似乎是中国儒家文化的正当理由，中国儒家文化恳求家人尽其所能保持患者的生命。

大部分患者愿意参与SDM，希望与医生增加沟通共同决策治疗方案，医生也同样希望增加医患信任关系，因此在中国实施SDM是有必要的。但是，我国SDM的对象可能不仅仅是患者，而是家庭共同的参与和决策，一系列问题接踵而至。比如，家庭成员中谁被认为是重要的，患者的性别和年龄是什么，学历是什么等等^[26]。中国传统而言，父母对儿童和年轻人FCDM起到重要作用，较年长的孩子对中老年父母FCDM中扮演重要角色，男性成员可能比女性成员决策力更强^[27]。这些家庭背景即患者专长领域，医生向患者了解到情况后及时进行FCDM使患者达到"医生-患者-家庭"三明治式的传教和监督，对患者的长期治疗可能会达到更佳的效果。