观察扁桃体切除术对治疗肾移植术后IgA肾病（IgAN）的临床疗效。
2011年3月至2018年7月，在中山大学附属第一医院器官移植科行移植肾穿刺活检病理诊断为IgAN的患者201例，其中18例患者进行了扁桃体切除术。收集该18例患者的临床资料，分析患者及移植肾存活时间及移植肾功能情况。
18例受者中男13例，女5例，年龄（36.0±10.9）岁。随访期间，所有患者均存活。2例患者分别在扁桃体切除术后10个月和14个月移植肾失功后恢复透析治疗。扁桃体切除术前患者血肌酐94（78，133）μmol/L，扁桃体切除后3个月、1年和2年血肌酐分别为95（74，139）μmol/L，106（87，158）μmol/L和95（81，147）μmol/L（P=0.206）。扁桃体切除术前患者24 h尿蛋白定量为0.31（0.16，1.38）g，扁桃体切除术后3个月、1年和2年患者的24 h尿蛋白定量分别为0.34（0.10，1.42）g、0.33（0.11，0.56）g和0.25（0.10，0.50）g（P=0.104）。移植肾失功的2例患者，分别是肾移植术后9年和4年因为血肌酐升高、蛋白尿和血尿行移植肾穿刺活检确诊IgAN，病理提示球性硬化和节段硬化分别为7/24、5/24和1/6、2/6，间质纤维化与肾小管萎缩（IF/TA）均为30%，该2例患者分别是在确诊IgAN后461 d和1 077 d后才行扁桃体切除术。
肾移植术后IgAN行扁桃体切除术能帮助维持肾功能稳定，防止蛋白尿加重。病理提示肾小球硬化或IF/TA较明显的患者，扁桃体切除术效果不佳。
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目前，扁桃体切除术已成为IgA肾病（immunoglobulin A nephropathy，IgAN）的治疗选择之一[1]。IgAN肾衰竭后行肾移植术，9%~61%的患者肾移植术后IgAN会复发，术后10年9.7%的患者因IgAN复发导致移植肾失功[2]，但是对肾移植术后IgAN目前尚无明确有效的治疗方法[3]。有研究提示，扁桃体切除术在治疗肾移植术后IgAN复发中不仅可以改善临床症状，同时还能减轻病理损伤，可以作为治疗肾移植术后IgA肾病复发的一个手段[4]。本研究通过回顾性分析中山大学附属第一医院肾移植术后IgAN患者资料，探讨扁桃体切除术治疗肾移植术后IgAN的效果，现报道如下。
本研究为回顾性队列研究。自2011年3月至2018年7月，在中山大学附属第一医院器官移植科行移植肾穿刺活检病理诊断为IgAN的患者201例，包括明确原IgAN复发，可疑IgAN复发，或移植肾新发IgAN。移植肾穿刺的指征均为血肌酐升高，和（或）蛋白尿，和（或）血尿。纳入标准：（1）首次肾移植患者；（2）移植肾穿刺活检病理诊断为IgAN；（3）接受了扁桃体切除手术。排除标准：（1）原发病为非IgAN肾衰竭患者；（2）多器官或联合器官移植患者。18例患者符合入排标准。扁桃体切除术的指征：移植肾穿刺活检病理诊断为IgAN患者，临床指标有血尿和（或）蛋白尿。本研究方案经中山大学附属第一医院伦理委员会批准通过（批件号：伦审2020-131号）。
肾移植手术时免疫诱导方案为兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（即复宁）或巴利昔单抗（舒莱）+甲泼尼龙。其中15例患者应用即复宁，3例患者应用舒莱。所有患者术中及术后前2天静脉滴注甲泼尼龙500 mg/次，共3次。免疫维持方案为糖皮质激素+钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）+抗细胞增殖类药物。糖皮质激素从术后第3天起，口服泼尼松片30 mg（或甲泼尼龙片20 mg），每周减5 mg（或甲泼尼龙片4 mg），至5~10 mg（或甲泼尼龙片4~8 mg）维持。CNI类药物：他克莫司（普乐可复）16例，环孢素2例。抗细胞增殖类药物：麦考酚钠肠溶片13例，吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）4例，咪唑立宾片1例。合并用药包括降血压药物：肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（13例），钙离子通道阻滞剂（5例），β受体阻滞剂（4例），α受体阻滞剂（1例）。2例患者血压正常，没有应用任何降压药物。所有患者均未服用雷公藤多苷等类似中成药。
所有患者均在超声介入科超声引导下局麻后行移植肾穿刺活检术，用美国巴德公司的自动活检枪16G穿刺针取出移植肾组织物2条送检。肾穿刺组织常规病理染色检查。免疫荧光检查包括IgA、IgG、IgM、C3、C1q、Fg、C4d。本研究中IgAN的病理诊断标准是肾小球系膜区可见到颗粒状IgA为主的免疫荧光[5]。对肾穿刺病理标本，根据更新的"IgA肾病牛津分类"指标（MESTC）：系膜增殖（mesangial hypercellularity，M），毛细血管内增殖（endocapillary proliferation，E），节段硬化（segmental sclerosis，S），肾小管萎缩和间质纤维化（tubular atrophy and interstitial fibrosis，T）和新月体增生（crescent，C）对所有确诊IgAN的病理标本进行分类，最终病理以MESTC的形式报告。报告标准为：系膜评分<0.5（M0）或>0.5（M1），无毛细血管内增生（E0）或毛细血管内增生（E1），无节段性肾小球硬化（S0）或节段性肾小球硬化（S1），肾小管萎缩/间质纤维化≤25%（T0）、26%~50%（T1）、>50%（T2），无细胞/纤维细胞性新月体（C0），≥1个肾小球（C1），>25%（C2）[5]。
所有患者均在全麻下行双侧扁桃体切除术。扁桃体切除后获取扁桃体隐窝分泌物送培养。切除的扁桃体标本常规送病理检查。为减少手术对扁桃体挤压导致术后可能存在的一过性血尿和（或）蛋白尿增加，本课题组与耳鼻咽喉科一位富有经验的临床医师合作改良手术方式，采用微牵拉方式切除扁桃体，所有手术均由同一位耳鼻咽喉科医师完成。
患者需要住院行扁桃体切除术。扁桃体切除术出院后3个月、1年及2年定期复查，门诊随访，包括生命体征监测，复查血常规、尿常规、肝肾功能、24 h尿蛋白定量及血清IgA，同时记录用药情况。每次随访均统计患者及移植肾存活情况。
采用SPSS 25.0统计软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布采用
±s表示，不符合正态分布采用M（Q1，Q3）表示，计数资料采用例数或比表示。组内重复测量变量的比较采用重复测量方差分析，多重比较采用Bonferroni法。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
18例受者中男13例，女5例；成人17例，儿童1例；年龄11~58（36.0±10.9）岁；亲属供肾5例，尸体供肾13例。所有患者均为初次肾移植。肾移植术后至确诊IgAN时间49（18，73）个月，确诊IgAN至扁桃体切除间隔时间118（52，261）d，扁桃体切除术后随访时间847（257，1 025）d。
扁桃体切除术后至2019年12月随访结束，所有18例患者均存活。2例患者移植肾失功而恢复透析治疗。其中一例肾移植术后9年因血肌酐升高，尿蛋白++，潜血弱阳性行肾穿刺活检确诊IgAN，病理提示球性硬化和节段硬化为7/24，5/24，间质纤维化与肾小管萎缩30%；确诊后461 d行扁桃体切除术，术后10个月移植肾失功恢复透析治疗，透析1年后行再次肾移植手术。另一例肾移植术后4年因血肌酐升高，尿蛋白++，潜血++行肾穿刺活检确诊IgAN，病理提示球性硬化和节段硬化为1/6，2/6，间质纤维化与肾小管萎缩30%；确诊后1 077 d行扁桃体切除术，术后12个月移植肾失功恢复透析治疗，透析10个月后行再次肾移植手术。该2例患者行二次肾移植术后肾功能稳定，暂未发现有IgAN复发的临床征象。其余16例患者肾功能稳定，在随访期间移植肾均存活。
扁桃体切除术前患者血肌酐水平为94（78，133）μmol/L，扁桃体切除后3个月、1年和2年的血肌酐水平分别为为95（74，139）μmol/L、106（87，158）μmol/L和95（81，147）μmol/L，差异无统计学意义（P=0.206）。
扁桃体切除术前患者24 h尿蛋白定量为0.31（0.16，1.38）g，扁桃体切除术后3个月、1年和2年患者的24 h尿蛋白定量分别为0.34（0.10，1.42）g、0.33（0.11，0.56）g和0.25（0.10，0.50）g，差异无统计学意义（P=0.104）。
本研究监测了患者扁桃体切除术前及术后1年血清总IgA水平（正常参考范围1.45~3.45 g/L）的变化情况，结果显示，扁桃体切除术后患者的血清IgA水平与扁桃体切除术前相比差异无统计学意义（均P>0.05）。扁桃体切除术前血清IgA水平为（2.90±1.36）g/L，术后3个月为（3.14±1.69）g/L（P=0.710），术后半年为（2.82±1.52）g/L（P=0.890），术后1年为（2.89±1.55）g/L（P=0.990）。
本研究依据MESTC对18例患者肾穿刺活检的病理组织标本进行分析。在18例患者中，病理分级为M1E0S0T0C0的有9例，随访期内移植肾功能稳定。病理分级为M1E0S0T0C1的有2例，扁桃体切除术后血肌酐及尿蛋白均稳定。病理分级为M1E0S1T1C1的有1例，随访期移植肾失功。病理分级为M1E0S1T1C0的有2例，其中一例随访期内移植肾失功；另一例随访期内血肌酐升高，蛋白尿升高，病情进展。病理分级为M1E0S0T1C0的有2例，其中一例术前24 h尿蛋白定量为1.4 g，术后2年为0.15 g；另一例术前24 h尿蛋白定量为0.32 g，术后1年为0.56 g。病理分级为M1E0S1T0C0的有1例，术前24 h尿蛋白定量为1.9 g，术后2年为0.5 g。病理分级为M1E0S1T0C1的有1例，术前24 h尿蛋白定量为2.9 g，术后3个月为2.3 g，术后半年为1.5 g。
所有患者切除后的扁桃体病理组织学均显示为慢性扁桃体炎。术后所有扁桃体切开的隐窝内均有明显豆腐渣样物质存留，其中3例在切除的扁桃体病理检查中发现细菌团（因是在扁桃体的病理切片标本中发现细菌团，因而无法行细菌培养，无法确定具体菌种）。
肾移植是IgAN肾衰竭的较好选择，但术后移植肾IgAN复发较常见，严重时会导致患者因IgAN复发出现肾功能衰竭再次需要透析治疗。研究表明，IgAN患者肾组织洗脱的抗体能够与患者扁桃体细胞核区特异结合，但不能与正常人的扁桃体细胞核区结合，提示IgAN与扁桃体参与的黏膜免疫相关[6]。曹娅丽等[7]发现IgAN患者合并慢性重度牙周炎和侵袭性牙周炎的比例明显升高，慢性牙周炎与IgAN的发生发展相关，这也说明黏膜免疫与IgAN密切相关。
IgAN以及复发性IgAN的治疗方法主要有保守治疗、免疫抑制治疗和其他疗法。部分中心选择扁桃体切除术预防或治疗IgAN的复发，其理论依据是：切除肾移植术后IgAN患者的扁桃体后，患者的黏膜相关淋巴组织减少，其产生的异常糖基化的IgA也随之减少，达到抑制免疫反应和炎症反应的效果，也能减轻肾移植术后复发IgAN对组织的损害[8]。日本的临床数据显示，IgAN患者肾移植手术后接受扁桃体切除有助于减少蛋白尿和稳定血肌酐水平[4,9]。我国季曙明等[10]的研究指出，肾移植术后1年，复发IgAN的患者蛋白尿水平与非复发者无明显差异，但术后2年或更长时间复发IgAN的患者尿蛋白水平明显高于非复发者；复发IgAN的患者术后5年移植肾的存活率明显低于非复发者。这提示术后尿蛋白与移植肾的长期存活有关，降低蛋白尿有助于移植肾的长期存活。日本有研究显示，肾移植后复发性IgAN患者在肾移植后约3年时行扁桃体切除术，术后尿检均有较好改善，表明扁桃体切除术可以作为治疗肾移植术后IgAN复发的一个手段[4]。已有研究表明，IgAN患者接受扁桃体切除术后，肾功能会发生明显改善，肾脏长期存活率也明显提高[11]。
本研究对IgAN患者肾移植后行扁桃体切除术，并给予免疫抑制及合并用药，对移植肾穿刺活检病理组织学、扁桃体病理组织学、尿常规、肝肾功能、24 h尿蛋白定量及血肌酐水平等指标进行临床观察，统计患者治疗后存活及肾功能的情况。结果显示，扁桃体切除术后至随访结束，18例患者均存活，且肾移植术后IgAN患者在切除扁桃体后，尿白蛋白、血肌酐与术前比较差异无统计学意义，提示扁桃体切除术有利于肾移植术后复发性IgAN患者维持肾功能稳定，防止移植肾复发性IgAN的病情恶化，与目前国内外的临床研究结果一致。此外，本研究还发现，扁桃体切除术对于移植肾已经出现较为严重的IgAN复发，如明显的肾小球硬化或间质纤维化/肾小管萎缩的患者的治疗效果不佳。肾小球硬化和间质纤维化/肾小管萎缩都是导致移植肾失功的原因之一。约25%的接受肾移植的患者在手术后1年肾活检会发现间质纤维化/肾小管萎缩，这种现象与炎症反应有关[12]。本研究与朱兰等[13]观察扁桃体切除对肾移植术后IgAN的治疗效果的研究结果基本一致。我们推测，肾移植后IgAN的复发是多种因素作用的结果，扁桃体所介导的免疫反应只是其中一部分。
本研究存在一定的局限性，如入组病例样本量小，未设计对照组，随访时间不长等。未来尚需大样本长期随访研究进一步确认扁桃体切除在肾移植术后IgAN中的作用。
综上所述，对肾移植术后IgAN较轻者，扁桃体切除术可维持该患者群体的肾功能稳定，防止蛋白尿加重，对IgAN患者的移植肾具有保护作用。但对于肾移植术后IgAN病情严重者（肾小球硬化或IFTA明显者），扁桃体切除术的治疗效果不佳，甚至无效。
所有作者均声明不存在利益冲突
