调查中国小儿日间手术开展的基本现状，为专家共识的制定提供参考。
通过万方数据、维普数据、知网数据，搜索主题为"小儿、儿童＋日间手术、一日手术、一日外科"，回顾文献并分析总结；根据文献回顾发现的问题设计表格，通过微信链接进行调查，通过Excel及IBM SPSS 22.0统计软件分析数据。
文献回顾显示共108家单位，发表151篇文章，其中指南1篇(0.7%)，综述21篇(13.9%)，临床研究123篇(81.5%)，学位论文3篇(2.0%)，科普文章3篇(2.0%)。发表时间最早于1966年，其中近三年的文章74篇(49.0%)。文章单位来源主要是三甲医院115篇(76.2%)，以综合性医院93篇(61.6%)为主。研究内容包括护理37篇(24.5%)，麻醉48篇(31.8%)，临床总结43篇(28.5%)，管理20篇(13.2%)；需要特别指出的是3篇(2.0%)关注心理疏导，14篇(9.3%)关注ERAS理念在小儿日间手术应用。问卷调查共收到有效问卷72份，包括64家(88.9%)三甲医院，43家(59.7%)综合医院；另外，其中有59家(81.9%)成立了日间手术管理委员会或工作组，49家(68.1%)由外科医生担任日间手术中心主任，34家(47.2%)有独立日间手术中心，58家(80.6%)开展麻醉门诊。在管理方面，70家(97.2%)有日间手术术前评估方案，69家(95.8%)有围术期患儿教育，61家(84.7%)存在医生准入标准，62家(86.1%)有随访制度，59家(81.9%)有日间手术绩效考核方案，51家(70.8%)有质量考核方案，46家(63.9%)有日间手术信息管理系统。
小儿日间手术近年来发展迅速，患儿的安全是首位的，所以日间手术的制度需严格制定并切实执行。三甲医院是小儿日间手术开展的主体机构，建议多开展多中心和ERAS在日间手术中的应用研究，加快制定小儿日间手术的规范，并向基层医院推广。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
日间手术(ambulatory surgery)是由英国小儿外科医师James Nicoll于1909年首次提出[1]。中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)关于日间手术的定义为：患者在1 d(24 h)内入、出院完成的手术或操作[2]。经过100多年的发展，目前欧美许多国家日间手术比例已经高达60%以上[3]。中国起步稍晚，在1966年由张金哲院士首先报道了在门诊施行小儿疝修补术的体会，通过优化流程实现在门诊治疗小儿腹股沟斜疝，将原本需要住院数天的治疗缩短在1 d内完成[4]，这就是我国小儿日间手术的起点。日间手术具有的安全、高效、经济等优点，越来越受到国家的重视并积极推广以缓解"看病难，看病贵"[5,6]。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)在小儿外科的推广应用，保障了日间手术患儿的安全。但目前小儿日间手术缺乏统一的规范，也没有小儿日间手术专家共识。我们此次研究的主要目的是调查中国小儿日间手术开展的基本现状，发现存在的问题，为小儿日间手术专家共识的制定提供参考。
本研究的调查分为两部分，第一部分通过万方数据、维普数据、知网数据，搜索主题为：小儿、儿童＋日间手术、一日手术、一日外科，查出相关文献，回顾这些小儿日间手术的文献，予以分析总结。第二部分针对文献分析发现的问题，设计调查问卷，通过中华小儿外科杂志微信公众号发布问卷链接，通过微信链接进行填写内容，数据自动上传至问卷网。问卷收集时间为2019年11月18日至2019年11月25日。
本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审批通过，(伦)审编号：2020-IRB-041。
数据的分析借助Excel及IBM SPSS 22.0统计软件，计数资料用百分比表示。数据分析与问卷制作、发放者相互独立。
本研究共回顾151篇文献，参与问卷调查的医院有81家。
151篇文章，来自108家单位，其中指南1篇(0.7%)，综述21篇(13.9%)，临床研究123篇(81.5%)，硕士学位论文3篇(2.0%)，科普文章3篇(2.0%)。发表时间从1990年至2019年，2017年至2019年共发表文章74篇(49.0%)(图1)。从地域来分华东地区46篇(30.5%)，华南地区23篇(15.2%)，华北地区20篇(13.2%)，华中地区22篇(14.6%)，西南地区31篇(20.5%)，东北地区5篇(3.3%)，西北地区4篇(2.6%)。其中除3篇(2.0%)大学学位论文外，其余均来自各大医院，从医院等级来分析，来自三级甲等医院共115篇(76.2%)，三级乙等医院5篇(3.3%)，二级甲等医院19篇(12.6%)，另外9篇(6.0%)；从医院性质来分综合医院93篇(61.6%)，妇幼医院18篇(11.9%)，儿童专科医院37篇(24.5%)。从研究方向分护理37篇(24.5%)，麻醉48篇(31.8%)，临床总结43篇(28.5%)，管理20篇(13.2%)，科普3篇(2.0%)(表1)。文献中关于心理方面3篇(2.0%)。其中提到ERAS理念的有14篇(9.3%)，发表于2015年的有3篇；2016年1篇；2018年4篇；2019年6篇。从文献涉及的小儿日间手术病种来看，腹股沟疝98篇(64.9%)，鞘膜积液31篇(20.5%)，包皮或包茎24篇(15.9%)，隐睾12篇(7.9%)，多指10篇(6.6%)，隐匿阴茎5篇(3.3%)，血管瘤5篇(3.3%)，另外还有体表包块，唇腭裂等。
文献类型、研究方向来自不同类型、等级医院的情况(篇)
文献类型、研究方向来自不同类型、等级医院的情况(篇)
| 分类 | 医院类型 | 医院等级 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 综合医院 | 妇幼医院 | 儿童医院 | 大学 | 三甲 | 三乙 | 二甲 | 大学 | 以上均不是 | ||
| 文献类型 | 综述 | 11 | 1 | 9 | 0 | 20 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 临床研究 | 80 | 17 | 26 | 0 | 91 | 5 | 18 | 0 | 9 | |
| 指南 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 学位论文 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | |
| 科普 | 1 | 0 | 2 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 研究方向 | 护理 | 29 | 5 | 3 | 0 | 30 | 1 | 4 | 2 | 0 |
| 麻醉 | 29 | 7 | 10 | 2 | 35 | 3 | 6 | 2 | 2 | |
| 科普 | 1 | 0 | 2 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 临床总结 | 25 | 3 | 14 | 1 | 28 | 1 | 8 | 5 | 1 | |
| 管理 | 9 | 3 | 8 | 0 | 19 | 0 | 1 | 0 | 0 | |
总收到131份问卷调查，分别来自81家不同医院，其中9家医院未开展小儿日间手术，故有效调查问卷共72份。
1．参与问卷调查单位的情况 按地域分：华北7家(9.7%)；东北4家(5.6%)；华东33家(45.8%)；华南10家(13.9%)；西南9家(12.5%)；西北3家(4.2%)；华中6家(8.3%)。按医院等级分：三级甲等医院64家(88.9%)；三级乙等医院6家(8.3%)；其余2家(2.8%)；按医院类型分：综合医院43家(59.7%)；妇幼保健院8家(11.1%)；儿童医院19家(26.4%)；其他2家(2.8%)。
2．59家(81.9%)成立日间手术管理委员会或工作组；34家(47.2%)有独立日间手术中心(表2)；58家(80.6%)开展麻醉门诊。日间手术中心主任所从事专业：49位为外科医生(68.1%)；1位为内科医生(1.4%)；7位为麻醉医生(9.7%)；15位为行政管理人员(20.8%)。各家日间手术中心的床位数：<10张的有27家(37.5%)；10～20张的有21家(29.2%)；20～30张的有8家(11.1%)；30～40张的有5家(6.9%)；>40张的有11家(15.3%)。日间手术开展病种数：<10种的有44家(61.1%)；10～20种的有20家(27.8%)；20～30种的有5家(6.9%)；30～40的0家；>40种的有3家(4.2%)。术前宣教人员：专职的有10家(13.9%)；护士兼职的有29家(37.3%)；医生兼职的有33家(45.8%)。
不同类型医院的独立日间手术中心及开展小儿日间手术的时间情况(家)
不同类型医院的独立日间手术中心及开展小儿日间手术的时间情况(家)
| 分类 | 独立日间手术中心 | 开展小儿日间手术的时间 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | <1年 | 1～2年 | 2～3年 | 3～5年 | 5年以上 | |
| 综合医院 | 16 | 27 | 8 | 16 | 5 | 4 | 10 |
| 妇幼医院 | 5 | 3 | 1 | 1 | 3 | 0 | 3 |
| 儿童医院 | 11 | 8 | 1 | 5 | 1 | 3 | 9 |
| 其他 | 2 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
3．最长手术时间 <20 min的有12家(16.7%)；20～30 min的29家(40.3%)；30～60 min的有24家(33.3%)；1～2 h的7家(9.7%)。
4．麻醉方式 区域阻滞麻醉6家(8.3%)；骶管麻醉3家(4.2%)；气管插管全麻30家(41.7%)；复合麻醉33家(45.8%)。
5．准入年龄低限 1个月以上15家(20.8%)；3个月以上8家(11.1%)；6个月以上的23家(31.9%)；1岁以上25家(20.8%)；3岁以上11家(15.3%)。
6．最小早产儿纠正胎龄 50～60周的有17家(23.6%)；60～70周的有15家(20.8%)；70～80周的有7家(9.7%)；80～90周的有7家(9.7%)；>90周的有26家(36.1%)。
7．术前检查有效期 1～2周有32家(44.4%)；2～3周有8家(11.1%)；3～4周有22家(30.6%)；4～5周有5家(6.9%)；>5周有5家(6.9%)。
8．非经消化道手术，术后初进饮、进食时间 ①初进饮(清饮料)时间，1～2 h 21家(29.2%)；2～3 h 21家(29.2%)；3～4 h 16家(22.2%)；4～5 h 10家(13.9%)；>5 h 4家(5.6%)。②初次进饮后初次进食时间，1～2 h 22家(30.6%)；2～3 h 15家(20.8%)；3～4 h 15家(20.8%)；4～5 h 6家(8.3%)；>5 h 14家(19.4%)。
9．小儿日间手术开展时间及规模 ①时间：<1年10家(13.9%)；1～2年23家(31.9%)；2～3年9家(12.5%)；3～5年7家(9.7%)；5年以上23家(31.9%)(表2)。②规模：年手术量500例以下39家(54.2%)；500例以上的33家(45.8%)。③日间手术占全部手术(日间＋择期)的百分比：<5%的有15家(20.8%)；5%～10%的有17家(23.6%)；10%～15%的有7家(9.7%)；15%～20%的13家(18.1%)；20%～25%的有9家(12.5%)；>25%的有11家(15.3%)。
10．制度管理 70家医院(97.2%)有日间手术术前评估方案；69家医院(95.8%)有患儿教育(术前、术中、术后)；61家医院(84.7%)存在医生准入标准；62家医院(86.1%)有随访制度；59家医院(81.9%)有日间手术绩效考核方案；51家医院(70.8%)有质量考核方案。46家医院(63.9%)有日间手术信息管理系统。
随着国务院"十三五"卫生与健康规划【国发〔2016〕77号】的出台，小儿日间手术发展明显提速，本研究回顾的151篇文献中有74篇(49%)发表于近三年。同样问卷调查也显示58.3%的单位开展小儿日间手术时间短于3年。日间手术是管理理念的更新，不变的是保障患儿的安全和医疗质量的初心，达成的是更加高效、经济、舒适的使命。在24 h内完成整个住院流程，同时满足患儿能出院、医生放心、家长安心3个条件，日间手术质量安全保障制度就显得尤为重要。制度包括"三个准入标准"(医生、手术/治疗、患儿的准入标准和制度)、"三个评估标准"[患儿入院前评估、治疗(麻醉)前评估、离院前评估制度]、"三个应急预案"(住院期间应急抢救预案、住院期间会诊转科预案、出院后应急预案)，抓实抓细抓落地是日间手术良性发展的基石[2]。本次调查很多文献对开设麻醉门诊、患儿准入、医师准入和患儿评估、应急预案等日间手术安全措施进行阐述，但少有文章对全部制度的实施情况进行描述。问卷调查的结果显示有80.6%的中心开设麻醉门诊，但是仅50%非三级甲等医院未开设麻醉门诊；97.2%的中心制定了术前评估方案，1家综合医院和1家儿童专科医院没有制定术前评估方案；84.7%有医生准入标准，但综合医院仅79%，远低于妇幼医院和儿童医院；86.1%有随访制度；仅70.8%有质量考核方案。这样的调查结果提示小儿日间手术开展的现状存在较大的安全隐患，如何改进现状是目前紧迫的问题。日间手术管理委员会是医院日间手术建设与发展的顶层机构，制订开展日间手术的实施方案，监督各项安全保障制度落实，因此开展日间手术的医疗机构应该设立管理委员会[7]。问卷结果显示仅81.9%的单位成立了日间手术管理委员会或工作组，因此很有必要提高医院特别是非三甲医院对日间手术的重视，建立管理委员会制定制度并监督制度的实施，保障日间手术安全开展和可持续发展。
国家大力推进开展按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)付费的大背景下，医院也普遍推行DRGs相关指标进行考核与管理，三级公立医院功能定位更加清晰，收治疑难重症患者的要求有所提升[8]。二级医院功能定位主要是处置常见病、多发病及诊治技术基本规范的病种，而这些病种恰恰是小儿日间手术的适宜病种。文献报道的术种证实了这点，问卷调查纳入小儿日间手术的术种手术时间，结果显示90.3%的单位选择手术时间少于1 h，56.9%少于30 min，这也说明目前开展日间手术手术难度小。文献回顾76.2%的文章作者单位为三甲医院，问卷调查开展日间手术的医院中三甲医院占88.9%。日间手术的开展和ERAS的应用两者协同下平均住院日明显缩短，意味着三级医院的服务效率大大提升[9,10,11]。如果三级医院开展的日间手术病种仍局限于现状，那么将有更多的此类患儿在三甲医院诊治，这与国家积极推进分级诊疗政策相悖。另外以包茎为例，包茎是经典的小儿日间手术病种[1]，本调查文献分析显示15.9%的文章涉及包茎。DRGs支付体系中，包茎的权重仅0.19，由于患儿基数庞大，如果三甲医院将该病种纳入日间手术模式并大量开展，该院的病例组合指数(CMI)将大大下降，而CMI是评判医疗服务技术难度的重要指标，值越小，说明收治的疾病疑难复杂程度越低[12]。CMI下降与三级医院发展定位不符合，将引起医院管理层的抵触，不利于该院日间手术的发展。因此三甲医院大规模开展包茎日间手术也是欠妥当。因此一旦这些病种日间手术模式规范成熟应积极向二级医院广泛推广[13]。为便于推广，制定各病种小儿日间手术的规范是当务之急。从成人日间手术的发展趋势来看，越来越多的高难度手术进入日间手术模式[14]。可以预期，随着小儿日间手术的不断发展，开展的病种难度也将增加。
目前小儿日间手术多是相对手术时间短、术式成熟、手术过程优化空间小的术种，对外科医师手术治疗的挑战小，所以小儿外科医师临床总结的文献仅占28.5%，与问卷调查日间手术中心主任外科医师专业占比68.1%不相符。如果日间手术开展的病种难度增加对外科医师的挑战也将增加，相关文章数量势必会大幅度增加。日间手术麻醉，需要在更短的时间内确保患儿的安全，挑战较传统住院模式更大，所以更受麻醉医师的关注，31.8%的文献是麻醉相关的内容。同样日间手术相对传统住院模式是较新的事物，对护理工作流程的优化、舒适化和精细化等提出更高的要求，所以24.5%的文献与护理相关，其中3篇文献研究患儿及其家长的焦虑等心理问题。
尚未统一的问题：①ERAS的应用可以减少创伤和应激，促进快速康复，保障进入日间手术模式的患儿在24 h内完成治疗，达到康复出院[10,15]。而ERAS理念下小儿日间手术的报道最早于2015年[16]，2018和2019年报道增加迅速，说明小儿日间手术工作中ERAS理念应用越来越普遍，这对小儿日间手术的发展是好迹象。尽量减少禁食时间是ERAS的重要措施，文献回顾也显示术前6 h禁固体食物和配方奶，4 h禁母乳，2 h禁清饮是普遍的。而术后进食进饮时间尽管提倡尽早，但没有确切的时间点。目前小儿日间手术术种普遍为非经消化道手术，所以问卷中设计了"非经消化道手术，术后几小时初次进饮(清饮料)"和"初次进饮后几小时初次进食"，29.2%的被调查者回答术后1～2 h，58.3%在3 h内，80.6%在4 h内。30.6%初次进饮后1～2 h内进食，51.4% 3 h内，80.6% 5 h内。②文献报道的日间手术患儿准入年龄从足月儿1个月以上到3岁以上，跨度非常大，问卷结果显示20.8%为1个月以上，63.9%为6个月以上，84.7%为1岁以上。③早产儿是否适合日间手术，如果适合需孕后多少周以上方能准入日间手术，文献稍有提及。问卷提示23.6%需50周以上，44.4%需60周以上，54.2%需70周以上，63.9%需80周以上。④术前检查的有效时间文献报道从1周到3个月不等。问卷显示44.4%的中心为2周内(与将日间手术前两周内相关术前检查费用纳入医保报销的医保政策相符)，55.6%为3周内，86.1%为4周内。建议术后进饮、进食较早的中心，日间手术准入年龄小的中心，早产儿日间准入的中心尽快总结并发表文章，提供更多的循证依据。同时我们也遗憾的关注到没有小儿日间手术多中心研究的文章。强烈建议针对目前尚未统一的问题进行多中心研究，为规范小儿日间手术提供可靠的循证支持。
总之，小儿日间手术近年来发展迅速，患儿的安全是首位的，所以日间手术的制度需严格制定并切实执行。三甲医院是小儿日间手术开展的主体机构，建议开展多中心研究和ERAS在日间手术中的应用研究，加快制定小儿日间手术的规范，并向基层医院推广。
所有作者均声明不存在利益冲突
