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过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是一种最为常见的过敏性疾病，其患病率高，影响人数大，尤其儿童是AR的易感人群[1]。AR患者容易发生精神和行为障碍，而其精神和行为障碍又可以反过来影响AR患者的病情发展和预后。AR曾被认为是心身疾病的一种[2]。随着对AR的逐渐认识，人们不仅认可"一个气道，一种疾病"的新概念[3]，而且也逐渐认识到AR与精神和行为障碍间的内在联系。本文从AR患者伴发精神和行为障碍特征、易感生物学因素、生物学机制及可能治疗方案等方面进行了阐述，提出对AR伴发有精神和行为障碍者，在抗过敏治疗的基础上，应积极治疗其精神和行为障碍。
AR患者尤其是长期处于反复发作、迁延不愈的患者容易出现各种精神和行为障碍。
抑郁和过敏性疾病之间呈显著相关性，过敏性疾病患者比健康人更易并发抑郁[4]。对177例有AR病史的男童研究显示其不同程度地表现出焦虑障碍[5]。Pearson[6]对AR、哮喘和湿疹等过敏性疾病患者的研究发现，有5%～15%的哮喘患者并发抑郁，33%的患者并发焦虑。Mancuso等[7]在对230例哮喘患者的调查中发现超过一半的患者并发抑郁。
Lv等[8]利用SCL-90量表发现季节性AR的中国成年患者在躯体化、抑郁、焦虑、敌对和精神病性因子方面的表现显著高于健康对照组。与对照组相比，哮喘或湿疹患者在躯体化、强迫症状、抑郁和焦虑因子方面明显，提示湿疹或哮喘患者存在较为重的精神障碍[7]。Sharma等[5]调查了391例呼吸系统疾病患者发现有44.8%的患者并发精神障碍，而177名对照者中只有24.3%的对照者并发精神障碍，其中，最为常见的精神障碍依次为焦虑、抑郁和强迫。进一步发现慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者合并AR时其并发精神障碍的发生率显著高于单独患有慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者。
伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征，对于AR患者往往是由于鼻塞而导致的以睡眠呼吸障碍为主的各种行为障碍，包括睡眠呼吸障碍、注意缺陷多动障碍(ADHD)、认知错乱、疲劳乏力等。对儿童的研究发现ADHD可能是AR的一个迹象，并显示ADHD与AR有共同的生物学基础[9,10]。AR并发诸如睡眠障碍、呼吸道堵塞等行为可导致工作效率下降和心理疾病产生[11]。研究显示在豚草开花的季节，一些季节性AR患者会出现疲劳、血压变化和认知损害等情况[12,13]。对部分年龄在5～18岁AR患者的调查研究发现鼻塞和注意力障碍间存在显著的正相关[2]。中重度AR患者往往会有睡眠呼吸障碍，而睡眠呼吸障碍将严重影响患者的睡眠休息，给患者的生活和学习带来极大不便[14]。
研究发现，易患精神和行为障碍的AR患者有基因基础，与其产前和产后应激有密切关系。
儿童是否患有过敏性疾病和心理疾患(包括抑郁、焦虑等)与其父母患心理疾病有显著的关系。研究显示，父母患有心理疾患的儿童在其以后的成长过程中患有过敏性疾病和并发精神症状的概率高于那些父母未患有心理疾患的儿童[2]。通过对同卵和异卵双生子的研究发现遗传和环境因素决定了过敏性疾病和抑郁症状间的关系，提示过敏和抑郁症状有共同的基因遗传风险[15]。目前已知，3、4、6、11、12号染色体和X染色体在过敏性疾病中扮演着重要角色，其中3号染色体3q13.12-q21.2区域，4号染色体4q21和12号染色体12q24.31被认为是过敏性鼻炎的相关基因[16,17,18,19,20]。
Coe等[21]发现妊娠期暴露给母亲应激能够改变其后代的体液免疫功能，对患有过敏性疾病的大部分儿童，其免疫系统在出生前就已经开始向容易产生过敏的过敏性表型发展。von Hertzen[22]认为妊娠期慢性过度应激和持续皮质醇分泌能影响胎儿和新生婴儿的Th1/Th2分化，并能增加基因易感性个体对过敏性疾病的易感性。证据提示对于那些发展为过敏性疾病的绝大部分儿童，其发展为过敏性表型的免疫系统的分化在出生前就形成了，且妊娠期的应激能改变后代的体液免疫的发展。母爱缺乏也能导致一些免疫反应异常且损害情感的稳定性。
因此，这些产前和产后应激可能加剧了应激与过敏性疾病间的关系[20]。Wright等[23]的研究显示受过母体应激的婴儿在出生后的前2～3个月里能检测到IgE、过敏源特异性淋巴细胞增殖反应和肿瘤坏死因子TNF-α的高表达，在2～3年中干扰素-γ的降低。说明在早期应激暴露能够免疫系统活动通过加强Th2介导的炎症反应使之成为易感儿童。
Tonelli等[24]利用分子生物学、心理神经免疫学和遗传药理学方法研究过敏与精神障碍间的关系，通过往大鼠鼻腔内灌注细菌脂多糖诱导炎症反应来检测大鼠的抑郁行为。研究显示在相同的动物中，强迫游泳实验后皮质酮活动最高。采用实时PT-PCR法分析实验大鼠不同脑区中的细胞因子IL-1、肿瘤坏死因子-α和IL-6的转录调控，发现在雌性大鼠海马和脑干中肿瘤坏死因子-α表达上调。说明上呼吸道的外周炎症是一种免疫激发，对大脑可诱导抑郁样行为、促进糖皮质激素对应激的过度反应以及增加细胞因子的转录。以上结果说明过敏(包括AR)可直接影响中枢神经系统(CNS)的生化反应，从而导致精神障碍。
过度应激可诱发疾病。并发精神和行为障碍的AR患者，其并发的精神和行为障碍引发的过度应激，使机体产生一系列反应导致以Th2占主导的Th1/Th2的失衡，激活B淋巴细胞产生并分泌IgE，进而引发由IgE介导的一系列鼻腔黏膜的变态炎症性疾病，即AR。该过程涉及神经、免疫和内分泌。
当机体感受到应激后一方面激活下丘脑室旁核并使其分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，CRH又诱导垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)。ACTH分别激活肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素和肾上腺髓质分泌儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)。另一方面应激可以使机体激活蓝斑使其分泌去甲肾上腺素，去甲肾上腺素激活交感神经系统并在交感神经末梢释放去甲肾上腺素。儿茶酚胺和肾上腺皮质激素通过抗原呈递细胞限制IL-12的分泌，这可以限制Th1的分泌，肾上腺皮质激素同样可通过增加IL-4，IL-10和IL-13的分泌量来增加Th2的分泌[25]。所有这些都会导致Th1/Th2的失衡，进而促进Th2介导易感人群的过敏性炎症反应。
除了Th1/Th2核心机制，氧化应激途径、糖皮质激素抵抗、神经肥大细胞的相互作用和肠道菌群失调可能也涉及到应激-过敏性疾病间的关系[26,27]。这些因素都加速了过度应激引起AR的进程。
AR患者承受着沉重的负担[28]，尤其是反反复复发作的AR患者容易出现各种精神和行为障碍，这些精神和行为障碍不仅恶化AR病情、延缓治疗效果，且影响AR患者的生活质量[29]。本文提出对AR伴发有精神和行为障碍的患者在抗敏治疗的基础上(尤其针对儿童首选不良反应少的抗过敏药物，如百新哈)予以重视其精神和行为障碍。即，予以合适的对应治疗。建议如下：
1．健康教育：通过健康教育告知患者及其家属AR的特征。
2．避免暴露接触到过敏源和非过敏触发物。
3．尽量控制和减少自己对过敏源的暴露，如大气花粉、霉菌孢子、粉尘螨蛋白等。
4．药物治疗：应用抗过敏药物治疗肥大细胞介导的症状和减少过敏性炎症反应[28]。
5．免疫治疗：在合适的个体中予以针对上下呼吸道过敏源的免疫治疗[30]。
6．积极治疗心理和行为障碍，邀请精神科医师共同加入针对出现的各种精神和行为障碍予以积极主动治疗方案。
7．必要时，予以积极心理支持和相应的行为学治疗。研究发现，临床上心理干预治疗过敏性疾病的成功案例都是通过切断Th1/Th2失衡实现的。生物反馈和心理意向(mental imagery)对哮喘患者有积极作用[31,32]。Huntley等[33]发现放松疗法对哮喘病症有好疗效，且心理疗法能够减少哮喘并发抑郁患者的病情恶化和就诊次数[34]，证据显示这些干预治疗最终改变了Th1/Th2的失衡，使Th1/Th2达到较平衡状态。
