肺脏是所有恶性肿瘤最主要的转移靶器官之一，30%～40%的恶性肿瘤在自然病程中发生肺转移^[1,2]，尸检报道称30%的恶性肿瘤死亡患者中存在肺转移，15%～25%仅存在肺转移而无其他器官转移^[3]，因此肺转移瘤的治疗效果会对恶性肿瘤患者的预后产生重要影响。国内外也有越来越多的研究表明，肺转移瘤行手术切除后，部分患者仍能长期存活，但必须严格掌握手术标准。1998至2013年中国医学科学院肿瘤医院共手术治疗肺转移瘤患者329例，现对其资料进行回顾性总结，并对其分布、手术指征、手术方式及影响预后的因素进行讨论。

肺转移的发生曾被认为是肿瘤疾病晚期，不适合手术治疗。随着对肺转移瘤的生物学特性认知的提高、影像学检查手段的进展和外科胸腔镜技术的发展，肺转移瘤能够更早的被发现，并且外科治疗给某些类型的孤立、局限的肺转移瘤带来较好的治疗效果，例如结直肠癌甚至达到了原发肺癌的治疗水平^[4,5]。本研究对外科治疗的肺转移瘤患者的分布、手术适应证、手术方式以及影响预后的因素进行讨论。

1997年Pastorino等^[6]报道的一组欧洲和北美18家医院共同完成的5 206例外科治疗的肺转移瘤回顾性分析，该报道根据预后情况将原发肿瘤分为4类：肉瘤类、上皮来源类、生殖细胞来源类及恶性黑色素瘤。本组329例中上皮类来源和肉瘤类占绝大部分，两者所占比例之和超过了90%。排在前3位的均是上皮来源肿瘤，分别是结直肠癌105例(31.9%)、乳腺癌47例(14.3%)和肾癌39例(11.9%)。本组资料显示泌尿生殖系统肿瘤的预后最好，5年生存率为45.7%，中位生存时间为51个月，其后依次为乳腺癌和结直肠癌，5年生存率分别为37.1%和33.7%，中位生存时间分别为43和42个月。

以往研究认为一旦发生肺转移即为肿瘤晚期，是手术治疗的禁区。但近年来大家对肺转移瘤这一晚期肿瘤的表现形式有了全新的认识和理性的判断：即一部分肺转移瘤在一定时间内是某些恶性肿瘤唯一的转移部位，较其他器官的转移有一定的特殊性，外科治疗的介入具有合理性、可行性，国内外学者也逐渐形成了对肺转移瘤外科手术适应证的共识：(1)原发肿瘤得到控制；(2)在保证余肺功能的前提下，肺转移瘤能够完全切除；(3)无肺外其他器官的远处转移；(4)患者一般情况和心肺功能能够耐受肺部手术；(5)缺乏有效的非手术治疗手段。目前，一系列回顾性研究^[7,8]指出，对符合适应证的肺转移瘤患者积极进行外科手术治疗，可延长患者生存期。Zabaleta等^[9]对146例肺转移瘤患者进行手术，3和5年生存率分别为67.4%和52.4%，中位生存期为56个月。本组患者总体3和5年生存率也达到了50.9%和37.1%，中位生存期达到了38个月。还有一些学者认为对于再发的肺转移瘤，手术仍能获得较好的治疗效果^[10,11]。本组中有8例患者在肺转移瘤手术切除后再次出现肺部转移，经过二次手术治疗，其中3例已获得5年以上长期生存，5例获得3年以上生存，最长1例生存期已达195个月。

肺转移瘤的切除也应遵循肿瘤外科治疗的两个最大原则，即最大限度的切除肿瘤和最大限度的保留正常的肺组织。(1)手术路径：肺转移瘤的手术路径主要分为常规外侧开胸和胸腔镜切口。全组病例中胸腔镜手术106台，开胸手术223台，5年生存率分别为23.6%和42.6%。随着胸腔镜技术的发展及推广应用，许多学者开始采用胸腔镜切除肺转移瘤^[12,13,14]，其优点为创伤小，术后恢复快，对肺功能影响小，特别是随着胸腔镜器械的不断改进，目前双孔、单孔胸腔镜手术技术大大提高，甚至是剑突下单孔胸腔镜同期切除双肺转移瘤也已形成可能。然而，还有一部分学者认为，无论何种方法，关键是要能够将转移灶完全切除，一般不主张行胸腔镜^[15]，因为胸腔镜探查时手无法完全触摸肺组织，容易遗漏转移灶，并且对于有些没有侵及脏层胸膜的转移灶，相对定位闲难，在一定程度上限制了它的临床应用，本组胸腔镜和开胸手术的患者5年生存率差异无统计学意义。(2)手术切除范围：肺转移瘤的手术切除范围主要分为局部切除和非局部切除，局部切除主要包括肺楔形切除、肺段切除和肺肿瘤剜除术，而非局部切除则包括肺叶切除、全肺切除等。本组病例中局部切除194例(59%)，非局部切除135例(41%)，两组5年生存率分别为41.6%和36.1%，中位生存期分别为48和31个月，局部切除患者预后优于非局部切除患者。Pfannschmidt等^[16]系统性回顾了20个结肠癌肺转移的临床研究，发现切除范围不是生存的影响因素，支持进行有限的肺切除，在切缘干净的同时尽量保存肺功能，对肺转移瘤则不适合行全肺切除^[17]。而国际肺转移瘤登记组织IRLM^[6]的5 206例资料中，行楔形切除、肺段切除、肺叶或双肺叶切除、全肺切除的比例分别是67%、9%、21%和3%，楔形切除可达到与解剖性切除相同的效果。所以，对于外周型肺转移瘤病灶，特别是单发的如能保证切缘阴性尽可能行楔形切除；对于某些易于解剖的较好的肺段(如舌段、背段)也可考虑行肺段切除；至于肺叶切除则主要适合于病变较大或位于肺根部的中心型肺转移瘤；全肺切除则应慎之又慎，术前应仔细的权衡手术利弊。(3)肺门、纵隔淋巴结的清扫：肺门、纵隔的系统性淋巴结清扫是原发性肺癌手术的规范性术式，对于肺转移瘤是否需行淋巴结的清扫则尚存争议。Loehe等^[18]认为系统性淋巴结清扫有助于更彻底地切除肺转移瘤，提高患者生存率。本组329例患者中淋巴结清扫者5年生存率为34.1%，未清扫淋巴结者5年生存率则为44.7%(P＝0.017)，淋巴结清扫组患者预后显著差于未清扫组。一些文献报道显示部分肺转移瘤患者同期存在肺门或纵隔淋巴结转移，但比例不高，本研究组中行淋巴结清扫共162例，其中46例术后病理证实转移，仅占清扫组的28.4%，说明大部分患者在没有转移的情况下进行了无谓地淋巴结清扫，扩大了手术范围，加大了手术创伤。

有关肺转移瘤外科治疗的预后因素目前仍存在争议，本研究的结果显示淋巴结清扫与否和手术根治性是影响患者预后的独立因素。对于肺转移瘤患者的淋巴结清扫，尽管本组研究中清扫组和未清扫组的5年生存率差异有统计学意义(P<0.05)，并且未清扫组预后好于清扫组，但此结果受病期影响较大。清扫组162例患者中行非局部切除的约126例(77.8%)，而未清扫组167例中行局部切除者为150例(89.8%)。肺转移瘤行非局部切除主要由于肿瘤体积较大或肿瘤为中心型不易行楔形切除，或是多个转移瘤位于同一肺叶，相对于易于行楔形切除的外周型单发肺转移瘤病期要偏晚，此组病例中清扫组的病期要晚于未清扫组，一定程度上影响了清扫组的预后，降低了此组预后因素结论的可信度。不论怎样，对于肺转移瘤还是不主张常规行肺门纵隔淋巴结清扫，而是应该根据术前影像学诊断和术中探查的情况来决定是否行清扫。肺转移瘤手术的根治性已被大多数学者认同为是影响患者生存的重要因素，同样是来自IRLM^[6]对欧美18个中心共5 206例肺转移瘤切除的回顾性分析表明，生存率最重要的决定因素是转移瘤的可切除性：完全切除的4 572例患者5年生存率为36%，不完全切除的634例患者5年生存率仅为13%，前者明显优于后者。由于肺转移瘤同时出现纵隔淋巴结转移相对少见，此组病例讨论中有关手术根治性主要是指针对肺转移瘤灶的切除彻底程度，本组姑息切除88例，姑息的主要原因有两点：一是转移灶较多无法彻底切除，二是由于病灶局部外侵严重无法达到根治。本组中根治性切除和姑息性切除的5年生存率分别是44.8%和14.3%(P<0.01)，说明根治性切除的患者预后明显好于姑息切除。

对于原发恶性肿瘤已控制且无其他器官转移的肺转移瘤，手术应在达到根治的情况下尽量减小肺切除范围，术中不应常规清扫肺门纵隔淋巴结，而应结合术前影像学和术中探查淋巴结的情况来决定是否清扫，以提高患者的长期生存。