探讨骨髓增生异常综合征（MDS）RAS基因突变的分子学特征及其对预后的影响。
收集2011年12月至2018年12月新诊断且完成二代测序的776例MDS患者病例资料，回顾性分析RAS基因突变患者的临床及分子学特征，并比较不同突变状态对总生存（OS）的影响。
共52例（6.7％）患者伴有RAS基因突变，NRAS突变38例（4.9％），KRAS突变18例（2.3％），4例（0.5％）同时伴NRAS及KRAS突变，全部NRAS突变及65％的KRAS突变位于第12、13及61号密码子。RAS基因突变与PTPN11、FLT3、U2AF1、RUNX1、WT1、ETV6及NPM1突变呈显著正相关（Q<0.05），且常为亚克隆突变。伴RAS基因突变的患者中诊断为MDS伴原始细胞增多（MDS-EB）的比例（82.7％）明显高于无RAS突变患者（35.2％）（P<0.001）。与无RAS基因突变患者相比，伴RAS基因突变患者的外周血白细胞水平和中性粒细胞水平明显升高[WBC：4.33（0.98～20.42）×109/L对2.71（0.61～21.17）×109/L，P<0.001；ANC：2.13（0.18～17.37）×109/L对1.12（0～16.00）×109/L，P<0.001]，血小板水平明显减低[48（2～430）×109/L对62（2～694）×109/L，P＝0.048]，骨髓粒系比例有升高的趋势（47％对40％，P＝0.085），骨髓原始细胞比例明显升高（7％对2％，P<0.001）。按照修订的国际预后积分系统（IPSS-R）进行预后分层，RAS基因突变患者中较高危分组（高危和极高危组）的比例显著增高（71.1％对37.9％，P<0.001）。单因素分析中，NRAS突变与更短的OS显著相关（P＝0.011），经多因素校正后，NRAS突变对OS的影响失去显著性，突变基因中仅PTPN11及SETBP1为独立的不良OS因素。
RAS基因突变常作为亚克隆发生在MDS疾病晚期且常与转录因子及信号转导相关的突变伴随发生。RAS通路相关的PTPN11突变在MDS中为独立不良预后因素。
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RAS信号通路在调节细胞增殖、分化和凋亡的过程中发挥重要作用，RAS蛋白的持续激活可以导致信号传导紊乱，促进细胞的增殖及恶性转变[1]。既往研究表明RAS癌基因的激活突变常见于多种血液系统恶性肿瘤，包括急性髓系白血病（AML）、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）等，且常与疾病进展相关[2,3,4]。我们采用二代测序在776例初诊原发性MDS患者中发现52例伴有RAS基因突变，本文对RAS基因突变患者的分子学、临床和实验室特征，及其对总生存（OS）的影响进行了分析，现报道如下。
2011年12月至2018年12月于中国医学科学院血液病医院MDS和MPN诊疗中心确诊并完成二代测序的初诊MDS患者纳入研究，共776例，男494例（63.7％），中位年龄54（14～83）岁。按照《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）》标准[5]，MDS伴单系发育异常（MDS-SLD）34例（4.4％），MDS伴多系发育异常（MDS-MLD）378例（48.7％），MDS伴环形铁粒幼红细胞（MDS-RS）37例（4.7％），MDS伴原始细胞增多-1（MDS-EB-1）153例（19.7％），MDS伴原始细胞增多-2（MDS-EB-2）145例（18.7％），MDS伴5q- 7例（0.9％），MDS未分类（MDS-U）22例（2.8％）。678例（87.4％）患者具有可分析的染色体核型结果，采用修订的国际预后积分系统（IPSS-R）[6]对患者进行预后分层：极低危组21例（3.1％）、低危组169例（24.9％）、中危组216例（31.9％）、高危组152例（22.4％）、极高危组120例（17.7％）。575例患者可追踪到治疗方案，其中48例（8.3％）接受单纯支持治疗，303例（52.7％）接受免疫抑制剂或免疫调节剂治疗，91例（15.8％）接受地西他滨治疗，74例（12.9％）接受造血干细胞移植，38例（6.6％）接受CAG/HAG（阿克拉霉素/高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+G-CSF）方案化疗，21例（3.7％）接受"中医"治疗。
骨髓细胞经过24 h培养，收集细胞常规制片，R显带，根据《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN2013）》描述核型异常。按照IPSS-R染色体核型分组标准[6]进行染色体核型预后分组。
所有患者DNA样本来源于骨髓单个核细胞。使用PCR引物扩增目的基因组（涵盖112个血液肿瘤相关基因），富集后采用Ion Torrent半导体测序平台进行测序。平均基因覆盖率98.1％，平均测序深度1310×。测序后原始数据利用CCDS、人类基因组数据库（HG19）、dbSNP（v138）、1000genomes、COSMIC、PolyPhen-2等数据库进行生物信息学分析，筛选致病性基因突变位点。具体方法参见本研究组此前已发表文献[7]。
采用等位基因突变频率（VAF）对携带两种及以上突变的患者进行突变时序分析。参考文献[8,9]方法，VAF值显著高的突变被判定为主克隆，显著低的突变被判定为亚克隆，当不同突变的VAF值之间无显著差异时，其均被判定为主克隆。
随访截止时间为2019年5月31日，随访资料来源于住院病历、门诊病历及电话随访记录。对随访期间死亡的病例，按照病历记录或与患者家属电话联系确认。中位随访时间为17（2～87）个月，失访患者共89例（11.5％）。OS期指自诊断日期到死亡或末次随访日期。
统计分析利用SPSS 25.0及R 3.6.1软件完成。非正态分布的计量资料以"中位数（范围）"表示，采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较；分类变量组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法，并采用Benjamini-Hochberg法对双侧检验P值进行多重校正，Q<0.05为差异有统计学意义。突变时序分析采用皮尔森拟合优度检验[9]。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验进行单因素分析，Cox等比例回归进行多因素分析，双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。应用Graphpad Prism 7.0及R 3.6.1绘图。
776例MDS患者中共发现NRAS和（或）KRAS突变52例（6.7％），其中NRAS突变38例（4.9％），KRAS突变18例（2.3％），4例（0.5％）患者同时伴有NRAS及KRAS突变。52例患者共检出46个NRAS突变及22个KRAS突变，皆为点突变。全部NRAS突变及65％的KRAS突变均发生在第12、13和61号密码子，其中以第12号密码子最为常见，分别占NRAS突变的63％和KRAS突变的55％（图1）。
伴有RAS突变的患者携带其他基因的平均突变数为（3.71±1.46）个，其中NRAS突变患者平均为（3.68±1.44）个，KRAS突变患者平均为（4.06±1.51）个，高于无RAS基因突变患者的（1.76±1.44）个。除NRAS/KRAS突变外，全部776例患者中突变频率较高（>5％）的基因还有U2AF1（20.4％）、ASXL1（12.4％）、SF3B1（9.4％）、TP53（7.3％）、RUNX1（7.1％）、DNMT3A（6.7％）、TET2（6.3％）和SETBP1（5.8％）。
RAS突变常与PTPN11（Q<0.001，OR＝7.096）、FLT3（Q<0.001，OR＝18.945）、U2AF1（Q＝0.012，OR＝2.206）、RUNX1（Q＝0.025，OR＝2.610）、WT1（Q＝0.006，OR＝7.416）、ETV6（Q＝0.039，OR＝9.534）及NPM1（Q＝0.012，OR＝4.409）突变同时发生（图2）。NRAS突变分别与KRAS、PTPN11、FLT3、WT1及NPM1突变呈正相关（Q值均<0.05），KRAS与U2AF1突变呈正相关（Q<0.05）（图2）。
红色为呈正相关，蓝色为呈负相关；Q值以圆圈大小表示，Q值越小，圆圈越大
RAS突变的中位VAF为7.30（1.40～49.07），其中NRAS突变为7.85（1.77～49.07），KRAS突变为4.90（1.40～48.34）。各诊断分型及预后分组之间RAS突变VAF无显著差异（P值均>0.05）。对39例出现1个及以上除NRAS和（或）KRAS以外基因突变的患者的VAF进行分析，其中8例（20.5％）患者的NRAS/KRAS突变为主克隆，31例（79.5％）为亚克隆，NRAS突变和KRAS突变中亚克隆的比例分别为75.0％（21/28）和85.7％（12/14），提示RAS基因突变在MDS中常常为发生于晚阶段的分子事件。图3展示了15例除NRAS/KRAS以外2个以上基因突变的患者各基因VAF的分布情况。
我们分别将RAS突变组、NRAS突变组及KRAS突变组患者的临床及实验室特征与无RAS突变组患者进行比较。各组之间性别与年龄分布差异均无统计学意义（P值均>0.05）。根据WHO（2016）诊断及分型标准，RAS突变组、NRAS突变组和KRAS突变组中MDS-EB的比例（分别为82.7％，81.6％和83.3％）均显著高于无RAS突变组（35.2％，P值均<0.001）。与无RAS突变组相比，三组RAS突变患者的外周血WBC和ANC水平均明显升高（P值均<0.05），RAS突变组PLT水平明显减低（P＝0.048），各组之间HGB水平无明显差异（表1）。RAS突变组患者骨髓粒系比例较无RAS突变组有升高的趋势（P＝0.085），三组伴RAS突变患者的骨髓原始细胞比例均明显高于无RAS突变患者（P值均<0.001）（表1）。
伴RAS基因突变骨髓增生异常综合征（MDS）患者的临床及实验室特征
伴RAS基因突变骨髓增生异常综合征（MDS）患者的临床及实验室特征
| 特征 | RAS突变组（52例） | NRAS突变组（38例） | KRAS突变组（18例） | 无RAS突变组（724例） | P1 | P2 | P3 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 性别[例（％）] | 0.999 | 0.492 | 0.320 | |||||
| 男 | 33（63.5） | 22（57.9） | 14（77.8） | 461（63.7） | ||||
| 女 | 19（36.5） | 16（42.1） | 4（22.2） | 263（36.3） | ||||
| 年龄[岁，M（范围）] | 53（16～80） | 56（16～80） | 52（36～74） | 54（14～83） | 0.826 | 0.762 | 0.765 | |
| 2016 WHO诊断分型[例（％）] | <0.001 | <0.001 | 0.011 | |||||
| MDS-SLD | 1（1.9） | 1（2.6） | 0（0.0） | 33（4.6） | ||||
| MDS-SLD-RS | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | 22（3.0） | ||||
| MDS-MLD | 8（15.4） | 6（15.8） | 3（16.7） | 370（51.1） | ||||
| MDS-MLD-RS | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | 15（2.1） | ||||
| MDS-EB1 | 21（40.4） | 17（44.7） | 5（27.8） | 132（18.2） | ||||
| MDS-EB2 | 22（42.3） | 14（36.8） | 10（55.6） | 123（17.0） | ||||
| 5q- | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | 7（1.0） | ||||
| MDS-U | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | 22（3.0） | ||||
| MDS-EB[例（％）] | 43（82.7） | 31（81.6） | 15（83.3） | 255（35.2） | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
| HGB[g/L，M（范围）] | 73（32～143） | 73（32～143） | 76（45～108） | 78（31～155） | 0.101 | 0.108 | 0.741 | |
| WBC[×109/L，M（范围）] | 4.33（0.98～20.42） | 3.39（0.98～13.59） | 4.40（0.98～20.42） | 2.71（0.61～21.17） | <0.001 | 0.006 | 0.001 | |
| ANC[×109/L，M（范围）] | 2.13（0.18～17.37） | 1.68（0.18～10.26） | 2.64（0.18～17.37） | 1.12（0～16.00） | <0.001 | 0.009 | 0.021 | |
| PLT[×109/L，M（范围）] | 48（2～430） | 51（2～397） | 41（11～430） | 62（2～694） | 0.048 | 0.125 | 0.188 | |
| 骨髓粒系比例[例（％）] | 47（3～85） | 45（3～84） | 47（21～85） | 40（0～96） | 0.085 | 0.156 | 0.439 | |
| 骨髓原始细胞比例[例（％）] | 7（0～19） | 7（0～18） | 7（1～19） | 2（0～19） | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
| 染色体核型[例（％）] | ||||||||
| 单纯+8 | 5（11.1） | 3（9.4） | 2（11.8） | 52（8.2） | 0.416 | 0.742 | 0.645 | |
| 单纯20q- | 1（2.2） | 0（0.0） | 1（5.9） | 31（4.9） | 0.715 | 0.391 | 0.581 | |
| 单纯-5/5q- | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | 9（1.4） | 0.999 | 0.999 | 0.999 | |
| 单纯-7/7q- | 1（2.2） | 0（0.0） | 1（5.9） | 14（2.2） | 0.999 | 0.999 | 0.331 | |
| 复杂核型 | 3（6.7） | 3（9.4） | 0（0.0） | 104（16.4） | 0.092 | 0.457 | 0.09 | |
| IPSS-R预后分组[例（％）] | <0.001 | 0.004 | 0.031 | |||||
| 极低危 | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | 21（3.3） | ||||
| 低危 | 3（6.7） | 2（6.3） | 1（5.9） | 166（26.2） | ||||
| 中危 | 10（22.2） | 8（25.0） | 3（17.6） | 206（32.5） | ||||
| 高危 | 20（44.4） | 15（46.9） | 7（41.2） | 132（20.9） | ||||
| 极高危 | 12（26.7） | 7（21.9） | 6（35.3） | 108（17.1） | ||||
| IPSS-R较高危组a[例（％）] | 32（71.1） | 22（68.8） | 13（76.5） | 240（37.9） | <0.001 | 0.001 | 0.002 | |
注：MDS-SLD：MDS伴单系发育异常；RS：环形铁粒幼红细胞；MDS-MLD ：MDS伴多系发育异常；MDS-EB：MDS伴原始细胞增多；MDS-U：MDS未分类；IPSS-R：修订的国际预后积分系统。P1：RAS突变组与无RAS突变组比较；P2：NRAS突变组与无RAS突变组比较；P3：KRAS突变组与无RAS突变组比较。a：高危/极高危
RAS突变与各染色体核型之间无显著相关性。按照IPSS-R对患者进行预后分组，RAS突变组、NRAS突变组及KRAS突变组中较高危分组（IPSS-R高危和极高危组）所占的比例均显著高于无RAS突变组（P值均<0.05）。各组之间临床及实验室特征的比较详见表1。
截止末次随访，随访患者中死亡228例（33.1％），其中RAS突变组23例（48.9％），NRAS突变组18例（50.0％），KRAS突变组5例（35.7％），无RAS突变组205例（32.0％）。中位OS期：RAS突变组患者为21（95％CI 12.72～29.29）个月，NRAS突变组为21（95％CI 4.58～37.42）个月，KRAS突变组未达到，无RAS突变组为52（95％CI 32.47～71.53）个月。
单因素分析中，伴有RAS及NRAS基因突变患者的OS期较无突变患者显著缩短（P＝0.003、0.011），而KRAS突变对OS无显著影响（P＝0.491）（图4A,图4B,图4C）。RAS、NRAS及KRAS的主克隆和亚克隆突变患者之间的OS差异无统计学意义（P值均>0.05）（图4D,图4E,图4F）。突变频率>2％的其他基因突变中，还有TET2、SETBP1、PTPN11和TP53突变与更短的OS期显著相关（P值均<0.05），SRSF2和RUNX1突变患者的OS期有缩短的趋势（P＝0.090、0.084）（表2）。将单因素分析中P<0.1的基因以及年龄（<60岁/≥60岁）、IPSS-R预后分层纳入COX等比例风险模型，NRAS基因突变对OS的影响失去显著性（P＝0.825），而PTPN11（HR＝2.137，95％ CI 1.068～4.278，P＝0.032）、SETBP1（HR＝1.936，95％ CI 1.089～3.442，P＝0.024）为OS的独立预后不良因素（表2）。
A：RAS突变；B：NRAS突变；C：KRAS突变；D：RAS突变时序；E：NRAS突变时序；F：KRAS突变时序
影响骨髓增生异常综合征患者总生存的单因素及多因素分析
影响骨髓增生异常综合征患者总生存的单因素及多因素分析
| 影响因素 | 单因素分析 | 多因素分析 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR（95％CI） | P值 | HR（95％CI） | P值 | |||
| 年龄≥60岁 | 2.175（1.673～2.828） | <0.001 | 2.721（2.033～3.643） | <0.001 | ||
| IPSS-R预后分组 | ||||||
| 低危/极低危 | 参照 | 1.000 | 参照 | 1.000 | ||
| 中危 | 1.730（1.096～2.730） | 0.019 | 2.073（1.304～3.295） | 0.002 | ||
| 高危 | 3.236（2.089～5.013） | <0.001 | 3.409（2.188～5.312） | <0.001 | ||
| 极高危 | 7.386（4.757～11.469） | <0.001 | 8.330（5.324～13.034） | <0.001 | ||
| U2AF1突变 | 1.282（0.933～1.760） | 0.125 | ||||
| SF3B1突变 | 1.146（0.745～1.765） | 0.535 | ||||
| SRSF2突变 | 1.655（0.925～2.963） | 0.090 | 0.888（0.458～1.722） | 0.726 | ||
| TET2突变 | 1.948（1.285～2.952） | 0.002 | 1.451（0.921～2.285） | 0.108 | ||
| DNMT3A突变 | 1.350（0.834～2.186） | 0.222 | ||||
| SETBP1突变 | 1.724（1.077～2.760） | 0.023 | 1.936（1.089～3.442） | 0.024 | ||
| RUNX1突变 | 1.516（0.946～2.429） | 0.084 | 1.268（0.758～2.119） | 0.366 | ||
| NRAS突变 | 1.838（1.135～2.977） | 0.011 | 1.057（0.589～1.897） | 0.852 | ||
| KRAS突变 | 1.359（0.560～3.300） | 0.491 | ||||
| PTPN11突变 | 2.601（1.416～4.777） | 0.002 | 2.137（1.068～4.278） | 0.032 | ||
| TP53突变 | 2.921（1.972～4.328） | <0.001 | 1.371（0.848～2.216） | 0.197 | ||
RAS基因家族由NRAS、KRAS和HRAS三个成员组成。其编码的RAS蛋白经翻译后修饰可定位于细胞膜内侧并通过RAS/RAF/MEK和RAS/PI3K等信号通路传导细胞信号，并最终激活核内转录因子，调控细胞增殖、分化和凋亡[10]。RAS基因的激活突变可导致RAS通路的持续活化及细胞的过度增殖、凋亡减少，与髓系肿瘤的发生密切相关[1]。此外，编码RAS蛋白上游分子的基因（FLT3、CBL等）或参与RAS信号通路调节的基因（PTPN11、NF1等）发生突变均可导致RAS调控的紊乱[11]。
RAS突变为MDS中首个被发现的基因突变。二十世纪八九十年代，即有多个小样本研究报道了在MDS患者中检出RAS基因突变，这些基于寡核苷酸探针的杂交测序技术大多特异地针对第12、13和61号密码子的热点突变进行检测，检出率为3％～48％[12,13,14,15]，并发现RAS突变常在特定的FAB分型中富集，包括难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞白血病（CMML）[12,14,16]。一代测序技术的应用使得RAS突变的检出率较前有所下降，但仍差异较大，在0～25％之间[17,18]，可能由于患者的构成差异、样本量的限制、不同的检测方法等多个因素所致。随着MDS诊断标准从FAB标准过渡到WHO诊断分型标准，将FAB分型中的RAEB-t归为AML，CMML归为MDS/MPN[19]；随着高通量的二代测序技术的广泛应用，报道的MDS患者RAS基因突变频率逐渐趋于一致，在5％～10％之间，其中NRAS突变率约为5％，KRAS突变率为2％[20,21]。本研究队列中NRAS及KRAS基因的突变频率及位点分布情况与上述二代测序结果基本一致。
有研究表明，RAS基因突变与RAS通路相关的基因突变在AML、幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）等多种髓系肿瘤中互斥，提示RAS通路中的任一基因单独发生突变即可导致RAS通路的调控紊乱从而获得生长增殖优势[22,23]。而在MDS中RAS突变与其他基因突变之间的相关性尚不十分明确。曾有研究报道RAS突变与RUNX1、ASXL1、EZH2、BCOR、STAG2等突变呈正相关，与SF3B1突变呈负相关[9,24]。有意思的是，我们的结果提示RAS突变与PTPN11、FLT3等RAS通路相关的基因突变呈正相关，且常与其他信号转导及转录因子相关基因突变同时发生，如RUNX1、NPM1、WT1等，这与Ogawa等[25]、Makishima等[26]的研究接近。我们推测突变相关性不一致可能的原因有：①不同检测方法的检出率及检测位点不一致；②不同队列中某些突变的发生频率不一致；③相比于AML、JMML等，RAS通路突变在MDS中发生更晚，突变负荷更低，发生单一突变的克隆获得增殖优势的能力较弱，使得携带不同突变的亚克隆共存，并加速疾病的进展。
除了相关性，我们还就RAS基因突变在MDS克隆演变中的发生阶段进行了探讨。结果表明，RAS突变多为亚克隆，其突变负荷明显低于U2AF1、DNMT3A、ASXL1等，并与PTPN11、FLT3等接近。近年来，随着测序技术的发展，研究者们对MDS突变谱系及克隆演进模式的认识逐步深入。几个大系列的研究均提示剪接子及DNA甲基化相关的突变多发生在疾病早期，为MDS的驱动突变；染色质修饰与转录因子相关的突变则发生相对较晚，却通常早于RAS通路相关基因突变[9,20,27]。Makishima等[26]发现相较于高危MDS，NRAS、FLT3、PTPN11等7个基因在继发性AML中高度富集；相比于低危MDS，KRAS、TP53、RUNX1等8个基因在高危MDS中聚集出现。以上结果均证明RAS基因突变发生于MDS的较晚阶段，并与疾病进展相关。
迄今所报道的RAS基因突变大多发生在较晚期的MDS，如RAEB、RAEBt、CMML[14,16,28]，而在难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）中罕见。连续性研究表明RAS突变与MDS的进展和转AML相关[18,29,30]。本研究的结果显示RAS突变在MDS-EB中的发生率明显高于其他分型，与文献[18,29,30]报道一致。本研究中RAS突变患者的WBC明显升高，PLT明显减低，骨髓原始细胞比例明显增高，这与Bjar等[31]、Al-kali等[3]的结果一致。曾有研究报道RAS突变与染色体+8异常相关[32]，而在我们的队列中未得到验证，可能与不同队列的患者构成比不同有关。鉴于较高的原始细胞比例及较低的PLT，我们发现RAS突变与IPSS-R较高危分组显著相关。
目前关于RAS突变在MDS中的预后效力尚无定论。部分研究表明RAS突变或单独NRAS突变提示预后不良[15,29,33]，Hasse等[34]的结果提示NRAS突变在MDS伴复杂核型的患者中为独立的不良预后因素；也有学者认为RAS或NRAS突变状态与OS无明显相关性[3,18,31]。多数研究未发现KRAS与不良的OS相关，而Hefarlach等[20]对944例患者进行分析后发现KRAS突变为OS的独立预后不良因素，而NRAS突变对OS无影响。我们的结果表明，RAS突变，尤其是NRAS突变在单因素分析中与更短的OS期显著相关，KRAS突变无影响，而在纳入IPSS-R预后分层以及数个基因突变的多因素分析中NRAS突变的影响失去显著性，提示RAS突变，尤其是NRAS突变的不良预后可能主要由于其和部分高危因素的相关性所导致，如更高的骨髓原始细胞比例，高危的IPSS-R预后分层，伴发的信号转导及转录因子相关基因突变等。
我们的结果还表明PTPN11和SETBP1为独立的不良预后因素。PTPN11属于RAS通路相关基因，其突变在JMML中为主要分子事件之一[35]，在MDS中少见。关于PTPN11在MDS中的研究较少，比较明确的是其在原发AML中的突变频率明显高于MDS[25]，且与MDS进展为AML密切相关。PTPN11的预后价值还有待多中心大样本的分析加以证实。SETBP1为表观遗传相关基因，Tefferi等[36]的研究提示SETBP1为OS的独立预后不良因素，与我们的结果相一致。我们前期研究表明TP53突变在经复杂核型校正后不再是一独立的不良预后因素[37]，本研究在扩大样本量后与前期研究结果一致。
综上，本研究证实RAS基因突变多发生在MDS的晚期，且常与转录因子及信号转导相关的突变伴随发生，共同促进疾病进展和白血病转化。RAS通路相关的PTPN11突变是一个独立的不良预后因素，对MDS患者的预后判断有一定的指导价值。本研究尚存在一些不足，由于在随访中无法获得所有患者是否存在明确的AML转化信息，因此没有回答RAS突变对MDS转AML的影响，此外，本研究为单中心回顾性分析，结论仍需多中心前瞻性研究加以证实。
