患者女性，82岁。因视物重影5个月，于2017年12月4日至北京协和医院就诊。患者5个月前无明显诱因出现视物重影，伴右侧额面部轻微痛觉，否认视力下降，无恶心、呕吐、耳聋、耳鸣，无语言及吞咽障碍，无肢体感觉及运动障碍，无自主神经功能障碍。既往高血压病史30年，最高血压（高压/低压）202/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平时控制在160/70 mmHg左右；冠心病10余年，现冠心病二级预防治疗中。眼部检查：右眼外转绝对受限。视野示右眼鼻上象限、左眼颞上象限局部视野缺损，伴黄斑回避（图1）。头部核磁共振平扫示右侧海绵窦旁类圆形流空影（图2），提示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤；右侧海马后部异常信号（图3），建议进一步增强检查；双侧额顶叶、双侧侧脑室旁、基底节区及桥脑多发异常信号，慢性缺血性改变可能。计划入院进一步行头部血管检查。入院后眼部检查：矫正视力右眼为0.5，左眼为0.6；眼压右眼为14 mmHg，左眼为14 mmHg；右眼显性内斜，左眼正位。右眼外转受限，左眼各方向运动无明显受限。双眼睑无水肿、下垂。双眼结膜无明显充血，角膜透明，无角膜后沉着物，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，无前后粘连。双眼瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，相对性瞳孔传入障碍（-）。双眼人工晶状体在位。双眼玻璃体轻度混浊。双眼视盘边界清晰，颜色淡红，血管走行大致正常，视网膜在位，未见出血、渗出，双眼黄斑区色素紊乱。入院后为进一步确诊，行头颈CT血管造影容积再现检查，结果显示右侧颈内动脉虹吸段动脉瘤，大小约15 mm×19 mm（图4）；头颈部动脉多发粥样硬化改变伴部分血管狭窄；双侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区及脑桥多发稍低密度影，缺血改变可能。因而患者主诊断为右侧颈内动脉海绵窦段大动脉瘤，右侧展神经麻痹。患者于2017年12月29日全身麻醉下行数字减影血管造影检查（图5中A），见右侧颈内动脉虹吸段一动脉瘤，大小约20 mm×17 mm，动脉瘤远端颈内动脉床突段局部狭窄，狭窄约80%，左椎动脉起始部狭窄约70%，基底动脉局部狭窄约90%。遂同时行支架辅助动脉瘤栓塞术，术后再次造影示动脉瘤栓塞完全，颈内动脉血流顺畅（图5中B）。术后1周患者右侧面部感觉有好转，但右眼外转受限无明显改善。术后6个月随访，患者临床情况稳定，右眼外转受限仍无明显改善，视野表现大致同前。

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图1

视物重影5个月患者双眼视野检查图 1A示左眼颞上象限局部视野缺损；1B示右眼鼻上象限局部视野缺损，伴黄斑回避

图2

视物重影5个月患者头部轴位磁共振平扫图像，可见右侧海绵窦内类圆形信号流空影（箭头），提示颈内动脉海绵窦段动脉瘤 2A示液体衰减反转恢复序列像；2B示T₂加权像

图3

视物重影5个月患者头部磁共振平扫图像，可见右侧海马后部异常信号（箭头） 3A示轴位液体衰减反转恢复序列像；3B示轴位T₂加权像；3C示矢状位T₂加权像

图4

视物重影5个月患者头颅血管的三维重建图像，显示右侧颈内动脉虹吸段动脉瘤（箭头），大小约15 mm×19 mm；头颈部动脉多发粥样硬化改变伴部分血管狭窄

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图1

视物重影5个月患者双眼视野检查图 1A示左眼颞上象限局部视野缺损；1B示右眼鼻上象限局部视野缺损，伴黄斑回避

图2

视物重影5个月患者头部轴位磁共振平扫图像，可见右侧海绵窦内类圆形信号流空影（箭头），提示颈内动脉海绵窦段动脉瘤 2A示液体衰减反转恢复序列像；2B示T₂加权像

图3

视物重影5个月患者头部磁共振平扫图像，可见右侧海马后部异常信号（箭头） 3A示轴位液体衰减反转恢复序列像；3B示轴位T₂加权像；3C示矢状位T₂加权像

图4

视物重影5个月患者头颅血管的三维重建图像，显示右侧颈内动脉虹吸段动脉瘤（箭头），大小约15 mm×19 mm；头颈部动脉多发粥样硬化改变伴部分血管狭窄

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图5

视物重影5个月患者数字减影血管造影检查 A示行支架辅助动脉瘤栓塞术前右侧颈内动脉虹吸段一动脉瘤（箭头），大小约20 mm×17 mm，动脉瘤远端颈内动脉床突段局部狭窄，狭窄约80%；B示行支架辅助动脉瘤栓塞术后动脉瘤栓塞完全（箭头），颈内动脉血流顺畅

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图5

视物重影5个月患者数字减影血管造影检查 A示行支架辅助动脉瘤栓塞术前右侧颈内动脉虹吸段一动脉瘤（箭头），大小约20 mm×17 mm，动脉瘤远端颈内动脉床突段局部狭窄，狭窄约80%；B示行支架辅助动脉瘤栓塞术后动脉瘤栓塞完全（箭头），颈内动脉血流顺畅

颈内动脉海绵窦段动脉瘤在临床上并不少见，可引起典型的神经眼科症状：压迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及第Ⅴ颅神经第1支，产生海绵窦综合征；此处动脉瘤还可突入鞍内压迫一侧视交叉的下侧方或破裂形成海绵窦动静脉瘘，也可引起孤立性颅神经麻痹^［1］。

未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA）是分支脑动脉的病理性扩张，在成年人群中发病率为2%~3%，UIA患者中有15.4％合并颅神经受累^［2］。大部分动脉瘤在临床上保持稳定，一旦破裂可引起蛛网膜下腔出血。UIA的破裂风险取决于患者存在的风险因素，女性、高血压和吸烟是蛛网膜下腔出血的主要危险因素^{［3, 4］}。在亚洲，女性多见，通常发生在50岁左右，且预后不佳^［5］。动脉瘤的大小和位置对未来破裂的风险有显著影响，直径大于7 mm的动脉瘤破裂风险更高^［6］。近年来，随着头颅成像技术的成像质量及便捷度增加，UIA，特别是小的UIA（直径<5 mm）检出数量不断增加，经常由偶然的头痛或外伤发现^［5，7］。动脉瘤的治疗方式的一般类型包括外科手术夹闭和弹簧圈栓塞。自1990年出现弹簧圈栓塞以来，逐渐成为UIA主要的治疗方法。来自国内外的前瞻性和回顾性研究数据表明，在术前发病率和病死率、住院时间和费用、术后并发症等方面，栓塞可能优于手术夹闭治疗，但栓塞治疗可能会使动脉瘤再破裂风险增高及引起其他并发症^［8］。

展神经是颅神经中走行最长的一根，其中任何一处病变都可以导致展神经受损。展神经麻痹一直是最常见的孤立发生的司眼运动的颅神经病变^［9］。展神经麻痹的病因中，动脉瘤占0~3%。在一项纳入206例颈内动脉海绵窦动脉瘤患者的研究中，61％出现颅神经受损，最常见的是第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经共同麻痹（18％），其次是孤立的第Ⅵ颅神经麻痹（17％）和孤立的第Ⅲ颅神经麻痹（12％）^［10］。本例患者仅有展神经麻痹表现，可能因为在海绵窦解剖中，展神经紧贴颈内动脉壁走行，颈内动脉受损通常最先影响展神经。

本例患者的特别之处还在于双眼上象限同向非一致性局部视野缺损，伴黄斑回避。同侧的视野缺损见于外侧膝状体后的视路病变，而同侧上象限视野缺损可见于颞叶病变。视路的神经纤维离开外侧膝状体后形成视放射，视放射的腹侧束先向前外方走向颞叶，在视交叉平面，绕过侧脑室下角前端的上方行至其外壁，沿侧脑室颞角形成Meyer襻，终止于枕叶皮质纹状区。Meyer襻损伤可引起病灶对侧的同向上象限非一致性视野缺损，并且有黄斑回避。导致Meyer襻损伤的病因主要为颞叶、海马、杏仁核区的病灶或这些部位外科手术损伤，如癫痫患者的颞叶切除手术。仔细回顾患者的病史及检查结果，发现患者的海马后部异常信号有部分突入侧脑室颞角，压迫侧脑室颞角，因此患者的视野缺损是由视放射Meyer襻损伤导致的典型改变。

本例患者是由于颈内动脉海绵窦段动脉瘤压迫导致的孤立性展神经麻痹，患者起病隐匿，仅有轻微头痛、复视症状，容易漏诊。本例患者合并视野缺损易被误认为与颅内动脉瘤有关，但经详细定位诊断后发现患者为视放射Meyer襻受损。临床上发现不明原因的颅神经麻痹时，应重视病因查找，仔细进行定位、定性诊断，及时行磁共振成像、CT血管造影、数字减影血管造影检查等辅助检查排除颅内病变，这有助于发现危险的颅内动脉瘤的存在。