儿童阻塞性睡眠呼吸障碍(SDB)是睡眠过程中出现上呼吸道功能异常的综合征，根据严重程度的不同可分为原发性打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)。对于中重度OSAS，腺样体扁桃体切除术是最主要的治疗方法，而原发性打鼾及轻度OSAS的治疗指征存在争议，转归尚不明确，对其进行保守治疗是否合理越来越引起人们的关注。了解自然病程及加速疾病进展的因素将会为以后的治疗提供一个更科学的方法，为轻度SDB患儿是否需要早期干预提供指导意见。
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儿童阻塞性睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing，SDB)是儿童常见的睡眠问题，表现为睡眠过程中打鼾伴上呼吸道阻力增加及咽部塌陷导致的呼吸费力[1]。儿童SDB根据严重程度的不同可以分为原发性打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)[2]。原发性打鼾定义为每周打鼾次数≥3次。OSAS是指睡眠中反复出现部分或全部上呼吸道阻塞事件(低通气、阻塞性或混合性的呼吸暂停)并干扰正常的氧合、通气及睡眠模式[3]。根据美国睡眠医学会指南，轻度OSAS定义为1次/h≤阻塞性呼吸暂停低通气指数(obstructive apnea hypopnea index，OAHI)<5次/h[4]，原发性打鼾及轻度OSAS都属于轻度SDB。与中重度儿童SDB相比，轻度SDB的OAHI值相对较低，症状较轻，但近年来国内外研究表明，轻度SDB也会对儿童的行为、认知及生活质量产生不良影响[5]。
在过去的几十年里，腺样体扁桃体切除术是公认的儿童中重度SDB的首选治疗方法[3]，但关于轻度SDB的治疗方法尚不明确，有研究表明部分原发性打鼾和轻度OSAS患儿能够自然缓解，也可能会进展为中重度SDB[6,7,8,9,10]。未经治疗的儿童轻度SDB是否会进展为中重度OSAS或随着时间自愈的研究很少，对于这种类型的患儿进行保守治疗是否合理越来越引起人们的关注。本研究主要综述轻度SDB患儿在保守治疗下的自然病程、恶化为中重度SDB的主要风险因素及主要治疗方法。了解轻度SDB的自然病程及加速疾病进程的因素将为轻度SDB患儿是否需要早期手术干预治疗提供指导意见。
尽管大量研究表明手术治疗OSAS的有效性[11]，但很少有研究评估那些没有治疗的患儿的转归，这些患儿是否一定需要治疗干预及如果不治疗会有哪些后果仍有争议。关于SDB的自然病程的研究结果不尽相同，可能与纳入的人群及随访时间不同有关，而不同人群年龄、危险因素存在差异。
一项系统性综述表明，随年龄增长，约有2/3的原发性打鼾及轻度OSAS儿童会自愈[12]。Bixler等[7]研究了儿童SDB从青春期前到青春期的自然病程，结果显示轻度OSAS儿童的自愈率为53.3%，而仅有10.6%的青春期前原发性打鼾及轻度OSAS儿童在约8年后进展成为中重度OSAS。
与此不同的是，Vlahandonis等[13]对在上小学的轻度SDB患儿进行了一项为期4年的随访研究，研究结果表明尽管在4年的长期随访后患儿的SDB症状有所改善，但有超过一半的轻度SDB患儿(54%)仍有打鼾或有持续性OSAS。根据Li等[10]对轻度儿童OSAS疾病进展风险因素的一项纵向研究，轻度OSAS儿童在随访2年后有29%加重了。在他们的另一项关于学龄期儿童的原发性打鼾的自然病程的研究中，超过1/3的学龄期原发性打鼾儿童在4年后进展成OSAS，且7.1%的原发性打鼾儿童进展为了中重度OSAS[9]。
美国7家儿童医院共同完成了儿童腺样体扁桃体切除术的临床随机对照试验(CHAT)来评价腺样体扁桃体切除术对儿童OSAS的治疗效果[6]，研究结果发表在了《新英格兰医学杂志》上。结果显示，手术组和观察等待组的多导睡眠监测(PSG)参数在随访7个月后均有改善，轻中度OSAS患儿手术组的PSG正常率为86%，观察等待组的正常率也高达65%，即观察等待组中有超过半数的OSAS患儿在随访7个月后呼吸暂停低通气指数(AHI)正常。在CHAT中，虽然手术组患儿的症状、由家长和老师评价的行为表现和生活质量、PSG参数均有明显改善，但该研究将发展性神经心理测验作为主要观察指标，这是一种更为客观评价儿童神经认知的方法，通过在心理测量师的监督下完成河内塔测验、视觉注意测验和听觉注意反应测验3项任务来评判OSAS儿童神经认知，随访7个月后观察等待组与手术组SDB患儿的注意力和执行功能差异无统计学意义。因此，该研究提出，对于OSAS症状不严重、打鼾程度不重、AHI≤4.7次/h及没有向心性肥胖的儿童来说，观察等待可能是一个合理的选择[14]。
上述文献结果显示观察等待的轻度SDB患儿有着不同的预后，识别轻度SDB进展的主要因素能为患儿提供更好的治疗方案。
很多研究都发现了肥胖尤其是腰围增加的向心性肥胖是SDB进展的风险因素[6]。Li等[9]对原发性打鼾儿童的疾病进展风险因素分析表明肥胖是其重要风险因素，在管理儿童SDB时要注意控制体质量[10]。由于超重或肥胖的原发性打鼾患儿可能会进展为OSAS，所以需要每年重新评估疾病发展情况。Trosman等[15]对轻度OSAS肥胖儿童手术组与观察组效果比较的研究中，轻度OSA伴肥胖儿童的术后PSG参数正常率仅为13%，与观察组比较差异并无统计学意义，提示轻症OSAS伴肥胖的儿童可以先减轻体质量，暂且观察一段时间，但要监测患儿症状是否有恶化。
在Li等[10]的研究中，扁桃体肥大持续存在与SDB恶化有关。儿童扁桃体发育高峰年龄为4～8岁，8岁以后扁桃体出现萎缩。因此，8岁以前的儿童尤其要注意扁桃体肥大对SDB的影响。
一些研究显示，男童是SDB进展的风险因素[7,10]，流行病学分析表明青春期前的男童与女童OSAS发病率相似，青春期后OSAS在男童中更常见，可能与青春期相关的激素或生理变化有关[16]。
Friberg等[17]发现，家庭的社会经济地位低(家庭收入和母亲教育水平)及父母从事教育水平低的职业会增加SDB风险，而父母从事学术方面的职业会降低SDB风险。还有研究表明家庭打鼾、家庭成员鼾声大、母亲吸烟、早产儿、低出生体质量儿是儿童持续性打鼾重要的风险因素[12]。
伴腺样体、扁桃体肥大的轻度SDB患儿在决定是否行手术治疗时，除了PSG结果外，还要结合SDB相关并发症、SDB持续存在及进展的风险因素、手术是否能改善SDB症状等。指南推荐伴有生长发育迟滞、学校表现差、遗尿和行为问题的轻度SDB患儿尽早行扁桃体切除术[2]。
然而，尽管腺样体扁桃体切除术是OSAS的一线治疗方法，近年来有证据表明，手术效果与预期效果存在一定差距，一些患儿会出现手术并发症或残存SDB[24,25]。毕竟腺样体扁桃体切除术是一个需要全身麻醉的有创手术，轻微的并发症包括疼痛、恶心、呕吐、进食困难和脱水，也可能发生严重的并发症，包括出血、感染、麻醉并发症、呼吸失代偿、腭咽闭合不全、声门下狭窄，甚至在个别情况下出现死亡[2]。此外，尽管大部分儿童术后PSG结果均有显著的改善，但有些患儿的PSG结果并没有完全正常化。还需要指出的是，上述关于手术效果的研究通常会排除存在共存疾病的病例，如肥胖、哮喘、颅面畸形等，而在这些患儿中手术的成功率更低[2,26,27]。
由此可见，目前关于轻度SDB的手术效果尚不明确，未来仍需要开展针对轻度SDB患儿手术治疗的临床随机对照试验。
近年来，对于儿童OSAS炎症机制的研究越来越多，同时也为临床医师提供了抗炎药物这一新的非手术治疗方法，如口服白三烯受体拮抗剂或鼻喷激素。研究发现，轻度OSAS儿童在经过鼻喷激素、口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗后，SDB症状会有改善，腺样体会缩小[28,29,30,31]。考虑到临床上对于年龄较小或症状轻微的患儿是否需要手术尚存在争议，抗炎药物是OSAS治疗的新方向，但适应证和疗程目前仍没有共识，药物治疗是否能够彻底治愈OSAS从而避免手术，还有待研究明确。
Kheirandish-Gozal等[30]做的一项前瞻性随机双盲对照试验中，结果显示与口服安慰剂相比，白三烯受体拮抗剂治疗16周能有效地降低2～10岁儿童轻度OSAS的严重程度。Kheirandish-Gozal等[31]的回顾性综述表明，对轻度OSAS患儿联合应用白三烯受体拮抗剂与鼻喷激素可成为腺样体扁桃体切除术的有效替代治疗方法，尤其是对于小年龄及非肥胖儿童。美国2012年新版《儿童睡眠呼吸暂停综合征诊治指南》指出鼻喷激素可作为轻度SDB儿童的初始治疗方法[3]。
由于对轻度儿童SDB的治疗方法尚未达成共识，如何能使这些患儿达到最佳治疗效果这一问题越来越引起人们关注。考虑到手术的各种并发症，且由于轻度SDB术前睡眠监测的结果本不严重，术后相应指标的改善也不明显。同时CHAT研究表明手术组和对照组儿童远期神经认知差异无统计学意义。此外，腺样体、扁桃体组织随着年龄的增长有自然萎缩的趋势，CHAT研究指出，临床医师和家长都应该谨慎衡量手术的利弊，SDB可能会随着时间自然缓解，对于没有注意力不集中、行为问题、学习困难、生长发育迟缓等OSAS并发症、没有颅面畸形及神经肌肉病等复杂基础病的轻度SDB儿童来说，观察等待可能是一个合理的选择[32]。
总之，轻度SDB患儿有着不同的自然转归，部分轻度SDB有持续存在甚至进展为中重度SDB的风险。尽管目前对轻度SDB的治疗策略尚不十分明确，多数研究表明应对存在风险因素及SDB并发症的轻度SDB患儿优先治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
