探讨新生儿主动脉弓病变生后早期干预的意义及临床管理模式。
回顾性分析2015年1月至2018年12月在青岛市妇女儿童医院心脏中心重症监护室(cardiac intensive care unit，CICU)诊断为主动脉弓病变并行手术治疗的新生儿临床资料，根据生后48 h内是否接受早期评估及干预分为早期干预组和晚期干预组。将两组患儿术前心率、呼吸频率、右上肢血压、差异性紫绀、动脉导管未闭、射血分数、凝血功能、肝功能、肾功能、气道狭窄、术前机械通气、急诊手术、术后机械通气时间、CICU滞留时间、并发症及病死率进行对比分析。
纳入新生儿主动脉弓病变共34例，其中早期干预组9例，晚期干预组25例。晚期干预组患儿心率和呼吸较早期干预组显著增快[(152.0±14.4)次/min比(140.0±12.7)次/min，(50.7±15.9)次/min比(40.2±9.7)次/min]，更易出现气道狭窄合并肺部感染(10/25比0/9)，术前行机械通气(12/25比0/9)和急诊手术(13/25比1/9)比例增高，术前动脉导管更趋于闭合或已闭合(14/25比1/9)，射血分数更低[60.0% (51.5%, 63.5%)比67.0%(63.8%, 69.5%)]，右上肢血压升高[(95.0±16.7)mmHg比(81.6±9.9)mmHg]，少尿甚至无尿比例增加(14/25比1/9)，乳酸升高[4.0(1.4, 12.7)mmol/L比1.0(0.8, 1.7)mmol/L]，差异均有统计学意义(P<0.05)。手术治疗后，两组患儿CICU滞留时间、机械通气时间、并发症及病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。
新生儿主动脉弓病变患儿可出现心力衰竭症状并迅速恶化，早期干预可有效改善患儿术前状态，为患儿手术创造有利条件。
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主动脉弓病变是指主动脉起始至降主动脉部发育异常的一类复杂先天性心脏病(简称先心病)，包括主动脉弓中断、主动脉弓缩窄及主动脉弓发育不良。主动脉弓中断发病率0.01‰～0.019‰[1,2]，占先心病的1%～1.5%[3]；主动脉弓缩窄发病率0.3‰，占先心病的3%～8%[4]。主动脉弓发育不良指主动脉横弓和(或)峡部一定程度的狭窄，常伴有主动脉弓缩窄，占主动脉弓缩窄的4.6%[5]。主动脉弓病变常合并其他心血管畸形，临床表现差异较大，早期多无明显症状，容易漏诊，当严重主动脉弓病变的动脉导管趋于闭合时可导致顽固性心力衰竭、严重肺动脉高压甚至心源性休克，病情进展迅速，如不及时识别和尽早干预，自然生存率低，是新生儿心脏外科四大急症之一。本文回顾分析本中心近4年来收治的主动脉弓病变新生儿临床资料，探讨主动脉弓病变早期干预的临床价值，旨在建立多学科合作的临床管理机制。
选择2015年1月至2018年12月青岛市妇女儿童医院心脏中心重症监护室(cardiac intensive care unit，CICU)收治的主动脉弓病变新生儿进行回顾性分析。入选标准：(1)新生儿期确诊主动脉弓病变；(2)因主动脉梗阻导致器官灌注不足；(3)因主动脉弓病变导致严重心功能不全、气管压迫导致呼吸衰竭、需要机械通气、动脉导管依赖性体循环(差异性紫绀、动脉导管水平右向左分流为主)无法脱离前列地尔(prostaglandin E1, PGE1)或喂养困难而接受一期矫治术。主动脉弓病变诊断标准：依据超声心动图和(或)多排螺旋CT心血管造影明确诊断，主动脉弓缩窄：狭窄处直径/降主动脉直径<0.5[6]；主动脉弓发育不良：近弓、远弓及峡部分别小于升主动脉直径的60%、50%、40%[7]。鉴于先心病筛查[8]在生后48 h内基本完成及动脉导管在48 h内较为稳定，故根据患儿是否在生后48 h内入院进行评估干预分为早期干预组和晚期干预组。
持续心电、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、血压、呼吸监测。确诊前禁吸氧，常规应用PGE1维持动脉导管开放。对于动脉导管依赖性体循环主动脉弓病变伴有心内畸形者，予小剂量PGE1[3～5 ng/(kg·min)]泵入，随时超声评估动脉导管变化，监测粪便隐血、尿量及乳酸等器官灌注指标，进行择期手术。非导管依赖性主动脉弓病变未合并大室间隔缺损及心内外畸形者，若心功能及尿量满意，则出院随诊。危重患儿初始治疗策略：机械通气，PGE1≥10 ng/(kg·min)泵入促使动脉导管扩大或再通，控制吸入氧浓度(初始设置为21%)，监测尿量及乳酸水平；心功能不全者予强心药物支持；动脉导管已经闭合且主动脉梗阻、循环衰竭者可吸氧，综合治疗2～3 h无明显改善则行急诊手术。尽量完善多排螺旋CT心血管造影明确主动脉弓形态、是否合并气道狭窄及肺部感染等，必要时行支气管镜检查明确气道狭窄的原因及肺部感染的灌洗治疗。
均行一期矫治术，单纯主动脉弓病变仅合并动脉导管未闭和(或)卵圆孔未闭者，采用非体外循环侧开胸入路行端端吻合术及动脉导管结扎术；合并其他心血管畸形者，正中开胸在体外循环下行一期矫治术，同时矫治其他心血管畸形，根据术中心脏肿胀程度予以延迟关胸，术中常规留置腹膜透析管。
机械通气，48～72 h内床旁关胸，早期予以腹膜透析肾替代治疗，强心、利尿、控制血压、防控感染、营养支持、监测血气、稳定内环境、保护各脏器功能。床旁超声评估畸形矫治、心功能及肺水肿情况；胸部X线片评估肺部、胸腔、心影变化及管道位置；预防并发症，如存在肺不张，在肺部物理治疗无效情况下行支气管镜探查或灌洗。
分别于出院后1个月、3个月、6个月、1年及每年1次门诊随访，所有病例均随访6个月以上。复查内容包括：心脏听诊、右上肢血压、股动脉搏动、超声心动图、心电图、胸部X线片。如超声心动图提示吻合口流速增快(>3 m/s)，加做心血管造影检查，必要时行经皮球囊扩张术。患儿顺利出院、随访过程中仍存活者认为结局良好。
(1)术前：心率、呼吸频率、右上肢及任一下肢SpO2(差异性紫绀：右上肢与下肢SpO2相差>3%[9])、右上肢收缩压、尿量(连续监测2～3 h尿量<1 ml/h为少尿，尿量<0.5 ml/h为无尿)、手术日龄，乳酸、肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶)、肾功能(肌酐、尿素氮)、凝血功能(活化部分凝血活酶时间)、超声心动图评估参数(动脉导管未闭、射血分数)，多排螺旋CT参数(气道狭窄、是否存在肺部感染)；(2)术后：机械通气时间、CICU滞留时间、是否死亡及发生并发症(气道狭窄、吻合口狭窄)等。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用四格表Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治主动脉弓病变新生儿41例，符合入选标准34例，其中早期干预组9例，男6例，女3例，住院日龄20 min～43 h，术前体重(3 194±353)g；晚期干预组25例，男16例，女9例，住院日龄3～20 d，术前体重(3 428±838)g。两组术前体重差异无统计学意义(P>0.05)，主动脉病变诊断及合并心内心外畸形情况见表1。
主动脉弓病变病种构成及合并其他心血管畸形情况(例)
主动脉弓病变病种构成及合并其他心血管畸形情况(例)
| 病种 | 合并其他畸形 | 组别 | |
|---|---|---|---|
| 早期干预组 | 晚期干预组 | ||
| IAA | VSD、ASD/PFO、PDA | 3 | 5 |
| APW、Hemi-Trunk、PDA、PFO | 1 | 0 | |
| VSD、PFO、PDA、主动脉瓣二叶畸形、LSVC-CS | 1 | 0 | |
| COA | PDA、PFO | 0 | 1 |
| VSD、ASD/PFO | 0 | 6 | |
| ASD(多发)、PFO、无顶冠状静脉窦、体静脉异位引流、LSVC-CS | 0 | 1 | |
| VSD、ASD/PFO、PDA | 1 | 2 | |
| PFO、主动脉瓣二叶畸形 | 0 | 1 | |
| VSD、PFO、主动脉瓣二叶畸形 | 0 | 1 | |
| PDA、PFO、RVOTS、MS、心肌致密化不全 | 0 | 1 | |
| VSD、二尖瓣脱垂反流、PFO | 0 | 1 | |
| VSD(肌部多发)、LTA(梗阻型)、心肌致密化不全 | 0 | 1 | |
| HAA | PFO | 0 | 1 |
| VSD | 0 | 1 | |
| VSD、ASD | 1 | 1 | |
| VSD、ASD/PFO、PDA | 1 | 2 | |
| ASD、PDA | 1 | 0 | |
| 合计 | 9 | 25 | |
注：IAA为主动脉弓中断，COA为主动脉弓缩窄，HAA为主动脉弓发育不良，VSD为室间隔缺损，ASD为房间隔缺损，PFO为卵圆孔未闭，PDA为动脉导管未闭，APW为主肺动脉窗，Hemi-Trunk为右肺动脉起源于主动脉，LSVC-CS为永存左上腔引流至冠状静脉窦，RVOTS为右室流出道狭窄，MS为二尖瓣狭窄，LTA为左房三房心
早期干预组中8例(8/9)经我院围产期"产前-产后一体化"管理模式直接收入CICU接受早期评估和干预，术前状态稳定，择期手术；1例(1/9)严重主动脉弓缩窄合并主动脉弓发育不良由外院转入，因动脉导管趋于闭合、尿量减少行非计划急诊手术。
晚期干预组中6例(6/25)外院产前提示主动脉弓病变，出生48 h内因状态较好未干预，其中5例7 d内病情恶化由外院转入，因病情危重行急诊手术；其余19例(19/25)出生48 h后因呼吸急促由家属送至我院，或外院诊断不明或疑似先心病转入我院，其中7例(7/19)病情危重，表现为"呼吸困难、紫绀、反应差"，术前插管并行急诊手术。
晚期干预组患儿心率、呼吸频率较早期干预组快，右上肢收缩压升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。早期干预组中8例(8/9)动脉导管未闭，其中6例(6/8)确诊为动脉导管完全依赖性体循环(差异性紫绀、动脉导管水平右向左分流为主)，应用PGE1后均能较好的保证降主动脉血供，维持较好状态择期手术；晚期干预组中11例(11/25)动脉导管未闭，导管开放率低于早期干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。晚期干预组射血分数值低于早期干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
两组患儿术前生命体征及超声心动图评估结果比较(
±s)
两组患儿术前生命体征及超声心动图评估结果比较(±s)
| 组别 | 例数 | 心率(次/min) | 呼吸(次/min) | 右上肢收缩压(mmHg) | 动脉导管未闭a | 射血分数(%)b |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期干预组 | 9 | 140.0±12.7 | 40.2±9.7 | 81.6±9.9 | 8(88.9) | 67.0(63.8, 69.5) |
| 晚期干预组 | 25 | 152.0±14.4 | 50.7±15.9 | 95.0±16.7 | 11(44.0) | 60.0(51.5, 63.5) |
| t值 | -2.246 | -2.337 | -2.272 | — | -2.246 | |
| P值 | 0.032 | 0.028 | 0.030 | 0.047 | 0.025 |
注：a以例(%)表示，采用Fisher精确概率法；b以M(Q1，Q3)表示，统计值为Z值
与早期干预组相比，晚期干预组术前乳酸升高、少尿及无尿比例增加、机械通气率升高、术前发生左主支气管狭窄比例增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组凝血功能、肝功能及肾功能等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
两组患儿术前脏器功能评估结果比较
两组患儿术前脏器功能评估结果比较
| 组别 | 例数 | 乳酸(mmol/L)a | 少尿及无尿b | 机械通气b | 气管狭窄b | 尿素氮(mmol/L)a | 肌酐(μmol/L)c | 谷丙转氨酶(U/L)a | 谷草转氨酶(U/L)a | 活化部分凝血活酶时间(s)a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期干预组 | 9 | 1.0(0.8, 1.7) | 1(11.1) | 0(0) | 0(0) | 3.7(2.7, 4.6) | 50.2±15.8 | 15.0(11.2，31.5) | 45.6(31.2，111.8) | 54.7(45.5，61.1) |
| 晚期干预组 | 25 | 4.0(1.4, 12.7) | 14(56.0) | 12(48.0) | 10(40.0) | 4.3(2.7, 5.4) | 51.8±38.5 | 27.0(15.5，62.3) | 51.0(34.8，122.8) | 50.1(43.6，80.6) |
| 统计值 | -2.613 | — | — | — | -0.899 | -0.889 | -1.425 | -0.605 | -0.156 | |
| P值 | 0.009 | 0.047 | 0.013 | 0.034 | 0.369 | 0.904 | 0.154 | 0.545 | 0.876 |
注：a以M(Q1，Q3)表示，统计值为Z值；b以例(%)表示，采用Fisher精确概率法；c以
±s表示，统计值为t值
两组患儿均采取一期矫治术，早期干预组结局良好8例(8/9)，1例术后因凝血功能障碍发生脑出血并发脑疝死亡。晚期干预组结局良好23例(23/25)，死亡2例，1例术后重症感染合并急性呼吸窘迫综合征，撤机困难，家属放弃治疗；另外1例因术中反复恶性心律失常死亡。两组手术日龄、术后机械通气时间、CICU住院时间、吻合口再狭窄发生率及病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；晚期干预组急诊手术率高于早期干预组(P＝0.050)。见表4。
两组患儿术后情况及预后比较
两组患儿术后情况及预后比较
| 组别 | 例数 | 手术日龄(d)a | 急诊手术b | 机械通气时间(d)a | CICU住院时间(d)c | 死亡b | 吻合口再狭窄b |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期干预组 | 9 | 16.7±8.7 | 1(11.1) | 5.9±2.0 | 13.0(10.0, 18.0) | 1(11.1) | 1(11.1) |
| 晚期干预组 | 25 | 14.0±9.2 | 13(52.0) | 6.4±5.6 | 15.0(10.0, 22.5) | 2(8.0) | 1(4.0) |
| 统计值 | -0.119 | — | -0.265 | -0.117 | — | — | |
| P值 | 0.906 | 0.050 | 0.792 | 0.907 | 0.616 | 0.465 |
注：a以
±s表示，统计值为t值；b以例(%)表示，采用Fisher精确概率法；c以M(Q1，Q3)表示，统计值为Z值；CICU为心脏中心重症监护室
晚期干预组10例气管受压患儿中9例(9/10)术后好转，顺利撤机，1例(1/10)术后仍存在左肺主支气管狭窄、左肺不张，2次撤机失败，机械通气及呼吸治疗3周后勉强撤机，出院后1个月随访发现残存局限性肺不张，3个月后复查痊愈。
主动脉弓病变合并心内畸形是一种严重的先心病，病程进展迅速，常在3月龄内引起重症肺炎、充血性心力衰竭、代谢性酸中毒，严重危害患儿生命。目前主动脉弓病变的主要治疗方式为一期根治术。虽然近年来随着手术方式的改良、体外循环及术后监护技术的发展，主动脉弓病变患儿病死率整体呈下降趋势[5,10,11]，但其转归仍受多种因素影响[2,5]，与就诊时机、术前状态和是否急诊手术相关[11]。
本文回顾分析34例主动脉弓病变新生儿的临床资料，根据是否在出生后48 h内入院进行评估、干预，分为早期干预组和晚期干预组。早期干预组入院后主要常规应用PGE1维持动脉导管开放，并根据患儿自身病情给予强心利尿、吸氧等对症处理，待择期手术；而晚期干预组患儿在出生后48 h～28 d内出现症状或病情恶化而收入院进行治疗，多以气促、心动过速等心力衰竭症状就诊，其中近一半以紫绀、呼吸困难、反应差等重症表现就诊，术前需机械通气，肝肾及凝血功能均受到影响，行急诊手术。结果显示，早期干预可有效防止患儿病情进一步恶化，减少急诊手术带来的风险，有效维持心功能，减少术前机械通气的使用，改善患儿术前状态，提高患儿手术耐受性。
因此，我们认为对于新生儿主动脉弓病变应尽早发现、早诊断、早干预，但目前临床对于新生儿主动脉弓病变的诊疗还不尽如人意，结合本研究我们认为主要有以下原因：
1．主动脉弓病变诊断困难，产前、产后筛查容易漏诊。虽然近年来产前检查技术发展迅速，但由于胎儿血流动力学较特殊，主动脉弓病变产前检出率小于44%～50%[8,12]。本研究中34例主动脉弓病变新生儿，仅有14例产前超声诊断阳性(早期干预组8例，晚期干预组6例)，检出率41.2%。由于新生儿主动脉弓病变早期可无明显差异性紫绀，心脏杂音也不明显，而且先心病筛查主要依靠监测SpO2及心脏听诊[9]，因此对主动脉弓病变检测的特异度及敏感度均较低[13,14,15]，造成漏诊[16,17]。本研究中仅有1例患儿出生后43 h因差异性紫绀在先心病筛查中阳性，经超声确诊为严重主动脉弓缩窄合并主动脉弓发育不良。
2．不同专业临床医生对于主动脉弓病变的认识及诊疗意见不统一。对于主动脉弓病变产前诊断疑似病例，不同专业的接诊医师会给出不同的诊疗意见，主要体现在产前咨询、生后指导及手术治疗等环节。本研究中虽有14例患儿产前超声提示胎儿主动脉弓病变，但仅有8例在生后48 h内进行了早期干预及评估。其余6例产前疑似患儿，因生后早期状态尚可，新生儿筛查阴性或未行新生儿筛查，于生后7 d内病情出现恶化才转入我院就诊。
本研究结果显示，及时合理的手术治疗是挽救新生儿主动脉弓病变患儿生命的关键，术前评估及处置、把握手术时机、提高外科手术和体外循环技术、提高围手术期管理水平是手术成功的重要因素，不应通过推迟手术年龄来降低病死率[10]。本研究中两组患儿术后各脏器功能均得以恢复，机械通气时间、关胸时间、CICU滞留时间、术后并发症及病死率差异均无统计学意义。比较两组诊疗过程及结局显示，产前诊断及新生儿筛查早期发现主动脉弓病变可以显著改善术前状态，更好的耐受体外循环手术，为患儿争取手术机会，目前已有文献报道产前诊断联合生后干预可降低新生儿危重主动脉弓缩窄的发病率和病死率[18,19]。但是本研究为单中心回顾性分析，样本量较少，具有一定局限性，下一步需扩大样本量，进行多中心、多因素分析研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
