声带注射填充成形手术是根据声门闭合不全的原因及特征，将自体物质或异体生物材料注射或填充至声带不同层次内或声门旁间隙内，使声带体积及质量增加，以改善声门闭合及恢复声带振动特性，最终恢复或改善患者的发音及吞咽功能。本文就填充材料选择、术前评估、手术方式及适应证，并发症处理及手术效果等进行介绍。
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喉作为功能高度分化的器官，主要生理功能为呼吸、发音及辅助吞咽。其中发音及吞咽功能在一定程度上有赖于声带结构、运动及对声门关闭的精细调节。继发于单侧声带麻痹、声带萎缩、声带沟及声带瘢痕等原因的声门闭合不全，可引发明显的发音及吞咽障碍，表现为持续性声音嘶哑，发音或咳嗽无力，严重者出现误吸及呛咳等，影响患者的生活质量。声门闭合不全的手术治疗主要包括：声带注射填充成形手术、喉部框架手术、喉神经修复手术等。喉部框架手术虽然可以使声带很好的内移，但无法矫正声带瘢痕及声带沟等固有层结构及声带振动功能的异常。本文重点介绍声带注射填充成形手术。
声带注射填充成形手术是根据声门闭合不全的原因及特征，将自体物质或异体生物材料注射或填充至声带不同层次内或声门旁间隙内，使声带体积及质量增加，以改善声门闭合及恢复声带振动特性，最终恢复或改善患者的发音及吞咽功能。注射填充物质主要包括：自体脂肪、筋膜、胶原、透明质酸、羟基磷灰石等。由于操作简便易行，创伤小，疗效稳定，声带注射填充成形技术近年来已被广泛应用于声门闭合不全的治疗，且长期疗效稳定、可靠。
应用自体组织或异体生物材料进行声带注射或填充改善声门闭合不全已有百余年的历史。注射填充物质的选择非常关键，可以根据填充位置、技术及喉病理状态而定。注射填充材料的选择始终是研究的热点。理想的注射填充物质应具有良好的生物相容性，组织刺激性小，无排斥反应，无抗原性、不会导致过敏反应，不易被吸收，能在组织内长期留存。注射物质的生物力学特性应与声带注射部位相匹配，使声带保持一定的容量及黏弹性特征。
既往应用较多的注射填充物质包括石蜡、硅胶及自体骨等，由于这些物质在长期应用后出现异体反应及存活能力低等问题，并未被广泛应用。1911年,Brunings[1]首先应用糊状石蜡进行声带注射治疗单侧声带麻痹引起的声门闭合不全，但由于石蜡性肉芽肿形成及注射物质远处扩散等并发症而被废弃。20世纪50年代至60年代，研究者将硅胶应用于声带注射，但因其异物反应明显目前已停用。20世纪60年代至90年代早期，特氟隆作为声带注射材料曾盛行一时，但由于注射早期有明显的急性炎性反应，后期还会产生局限性肉芽肿，使声带僵硬，严重干扰声带的形态及功能，影响发音质量。此外，注射后的特氟隆还会逐渐退化发生移植颗粒移位，给移植物质的清除带来困难，因此也逐渐被淘汰[2]。
研究者将声带固有层组分之一的胶原自声带表面注入声韧带，用来治疗单侧声带麻痹、声带瘢痕或声带沟引起的声门闭合不全。1983年Ford等[3]首次报道将牛胶原应用于声带注射。由于异体胶原可引起过敏反应，稳定性差，逐渐被自体胶原所替代。1995年Ford等[4]报道应用自体胶原进行声带注射，可降低过敏反应和增加其稳定性。但因移植物均需单独制备，制备过程复杂、价格昂贵，且还会造成供体部位瘢痕或缺损，故难以推广应用。为解决这些问题，逐渐发展应用尸体皮肤提纯异体人型胶原。制备时去除尸体皮肤组织细胞成分，保留胶原、弹力纤维和蛋白多糖等非细胞成分作为基质，移植后以这些基质成分为支架，可以促进移植物周围血管形成及成纤维细胞等细胞成分的长入。随时间推移移，植物逐渐被宿主组织取代，治疗效果稳定。20世纪90年代初期，粉末状脱细胞皮肤复合物Cymetra用于软组织增容，由于组织相容性好、治疗效果稳定，自2000年以来被广泛应用在声带注射手术中[5]。但有多项研究报道，此类物质存在重吸收问题，而作为异体蛋白也有可能发生过敏反应。
自体脂肪作为自体同源物质，由于取材方便、简易有效、组织耐受性好、无排异反应、成本低等优点，已被广泛应用。有关自体脂肪应用于喉部的报道，最早源于1975年Dedo对喉癌喉垂直切除后的修复，作者将脂肪移植于黏膜瓣下产生新的具有"容积"的声带。1983年Dedo和Rowe首次提出将脂肪用作治疗瘢痕声带的填充物。1991年Mikaelian等[6]首次报道对3例单侧声带麻痹患者行自体脂肪声带注射以改善发音。1992年Brandenburg提出应用自体脂肪注射治疗声门闭合不全。2003年Laccourreye等[7]报道应用自体脂肪声带注射治疗喉返神经麻痹引起的误吸。与人工合成的材料不同，脂肪是由脂肪细胞、脂肪前体细胞、内皮细胞组成的血管化组织，脂肪填充的有效性与移植物内干细胞的存活和分化有关。有研究尝试用脂肪前体细胞替代脂肪进行填充，研究显示注射后的脂肪前体细胞存活并向成熟脂肪细胞转化。2010年，Zhu等[8]发现富含脂肪源性再生细胞（adipose-derived regenerative cells，ADRC）的脂肪移植物具有促进血管生成和调节免疫反应的作用，能够提高移植物的存活率。2018年Lasso等[9]进行了应用ADRC治疗单侧声带麻痹患者的单中心随机对照临床试验，验证了其安全性，并发现患者的嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）量表及发音质量均有明显改善。
自体筋膜由于其无抗原性，易存活、代谢率低、不易被吸收等特点，也成为比较理想的自体填充材料。1998年Rihkanen[10]首次报道采用自体阔筋膜对11例单侧声带麻痹患者进行声带填充。自体阔筋膜加脂肪注射或筋膜包绕脂肪填充在众多研究中显示出较好的远期疗效，疗效可持续8个月以上[11]。但筋膜注射存在的主要问题是颗粒比较大，易阻塞注射器，影响注射进行，同时筋膜获取量有限。此外，自体筋膜注射填充还应用在声带固有层缺陷，例如声带沟、声带瘢痕等的治疗中[12,13,14,15,16]。
随着材料科学、生物医学及组织工程学的发展，新的生物材料及其衍生物不断推出。透明质酸及其衍生物，羟磷灰石钙凝胶及膨胀的聚四氟乙烯等也用在声带注射填充术中。羟磷灰石钙凝胶目前已被美国食品药品管理局（FDA）认证用于喉部注射。但目前认为以上人工合成及生物衍生物随着时间的推移，均会被吸收，疗效持续时间约为2~12个月，可用于短期暂时性治疗，长期疗效有待进一步观察。近年来研究发现，应用不同来源的干细胞联合支架复合物进行注射填充，能够有效促进损伤声带的修复再生[17,18,19]。
声带注射填充成形手术前应对患者进行全面评估，以明确诊断、制订治疗方案、预测术后疗效。术前除进行常规全身、头颈部查体及专科检查外，应进一步行嗓音及吞咽功能检查。
嗓音质量的主观评估、客观物理声学分析及空气动力学等评估，既有利于术前诊断又可作为疗效判定的依据。发音质量的主观评估主要应用GRBAS分级标准或CAPE-V分级标准；客观物理声学评估参数中，临床应用较多的包括频率、声强、微扰、噪度、倒谱峰值突出、共振峰等。VHI量表用于患者自我评价发音障碍的严重程度[20]。
纤维喉镜检查利于在更自然状态下对声带大体形态、声带运动进行评估。而频闪喉镜在此基础上，可以进一步评估声带振动特性及声门闭合程度，有助于确定手术注射填充部位、注射填充物质及填充量。发音时室带过度内收可以看作是机体的一种代偿性努力，检查中也应特别注意。
需要强调的是，喉镜检查具有一定的主观性，许多声门闭合不全的病例仅根据喉镜下的表象很难明确病因，需要进一步检查。
通过喉肌电图检查，可以确定神经源性、肌源性、神经-肌接头病变或机械性等原因引起的声门闭合不全，利于治疗方案的制订及评价预后[21]。对于怀疑后组脑神经损伤的患者还应进行相应的脑神经肌电图检查。2016年，美国神经肌肉和肌电诊断医学协会（American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine，AANEM）发布了应用喉肌电图诊断和治疗声带麻痹的共识，建议对由于喉返神经损伤引起的声带麻痹患者行喉肌电图检查，以指导临床治疗方案的制订[22]。
喉镜下杓状软骨触诊（拨动）可辅助鉴别喉神经麻痹及机械性环杓关节固定或杓状软骨脱位，同时也起到试验性治疗作用。
术前可以通过内压甲状软骨的方法判断预后。测试时用拇指按压患侧甲状软骨板，瞩患者发音，若发音质量改善则提示甲状软骨成形或声带注射内移手术效果良好。若发音不改善则提示单纯依靠声带内移手术无法获得满意的疗效。检查过程中应注意，甲状软骨板如果过度钙化，会对触压有抵抗，出现假阴性结果。当声带萎缩非常明显时，也会出现假阴性结果。
通过声带黏膜下生理盐水注射，可辅助判定声带瘢痕的范围及程度。
可以通过影像学检查、吞咽及感觉功能评估等，进一步明确诊断。
声带注射填充成形手术可以在全麻或局麻下进行，包括经口（直接或间接喉镜）及经颈外注射。根据病变特点、注射物质及注射部位，可以分为声带内侧及声带外侧注射。
主要应用于治疗病理性声带沟或声带瘢痕等声带固有层局部缺陷或瘢痕，将胶原、透明质酸等小颗粒物质注入声带固有层。注射可以在间接喉镜、频闪喉镜或纤维喉镜观察下经口或经环甲膜或舌甲膜进行。声带内侧注射多在局麻下完成。局麻下注射易于重复操作，但需要患者的配合，注射量受到一定限制。
对单侧声带麻痹半年以上、声带运动及发音或吞咽功能无恢复可能者或由于声带萎缩等导致的声门闭合不全患者可行声带外侧注射填充手术，改善发音、减轻误吸。声带外侧注射时需要将脂肪、筋膜等大颗粒物质注入到声门旁间隙，使声带内移，改善声门闭合。最初Brünings设想的喉成形注射术[23]，注射部位尽可能在声门旁间隙外侧，理想状态下应靠近甲状软骨板的软骨内膜。Rosen[24]认为外侧注射的深度不能浅于甲杓肌。由于声门旁间隙远离声带被覆层，因此注射后不会影响声带的振动功能。自体筋膜声带注射比较困难，由于筋膜颗粒过大、质韧，应将筋膜切成小块，用Brünings注射器或其他类型注射器进行注射。筋膜注射也可以选择普通注射器经甲状软骨板注射，还可以将脂肪与筋膜进行混合注射，减小注射中的阻力，并减缓填充物质重吸收。与脂肪注射不同，筋膜相对吸收少，注射时无需过度矫正。对于声带沟等固有层严重缺陷同时伴明显的声门闭合不全者，可以在固有层内填充筋膜或胶原的同时辅助声门旁间隙脂肪注射。声带外侧注射及声带填充手术多在全麻下进行，全麻下操作便于注射填充深度及注射填充量的精细调整。经颈外注射可以经环甲膜注射至声带外侧或经甲状软骨板声带注射。也有学者认为传统的声带注射或声带内移喉成形手术很难矫正两侧声带垂直高度的差异。目前陆续有研究报道通过计算机模拟的方法，探索移植植物的特性及植入或注射深度对声带振动和发音功能的影响，以期获得更好的治疗效果[25,26]。
下文重点讨论全麻支撑喉镜下声带自体脂肪注射术（vocal fold injection of autogenous fat）。全麻支撑喉镜下声带自体脂肪注射术即经声带外侧声门旁间隙脂肪注射，手术适应证为单侧声带麻痹或声带萎缩引起的明显声门闭合不全导致的声音嘶哑和/或误吸。通过手术，可以使声带内移，改善声门闭合，而声带正常的振动特性被保留，远期疗效良好、稳定。手术的疗效与手术操作技术、脂肪注射量及喉部损伤程度等有关。
脂肪可自患者腹部脐下应用吸脂器或经皮肤小切口获得，效果无明显差别。获取的脂肪用生理盐水或乳酸林格溶液冲洗，去除血细胞及其他杂质，放入特制Brünings高压注射器中备用。
全麻支撑喉镜下暴露声门，应用0°硬质内镜-电视实时监视系统进行注射。脂肪注射由于其黏性及颗粒大小限制，普通注射器很难完成大剂量注射，需应用特制的Brünings注射器以获得满意疗效。注射点位于声带外侧上表面、中后部，注射深度为4~5 mm，注射至声门旁间隙、声韧带深部，直至声带充分内移。声门裂隙较大者，为获得满意的疗效，也可以分多点进行注射。如果出现声带表面呈现气球样膨出或声门下出现膨胀，说明注射深度不当，应立即停止注射，调整进针深度。
考虑到脂肪重吸收问题，注射时需要有一定程度的矫枉过正。单侧声带麻痹患者，声门裂隙较大时，可以根据术前频闪喉镜的特征、双侧声带状态及对声门闭合的影响，用双侧声带注射。Sato等[27]报道对声带麻痹引起误吸患者行自体脂肪注射治疗，单侧注射剂量为4~6 ml。Rosen[24]报道单侧声带注射量为3~4 ml。Cantarella等[28]报道单侧声带注射量为0.2~3.0 ml，对侧正常声带可进行小剂量的脂肪注射（0.2~0.4 ml）。Lahav等[29]报道的单侧声门旁间隙内脂肪注射量约为2~3 ml，为保证术后疗效，注射量应超过实际需要50%。我们的研究显示，单侧声带麻痹脂肪平均注射量3.0~4.5 ml，并推荐对侧声带行小剂量（0.3~0.5 ml）的脂肪注射。术后1周全身应用抗生素及雾化吸入治疗。
呼吸道阻塞为最严重的并发症，较为少见。主要是由于脂肪注射过量，技术操作不熟练、注射位置过深引起声门下异常肿胀或喉黏膜水肿所致。可发生于声带注射即刻或术后1周内。术中及术后应用糖皮质激素可减轻水肿，避免呼吸道阻塞的发生。
注射过度或注射不足均会出现继发性声音嘶哑。术中若注射位置过浅，使声带表面任克层出现气球样膨胀，会影响声带振动特性且限制注射总量。脂肪注射时需要一定程度的过度注射，因此注射后1~2周会出现暂时性嘶哑，一般3~4周可以恢复。
很少见，多由于脂肪过度注射引起。一般发生于术后1~2 d，可自行缓解或给予雾化吸入治疗。
脂肪注射后1个月重吸收最为明显，吸收达30%~35%，大部分患者长期疗效较为稳定。如果脂肪吸收明显、疗效不佳，可以考虑再次脂肪注射或选择甲状软骨成形声带内移手术。
其他并发症还包括局部炎性反应、异物肉芽肿及免疫反应等，由于是自体物质注射，后者出现概率很小。
既往文献报道脂肪移植物的存活时间不超过6~9个月，因此对于声带脂肪注射的长期疗效存在争议。但近年来越来越多的文献显示，声带脂肪注射的长期疗效可靠、稳定，特别对于单侧声带麻痹的患者[28,29,30,31,32]。手术效果与患者喉部病理状态、脂肪获取、制备、注射方式及位置有关[24,27,28,29,30,31,32]。Laccourreye等[7]报道应用自体脂肪声带注射治疗喉返神经麻痹引起的误吸，注射后7例（85%）患者立即恢复正常的吞咽功能。Shindo等[30]认为，脂肪注射后3~4个月内吸收明显，但之后作用维持持久。Rosen[24]对200例声带萎缩、声带麻痹或不全麻痹患者进行脂肪注射治疗，注射后1个月脂肪并无明显吸收，疗效稳定。Sato等[27]报道应用自体脂肪注射治疗声带麻痹引起误吸的患者，自体脂肪注射至声带、室带、杓会厌襞及梨状窝内侧壁，随诊24个月，疗效稳定。2006年徐文等[31]报道对29例声门闭合不全患者（27例声带麻痹及2例声带萎缩）进行自体脂肪注射，注射后1个月所有患者均出现不同程度的重吸收，3个月声门闭合及发音功能恢复稳定，26例（89.7%）患者发音改善，随诊10~18个月，音质稳定。后续随诊，对171例单侧声带麻痹（病程均超过6个月）的患者行全麻支撑喉镜下声带脂肪注射，脂肪注射量1.0~6.5 ml（平均3.6 ml），随访6~153个月（平均38个月），患者主、客观声学评估、VHI均有明显改善，长期疗效稳定。2017年，Nishio等[32]利用CT评估单侧声带麻痹患者行自体脂肪注射术后声门旁间隙内的脂肪含量变化，发现术后3个月脂肪含量减少，剩余30.0%，但这一水平可维持至术后24个月，不再减少。2018年，Cantarella等[28]报道对55例行声带脂肪注射术的单侧声带麻痹患者随访1~10年，GRBAS、MPT、VHI明显改善，CT和/或MRI显示在术后28个月仍可在声门旁间隙观察到脂肪组织的存在。2020年，Lahav等[29]研究脂肪注射填充治疗22例声门闭合不全患者的长期疗效，随访3~4.8年，脂肪注射量（2~3 ml），患者VHI、GRBAS明显改善且稳定。
国内外也有一些学者选择在门诊局麻下行声带脂肪注射术，简单快速有效，但由于受患者配合的影响，存在单次脂肪注射量不足，需重复注射的问题[33,34,35]。
随着组织工程技术、分子生物学、基因治疗、计算机技术等的进一步发展，相信声带注射填充技术必将拥有更广阔的应用前景。
作者声明不存在利益冲突
1．声带注射填充喉成形手术的术前嗓音功能评估包括（ ）
A 嗓音质量主观评估
B 嗓音客观声学评估
C 喉镜检查及声带振动评估
D 喉肌电图评估
E 以上均正确
2．以下哪种填充物质由于其不良反应较大，目前已不建议用于声带注射填充（ ）
A 胶原
B 脂肪
C 特氟隆
D 羟磷灰石钙凝胶
E 以上均正确
3．声带注射填充手术适应证主要包括（ ）等导致的发音和/或吞咽障碍
A 单侧声带麻痹
B 声带萎缩
C 病理性声带沟
D 声带瘢痕
E 以上均正确
4．以下关于声带外侧注射填充术，错误的是（ ）
A 对单侧声带麻痹半年以上、声带运动及发音功能无恢复可能者或声带萎缩等导致的声门闭合不全患者可行声带外侧注射填充手术
B 声带外侧注射填充术经颈外注射时，可经环甲膜或经甲状软骨板注射
C 在行声带外侧注射填充术时，可将脂肪与筋膜进行混合后再注射
D 声带外侧注射填充术是将胶原、透明质酸等小颗粒物质注入声带固有层
E 以上均错误
5．全麻支撑喉镜下声带外侧声门旁间隙脂肪注射术的术后并发症包括（ ）
A 呼吸道阻塞
B 继发性声音嘶哑
C 咽喉部胀痛及不适
D 脂肪重吸收
E 以上均正确
继续教育题目答案见本期第1036页
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