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多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是浆细胞的恶性肿瘤。其特征是骨髓中的浆细胞呈克隆性聚集并增殖，并且分泌单克隆免疫球蛋白以及M蛋白，而且可能并发溶骨性病变或骨质疏松、肾功能损害、贫血、感染等临床表现。因其眼部异常表现多变且少见。患者以眼部异常为首发症状，常常被忽视误诊。回顾既往文献多以个案报道为主[1]。Mazzotta等[2]曾报道过以MM合并角膜颗粒状变性病例，Chin等[3]报道过MM合并虹膜睫状体炎及眶内浆细胞瘤。本研究收集了近5年会诊的出现眼部症状并在血液科确诊为多发性骨髓瘤的患者资料17例，通过典型病例对其临床症状，眼科检查，实验室检测进行分析。现结合文献报道如下。
收集2010年1月至2015年9月在首都医科大学附属北京友谊医院眼科会诊的出现眼部症状并且在血液科确诊为多发性骨髓瘤的患者临床资料17例，其中男6例，女11例，眼部首发症状1例；年龄53~69岁，平均62岁；发病时间从2个月至4年，平均病程为（3.26±0.71）年。
视网膜静脉阻塞1例，渗出性视网膜脱离1例。现将两例典型病例叙述如下。
患者1，女，58岁。主因肾小管肾炎收入肾内科，请血液科会诊后，诊断为多发性骨髓瘤，转入血液科治疗，住院期间诉双眼视力下降1周，查视力右眼0.1，左眼0.04，双眼角膜清，KP（-），Tyn（-），未见虹膜新生血管，视盘界清，C/D=0.3，视网膜可见散在火焰状出血，静脉迂曲扩张，可见散在棉絮斑和少量微血管瘤，黄斑区视网膜隆起。荧光血管造影示：视网膜循环时间延长，静脉管壁轻度荧光素渗漏，毛细血管微血管瘤形成，黄斑区荧光素渗漏，呈花瓣状，示黄斑区囊样水肿，视网膜未见无灌注区及新生血管形成。血液流变学检查前后对照见表1。诊断为：双眼视网膜静脉阻塞（非缺血型）。治疗：分别予以双眼玻璃体腔注射曲安奈德，给予血栓通静点改善微循环治疗，血液科常规治疗。复查发现视力提高，右眼0.3，左眼0.1。OCT示：黄斑区水肿较前减轻。
患者1治疗前后血液流变学监测分析
患者1治疗前后血液流变学监测分析
| 项目 | 治疗前 | 治疗后 |
|---|---|---|
| 全血粘度高切 | 11.56 | 7.82 |
| 低切 | 15.89 | 11.80 |
| 血浆粘度（比） | 2.03 | 1.83 |
| 红细胞比容(%) | 55.9 | 46.4 |
| 红细胞电泳时间(s) | 20.18 | 18.01 |
| 红细胞聚集指数 | 1.95 | 1.49 |
| 纤维蛋白原(mg%) | 398.9 | 328.6 |
| 血沉方程K值比 | 140.5 | 101.5 |
患者2，男，57岁。主因双眼视力下降1周余。查体ODV:0.15 OSV:0.5，双眼眼结膜无充血，角膜透明，KP（-），房闪（-）。双眼眼底：坐位检测3象限可见局限球形隆起，嘱患者平卧后，后极部视网膜球形隆起脱离。全视网膜未见裂孔。OCT示：双眼黄斑区神经上皮脱离。B超和眼底血管造影提示：双眼视网膜脱离。UBM示：双眼睫状体脱离。诊断为：双眼渗出性视网膜脱离。治疗：双眼给以双氯芬酸钠眼液，一日三次点眼，血液科硼替佐米+沙利度胺+地塞米松化疗4周为一疗程，3个疗程后眼科复查，视力提高，右眼0.5，左眼0.6。眼底像：双眼视网膜在位。复查血浆M蛋白，具体结果见表2。
患者2治疗前后各指标比较
患者2治疗前后各指标比较
| 项目 | 治疗前 | 治疗后 |
|---|---|---|
| 血M蛋白(g/l) | 55.42 | 16.40 |
| 骨髓浆细胞数(%) | 58.88 | 4.67 |
| 血红蛋白(g/l) | 75.33 | 97.11 |
| Karnofsky评分（分） | 70.48 | 95.33 |
MM肿瘤性浆细胞可以分泌、生成免疫球蛋白，导致血管内血液粘稠度升高，从而引起出血及广泛的血栓生成，这就是所谓的高粘滞综合征，相关文献称之为单克隆副蛋白血症[4]。这一类凝血障碍出现在眼底的表现称之为粘稠性蛋白血症眼底，临床表现为视网膜静脉栓塞的眼底改变，静脉成串珠样改变，动脉变细，这些改变多为对称性。患者1双眼视网膜静脉阻塞考虑与血液粘稠度增加密切相关。多发性骨髓瘤在视网膜上造成的血管异常，导致视网膜色素上皮屏障及视网膜毛细血管受到破坏[5]，导致脉络膜液体和血浆大量渗出并积聚在视网膜下。视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层引流功能遭到破坏，从而导致视网膜附着力削弱，使液体可以进入视网膜下腔。患者2可能为浆细胞浸润或大量单克隆免疫球蛋白沉积于视网膜色素上皮层所致，并且因色素上皮受损，从而使得其屏障功能减弱继发神经上皮脱离。确诊需要进行组织病理学检查，以往采取病变处组织活检，进行形态学、刚果红染色和免疫荧光等检查以明确诊断。患者经过血液科硼替佐米+沙利度胺+地塞米松化疗后，渗出性视网膜脱离随着多发性骨髓瘤病情的控制而好转，Grannis等[6]曾报道过类似病例，结果表明使用硼替佐米及地塞米松用于治疗MM引起的黄斑水肿，有助于视网膜下液的吸收。
综上所述，如果发现双眼底视网膜静脉阻塞，或双眼底渗出性视网膜脱离，不可忽略多发性骨髓瘤的可能，需进一步检查，必要时请血液科会诊，以免漏诊，给患者造成损失；另外，出现反复发作的前葡萄膜炎改变时也要注意。MM的早期诊断早期治疗，将使患者减少并发症的发生，提高视力和生活质量成为可能。
