探讨鼓膜穿刺法内耳磁共振（MR）钆造影技术成功率、安全性和可重复性。
回顾性分析2010年2月至2020年6月于福建医科大学附属第一医院及福建中医药大学附属人民医院行鼓膜穿刺法内耳MR钆造影患者的影像和临床资料。所有病例在MR钆造影后门诊复查鼓膜及外耳道情况，以迷路是否有钆对比剂显影判断钆造影的成功与否。比较无症状耳在钆造影前后的纯音听阈资料；分析有复查的无症状耳2次造影中前庭、耳蜗和半规管得分及总分的一致性。
共纳入1 126例患者，男506例，女620例，年龄（54±17）岁，其中45例复查1次，4例复查2次。双侧同时检查958例，单侧检查168例。临床诊断典型梅尼埃病166例（14.7%），突发性聋219例（19.5%），眩晕待查741例（65.8%）。共2 084耳行首次钆造影，其中63耳迷路内未见对比剂，钆造影成功率97.0%（2 021/2 084）；随诊存在1例鼓膜穿孔，余无并发症；无症状耳57耳造影前后各频率听阈差异均无统计学意义（均P>0.05），21耳前后2次造影前庭及耳蜗评分一致性良好，组内相关系数（ICC）均>0.75。
鼓膜穿刺法内耳MR钆造影技术成功率高，较安全，钆造影结果重复性良好。
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早在2007年，Nakashima等[1]即通过鼓膜穿刺法内耳磁共振（MR）钆造影技术在梅尼埃病患者的耳蜗和前庭发现内淋巴积水。十余年来，通过业界不断的努力以及随着MR技术的改进，目前内耳钆造影已广泛应用于观察内淋巴积水[2,3]，是2017年梅尼埃病诊断和治疗指南中推荐的检查项目[4]，也逐渐拓展应用于自身免疫性内耳病、半规管发育异常等内耳疾病的辅助诊断和分析。内耳钆造影可通过经鼓膜穿刺、经咽鼓管导入、静脉注射三种方法让造影剂进入内耳外淋巴液从而显影，其中经咽鼓管导入为逆行进路，患者舒适度差，较少采用，鼓膜穿刺法相对静脉注射法信噪比更高，成像质量好，可在1.5T MR上实现[5]，并提供鼓室与内耳之间渗透功能方面的信息[6]，有着更广泛的临床应用，但是其安全性和结果的可重复性问题也引起更多关注。本院总结近10年积累的大样本资料，以期分析鼓膜穿刺法内耳MR钆造影的成功率、安全性和可重复性。
回顾性收集2010年2月至2020年6月于福建医科大学附属第一医院及福建中医药大学附属人民医院行鼓膜穿刺法内耳MR钆造影的病例资料，造影前检查外耳道及鼓膜完好，根据眩晕病史及性质初步排除中枢性眩晕。排除标准：临床记录或通过影像观察考虑未注射钆造影剂而行MR检查者。本研究通过福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审查同意（批件号：2020-058-02）。
采用3.0T MR机（德国Siemens Magnetom Verio 3.0），16通道头线圈三维液体衰减反转恢复（3D-FLAIR）序列采集，重复时间（TR）6 000 ms，回波时间（TE）388 ms，反转时间（TI）2 200 ms，4次采集，空间分辨率为0.7 mm×0.7 mm×0.7 mm[视野（FOV）138 mm×184 mm，矩阵196×256]，扫描时间5.5 min。MR检查前24 h由经验丰富的耳科主治医师操作，用生理盐水8倍稀释后的钆喷酸葡胺注射液（商品名：马根维显，广州先灵药业有限公司）经鼓膜穿刺注入鼓室，注射后患者头后仰斜躺休息1 h，并嘱其尽量少说话和做吞咽动作。如果3D-SPC-IR-FLAIR上内耳各结构均未发现高信号的钆造影剂，即认为内耳MR钆造影失败。
收集所有病例钆造影检查后门诊随访情况，检查是否存在鼓膜穿孔和（或）中耳感染，用以评估鼓膜穿刺操作本身的安全性。
选择造影检查前无自觉症状、纯音听阈正常、内耳钆造影未见异常且在钆造影检查后听力复查资料完整的无症状耳，对比其造影前后各频率纯音听阈变化情况，判断钆造影剂是否存在耳毒性。
从45例复查钆造影的患者中，筛选听力正常且无积水患耳，由同一影像科医师在遮盖患者信息后随机对所有复查患耳的钆造影图像按目测评分法评估各部位显影得分及总分。目测评分方法为本课题组前期构建的评分系统（表1）[7]，具体评分示意图见图1。
在3D-FLAIR（TI=2 100 ms）序列中内耳迷路MR钆造影显影评分标准（分）
在3D-FLAIR（TI=2 100 ms）序列中内耳迷路MR钆造影显影评分标准（分）
| 部位 | 不显影 | 部分显影 | 完整显影 | |
|---|---|---|---|---|
| 耳蜗 | ||||
| 底转 | 0 | 2(1)b | 3 | |
| 中转 | 0 | 1 | 2 | |
| 顶转 | 0 | - | 1 | |
| 前庭池a | 0 | 3 | 6 | |
| 半规管 | ||||
| 上半规管 | 0 | 1 | 2 | |
| 外半规管 | 0 | 1 | 2 | |
| 后半规管 | 0 | 1 | 2 | |
注：3D-FLAIR为三维液体衰减反转恢复；TI为反转时间；MR为磁共振；不显影指未见高信号对比剂进入；部分显影指有高信号对比剂进入，但不连续；完整显影指有高信号对比剂进入，而且连续不中断；a前庭池中无高信号为0分，有高信号但其中低信号区在水平半规管平面以下即为3分，以上为6分；b耳蜗底转部分显影中，如果前庭阶小于鼓阶则为1分；-：无数据，耳蜗顶转较难识别部分或完整显影，只设有或无对比剂进入
采用SPSS 26.0统计软件包进行数据分析。采用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用
±s表示，自身前后比较采用配对样本t检验。采用组内相关系数（interclass correlation coefficient，ICC）分析两次造影内耳各解剖结构评分结果间的一致性，ICC>0.75表示一致性较好，>0.4~<0.75表示一致性一般，<0.4表示一致性较差。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
共纳入1 126例患者，男506例，女620例，年龄11~88（54±17）岁，其中45例复查1次，4例复查2次，双侧同时检查958例，单侧检查168例。临床诊断典型梅尼埃病166例（14.7%），突发性聋219例（19.5%），眩晕待查741例（65.8%）。共2 084耳行首次鼓膜穿刺法钆造影，其中63耳迷路内未见钆对比剂，考虑造影失败，钆造影成功率97.0%（2 021/2 084）。钆造影后门诊随诊，发现1例患者造影3个月后复诊左耳仍遗留针刺痕迹，未愈合，为男性，42岁，无基础病史，检查前后均未见外耳道及中耳炎症，耳内镜下检查发现鼓膜穿孔边缘半透明钙化斑。
无症状耳57耳符合前述标准用于评估听力变化情况，在钆造影后1~30个月复查纯音听阈（表2）。钆造影前后250~8 000 Hz各频率纯音听阈差异均无统计学意义（均P>0.05）。
无症状耳57耳鼓膜穿刺法内耳MR钆造影前后纯音听阈各频率听阈对比（dB，
±s）
无症状耳57耳鼓膜穿刺法内耳MR钆造影前后纯音听阈各频率听阈对比（dB，±s）
| 频率（Hz） | 造影前 | 造影后 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 250 | 15.2±6.4 | 16.6±5.8 | -2.620 | 0.077 |
| 500 | 15.4±4.7 | 16.0±7.5 | -0.618 | 0.539 |
| 1 000 | 15.1±6.3 | 17.0±9.2 | -1.646 | 0.105 |
| 2 000 | 16.9±7.4 | 16.9±9.1 | <0.001 | 1.000 |
| 4 000 | 17.3±5.1 | 19.0±10.1 | -1.246 | 0.218 |
| 8 000 | 21.0±12.0 | 21.6±13.6 | -0.245 | 0.808 |
45例复查患者中听力正常且首次钆造影无积水者共21耳，对前后2次评分结果进行一致性系数分析，前庭的评分结果完全一致（ICC=1.000），耳蜗的评分结果（ICC=0.846）高度一致，半规管评分结果（ICC=0.621）和内耳总分结果（ICC=0.510）一致性一般。
经鼓膜穿刺注射后，造影剂可通过中耳的圆窗膜和镫骨底板周围韧带等结构渗入内耳外淋巴液中。但目前关于该方法的临床安全性方面资料仍较缺乏。由于成像过程有多个环节的因素可能影响其结果，所以检查结果的可重复性需要验证[8]。
鼓膜穿刺是耳鼻喉科的常规临床诊断和治疗手段，严格规范的操作并发症发生概率低，应用于钆造影时同样安全。在本研究中，所有患者在造影前均已排除外耳及中耳炎症，且穿刺时注意外耳道消毒，穿刺后嘱患者避免进水，保持外耳道干燥，因此1 126例患者无一例出现感染情况。仅1例在造影3个月后复诊发现鼓膜穿刺针眼仍未愈合，耳内镜下检查发现穿孔边缘存在半透明钙化斑，提示进行鼓膜穿刺时应避开钙化斑等可疑血供不良处以免遗留鼓膜穿孔，有条件时建议耳内镜下操作以窥清鼓膜病变情况。
内耳MR钆造影所用的对比剂安全性及耐受性良好，常规应用于静脉路增强扫描中。然而近年来研究发现钆造影剂可在机体内多个脏器沉积，且与严重肾损害患者肾源性系统性纤维化的发展存在一定关系[9]，因此越来越多的学者提出慎用钆造影剂，而降低钆造影剂的投放剂量是减轻甚至避免相关不良反应的最佳选择。静脉路法内耳MR钆造影因造影剂进入内耳外淋巴液效率低，为增强成像效果，常需增加全身注射剂量[10]，进一步增加了肾脏损伤的可能性。鼓室法为局部给药，则可避免全身用药可能导致的不良反应。但钆对比剂引入迷路的外淋巴液中，超出药品说明书所列的使用范畴，另外动物实验中提示较高浓度钆对比剂对内耳毛细胞等结构及动物听力也存在一定毒性[11,12]，因此钆造影剂对内耳的毒副作用从一开始就备受关注。有学者认为钆螯合物对内耳的影响与投放途径无明显关联，只与其到达内耳的浓度有关，只要控制适当的投放剂量，完全可以避免任何内耳损伤的可能[13]。Louza等[14,15,16]通过比较鼓膜穿刺注射内耳MR钆造影前与造影后1 d、1周内、≥6个月后的纯音听阈，发现鼓膜穿刺注射钆造影剂并不存在明显的耳毒性。目前，关于鼓膜穿刺注射钆造影剂的长期不良反应也尚未见报道。在本研究中，无症状耳57耳的选择排除了疾病进展本身对听力的干扰，在造影前后，各频率纯音听阈变化差异无统计学意义；在造影后1~30个月内均存在听力复查资料，其中有7例复查时间超过1年（具体未显示），数据显示造影前后平均听阈变化差异无统计学意义。上述结果提示8倍稀释的钆喷酸葡胺注射液经鼓膜穿刺注射后对各频率听力不存在明显短期或长期影响。综合上述两方面考量，鼓膜穿刺法内耳MR钆造影安全性良好，这与既往多项研究中观察到的情况相一致[17,18]。
目前针对内淋巴积水的判定尚缺乏金标准，但不管是自身对照的定性和半定量评估方法还是与正常值对照的定量评估方法[2]，都以前庭和耳蜗为主要研究对象并制定相应的判定标准。本研究团队使用目测评分法对无症状耳21耳前后两次钆造影资料的前庭、半规管、耳蜗进行造影评分，前庭及耳蜗两个主要的观察部位可重复性好（ICC均>0.75），提示鼓膜穿刺法内耳钆造影可重复性良好。
本研究中共2 084耳行首次钆造影，仅63耳迷路内未见造影剂，钆造影成功率97.0%。因部分造影失败者数据缺失，尚未能从临床角度具体分析可能导致失败的原因。但有研究考虑，鼓膜穿刺法内耳MR钆造影失败可能与圆窗膜渗透性差、咽鼓管排放过快甚至与内淋巴积水影响钆造影剂在内耳的分布相关[19,20,21]，因此存在外耳及中耳疾病时可考虑行静脉路造影[22]。
总而言之，鼓膜穿刺法内耳MR钆造影技术成功率高，较安全，钆造影结果重复性良好。然而本研究中，虽然样本量大，但缺失数据较多，未能全面与临床资料相结合进行分析，难免存在一定偏倚。且由于是回顾性研究，在安全性方面只利用纯音听阈这种主观听力作为评价指标，缺乏耳声发射和（或）听觉脑干诱发电位等客观指标，前庭功能检查也缺如；针对可重复性评估，仅应用目测评分法，没有更为精细的面积测量法。因此，尚存在一定的局限性。后期本研究团队将力争采取前瞻性研究方法，以期解决本研究中的不足。
所有作者均声明不存在利益冲突
