人口老龄化和老年人的多种慢性基础性疾病并发给医疗卫生系统带来了严峻挑战。感染性疾病对老年人危害严重，而接种疫苗是预防感染最经济有效的手段。本文主要通过回顾分析流感病毒、肺炎链球菌、水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染对老年人造成的健康和经济负担，以及相应疫苗的作用、效果及接种必要性，提出一系列促进老年人接种疫苗的措施建议，一是提升老年人和医务人员对疾病和疫苗的认识，加强科普宣传；二是倡导医防协同，鼓励医务人员为"适龄人群"开具疫苗健康处方；三是提升新型疫苗的研发和生产供应能力；四是制定和开发政策，解决支付障碍，提升接种便利性。通过综合措施提高疫苗接种率，降低感染性疾病和相关并发症的发生风险，提升老年人健康水平和生活生命质量，减轻社会和家庭的经济负担，降低医疗资源负荷，助力健康中国行动。
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截至2019年底，我国60岁及以上人口超过2.5亿，占总人口的18.1%，是全球老年人口数最多的国家[1]。人口老龄化和老年人的多种慢性基础性疾病并发给医疗卫生系统带来了严峻挑战，老年健康是全球和我国当前所面临的重大公共卫生问题。在"健康中国"战略背景下，如何实现健康老龄化，为老年人提供全方位健康服务，已经成为全社会的一个重要议题。老年人尤其是伴发一种或多种慢性疾病者，是多种感染性疾病的高危人群，感染后发生并发症和严重临床结局的风险高，严重影响其生活生存质量。针对这些感染因素，接种疫苗是有效的预防措施，可以通过预防感染帮助缓解老年人伴发的慢性病进展，保障患者生活质量、延长寿命。本文回顾分析了流感病毒、肺炎链球菌、水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）3种感染对老年人的疾病负担，以及相应疫苗的作用和效果，倡导老年人和医务人员认识这些疾病，科学接种疫苗，降低感染性疾病及相关并发症的发生风险，提升老年人健康水平和生活生命质量，减轻家庭和社会的经济负担，降低医疗资源负荷，助力健康中国行动。
流感病毒全人群易感，每年引起季节性流行。老年人和慢性病患者是流感的高危人群，感染流感后危害更为严重，在养老院、疗养院、老年活动中心等人群聚集的场所容易发生暴发疫情。
2018年一项系统综述和Meta分析显示，65岁以上人群有症状感染流感的年均罹患率为7.2% （95%CI：4.3%~12.0%）[2]。2017—2018季节流感在我国高发，北京市基于流感哨点监测、实验室检测通过模型估算得到较高的感染率和发病率，其中60岁及以上组感染率和发病率分别为5.6%和3.7%[3]。老年人流感的住院负担较高。2010—2012年湖北荆州基于人群的研究发现，≥65岁老年人中确诊流感导致的严重急性呼吸道感染病例住院率为89/10万~141/10万[4]。老年人是流感死亡负担最重的人群。2018年一项关于全球流感超额死亡率的模型研究表明，65岁以下人群中因流感相关呼吸道超额死亡率为0.1/10万~6.4/10万，65~74岁人群组中超额死亡率为2.9/10万~44/10万，≥75岁年龄组为17.9/10万~223.5/10万[5]。2010—2015流行季节，中国平均每年有8.8万（95%CI：8.4万~9.2万）例流感相关呼吸系统疾病超额死亡，其中80%为≥60岁老人，其超额死亡率高于60岁以下人群（38.5/10万人年比1.5/10万人年）[6]。
2018年一项对8个上市前随机对照临床试验的Meta分析显示，老年人接种流感疫苗的效力为58%（95%CI：34%~73%）[7]。2017年一项对社区老年人流感疫苗效果的Meta分析发现，疫苗株与循环株匹配时保护效果为44.4%（95%CI：22.6%~60.0%），不匹配时保护效果为20.0%（95%CI：3.5%~33.7%）[8]。国内一项Meta分析发现，1998—2008年流感灭活疫苗对预防≥60岁老年人的流感样病例效果为53%（95%CI：20%~72%）[9]。
接种流感疫苗还可降低老年人流感相关并发症，减少流感住院及死亡。2013年一篇对95项研究的Meta分析发现，老年人接种流感疫苗能预防28%（95%CI：26%~30%）的流感相关并发症、39%（95%CI：35%~43%）的流感样症状、49%（95%CI：33%~62%）的确诊流感[10]。2017—2019流行季节，美国65岁以上老年人接种流感疫苗分别减少了71.5万和30万例发病，40万和17万例就诊，6.5万和2.9万例住院，6 796和2 625例死亡[11,12]。
接种流感疫苗能有效减少流感相关门急诊、住院和死亡例数，继而降低治疗费用，产生明显的经济效益。中国一项老年人接种流感疫苗卫生经济学分析发现：与自费接种相比，免费接种项目在全国范围内平均每年可减少19 812例流感相关就诊，9 418例流感相关住院，以及8 800例流感相关呼吸道疾病死亡；为老年人提供免费流感疫苗接种具有成本效果的概率为98%[13]。
肺炎链球菌是一种寄生在鼻咽部的条件致病菌，有20%~40%的人可无症状携带。当人体免疫力减弱（如老年人、婴幼儿），感染流感、呼吸道合胞、新型冠状病毒（新冠病毒）等病毒损伤呼吸道上皮细胞后，肺炎链球菌可通过各种致病机制引发肺炎链球菌性疾病（pneumococcal disease，PD）。根据感染部位的不同，可将PD分为非侵袭性肺炎链球菌性疾病（non-invasive pneumococcal disease，NIPD）和侵袭性肺炎链球菌性疾病（invasive pneumococcal disease，IPD）[14]。
老年人群由于免疫功能衰弱且多伴有一种或多种基础性疾病，其肺炎链球菌感染率以及病死率高于健康成人。世界卫生组织在疫苗可预防疾病中将PD列为"极高度优先"等级[15]，1988年起建议所有≥60岁老年人接种肺炎链球菌疫苗。部分发达国家IPD的年发病率约为8/10万~34/10万，其中≥65岁人群的年发病率为24/10万~85/10万[16]。亚太地区的社区获得性肺炎病例中肺炎链球菌检测阳性率为4.0%~24.6%，其中中国的阳性检测率为3.1%~14.4%[17]。据报道，肺炎链球菌菌血症的病死率在成年人中为16%~36%[18]，在≥65岁老年患者中为20%~40%[19]。此外，肺炎链球菌是呼吸道病毒合并或继发感染的常见病原。2009年甲型H1N1流感大流行期间，1/4的重症和死亡病例中发生继发性细菌感染，其中最主要的致病菌为肺炎链球菌[20]。
目前我国尚未建立PD主动监测系统，老年人PD健康和经济负担相关数据较为缺乏。部分研究估计了全因肺炎的经济负担，上海市一项研究显示，2011年肺炎患者中<2岁患儿和>50岁患者的平均住院日和治疗费用明显高于其他年龄组[21]。北京市一项调查显示，成人社区获得性肺炎病例的直接医疗费用平均为11 119元，加上误工、交通、护工等间接花费的总费用达12 148元，费用与年龄呈正相关[22]。据中国台湾研究估计，2010年≥50岁成人中PD的直接医疗费用达34亿新台币[23]。
近年来抗生素的广泛使用导致了严重的肺炎链球菌耐药现象，接种疫苗比治疗更节约医疗资源。目前我国批准使用的肺炎链球菌疫苗包括13价肺炎链球菌结合疫苗（13-valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV13）和23价肺炎链球菌多糖疫苗（23-valent Pneumococcal polysaccharide vaccine，PPV23）。根据国际经验，PCV13和PPV23均可用于老年人群[24]，但目前我国尚未批准PCV13在老年人群接种。PPV23可预防23种血清型的肺炎链球菌，覆盖了导致PD的85%以上血清型[14]。为老年人接种肺炎链球菌疫苗可降该人群PD的发病率、住院率、死亡率以及疾病经济负担[25]。2015年中国上海的研究显示，PPV23疫苗接种后相比未接种的增量成本效益为16 699美元/质量调整生命年，低于上海的人均GDP（16 840美元）[26]。此外，肺炎链球菌疫苗与流感疫苗联合接种，能取得更佳效果。2004—2005年法国一项队列研究显示，≥65岁的老年人联合接种两种疫苗的全因死亡率相比未接种降低了27.0%（20.0%~34.0%）[27]。一项中国台湾地区的回顾性队列研究发现，在≥75岁老年人中，与只接种流感疫苗组相比，联合接种组的全因死亡率、住院率和住院费用分别降低26%、23%和6%~13%[28]。
带状疱疹是由潜伏的VZV再激活引起的感染性皮肤病。VZV初次感染人体会引起水痘，痊愈后残余的部分VZV沿感觉神经轴突逆向转移到脊髓后根神经节或颅神经节内，并长期潜伏于此[29]。当人体针对VZV特异性细胞免疫水平下降时，潜伏的病毒随之激活复制，经感觉神经轴突顺向移动到皮肤并透过表皮，引起带状疱疹疾病[30]。
老年人、免疫抑制状态、慢性基础性疾病、疲劳等都是带状疱疹发生的高危因素[30]。随着年龄增长，免疫系统衰老功能下降，VZV特异性的细胞免疫功能也随之降低，带状疱疹的发病率呈现升高的趋势。美国血清学证据显示，在≥40岁人群中，既往感染VZV的比率达到99.5%[31]，推测约1/3的个体在一生中将会罹患带状疱疹[32]。据研究统计，全球人群带状疱疹发病率为3/千人年~5/千人年[33,34]，亚太地区为3/千人年~10/千人年[35]。我国目前相对缺乏大样本量带状疱疹流行病学研究，目前局部地区研究结果显示我国的人群罹患率与其他国家和地区相似。2010—2013年江苏、黑龙江、江西、河北、上海和广东等地50岁及以上人群的带状疱疹的发病率为2.9/千人年~ 4.3/千人年，2016年上述地区展开的研究显示≥50岁人群带状疱疹累积发病率为22.6/千人年~34.6/千人年[36,37]。湖北省宜昌市基于健康管理大数据平台分析的结果显示，2016—2017年宜昌市城区全人群带状疱疹年平均报告发病率为5.06‰[38]。据研究估计，中国50岁及以上人群每年带状疱疹新发病例约为156万例[39]，2010年中国≥50岁人群约900万患带状疱疹，造成超过77亿元的经济负担[36]。除此之外，带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）发病率为每年3.9/10万~42.0/10万，带状疱疹患者中约9%~34%会发生PHN。据估计，≥60岁及带状疱疹患者中约65%发生PHN，≥70岁及以上的患者可达75%[40]。
带状疱疹典型的临床表现为沿感觉神经支配的相应节段皮区出现单侧水疱样皮疹，患处皮肤皮损呈带状排列，多发生在身体单侧，一般不超过中线，且常伴有钝痛、抽搐痛或跳痛[32]。5%~30%的患者会发生带状疱疹并发症，其中PHN是高龄及免疫功能低下者中发病率最高的并发症，主要表现为皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[40]，严重扰乱患者的睡眠、情绪，影响日常生活，甚至导致精神障碍和抑郁[41]，同时为患者家庭及社会带来显著的经济负担。
目前，对带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻PHN等并发症，主要治疗方法是抗病毒治疗和镇痛治疗[42]。但难以根本上解决疾病带来的痛苦，现有的治疗手段疗效有限，尚无特效治疗方法，接种疫苗是预防带状疱疹发病的最有效手段。2019年5月国家药品监督管理局批准重组带状疱疹疫苗（recombinant zoster vaccine，RZV）在我国上市，适用于≥50岁成人，免疫程序是间隔2~6月2剂次肌肉注射。
随机对照的多中心Ⅲ期临床研究显示，RZV在50岁及以上成年人中对预防带状疱疹的发生有较高的保护效力，在≥50岁成年人中预防带状疱疹的保护效力为97.2%（95%CI：93.7%~99.0%）[43]，在≥70岁成年人中为91.3%（95%CI：86.8%~94.5%）[44]，并且RZV具有较为持久的免疫原性和良好的安全性。美国和加拿大建议50岁及以上的成年人接种RZV[45]，以预防带状疱疹的发生。
上述证据表明，老年人免疫力低、抵抗力弱，是感染性疾病发病和重症、死亡等严重临床结局的高危人群。随着人口老龄化加剧，多种慢性病基础性疾病并发，感染后严重影响老年人的生活生存质量。如果不从源头加以预防控制，将呈现"只治不防，越治越忙"的局面，因此，对于老年人感染性疾病，要以群医学的理念为指导，推动医防协同，临床医护工作者在实施个体诊疗、康复过程中，应当积极开展疾病预防和干预活动，从而实现人群疾病一级、二级和三级预防，提升人群健康水平[46]。接种相应疫苗是预防这些感染性疾病及其相关并发症的最佳手段。此外，通过接种流感疫苗，可以减少病毒感染后继发和合并细菌感染的机会；接种肺炎链球菌疫苗，可通过减少肺炎链球菌携带和定植从而降低感染和传播风险，对人群也有间接保护作用。然而，流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、水痘-带状疱疹疫苗在我国均为非免疫规划疫苗，除个别地区由地方政府通过惠民项目、民生实事工程对特定人群实施流感疫苗、肺炎链球菌疫苗的免费接种，或纳入医保、商业保险报销之外，绝大部分公民自费、自愿接种。2019年7月，健康中国行动推进委员会印发的《健康中国行动（2019—2030年）》中，建议老年人和慢性呼吸系统疾病患者等高危人群主动接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。但3种疫苗的整体接种率均偏低，未能体现"预防为主"的疾病防治策略。根据调查，北京、深圳等部分有流感疫苗免费接种政策地区的≥60岁老年人接种率可达50%，但自费人群接种率低，60岁及以上老年人流感疫苗接种率整体仅4%，远低于世界卫生大会制定的75%[13]。肺炎链球菌疫苗在上海、成都等个别城市免费政策接种率较高之外，自费城市地区接种率不足5%，农村地区极低。带状疱疹疫苗在国内上市时间不长，主要在大城市供应。
新冠病毒肺炎疫情的全球大流行促使全球和所有公众重新审视了传染病的危害，不仅严重影响人类健康，对社会经济以及国家安全也造成巨大冲击。当前，新冠病毒肺炎疫情仍在全球传播蔓延，预计其长期性、复杂性、不确定性是未来一段时间全世界面临的艰难挑战。在新冠病毒肺炎疫情的常态化防控中，老年人是新冠病毒感染的高危人群，也是防控的重点人群，冬春季节同时要针对多病并发的局势做好预防和应对准备。一旦新冠病毒与其他呼吸道传染病呈现多病交织叠加的情况，防控局面更为复杂，实施鉴别诊断、隔离管控等干预措施成本巨大，占用医疗资源造成过载风险。因此，不管是从新冠病毒肺炎疫情的常态化防控还是长远的老年健康保护角度，科学接种疫苗，预防这些感染性疾病的发生都是极符合成本效益的办法。建议从以下几个方面推动老年人疫苗接种工作：
首先，提升老年人和医务人员对流感、肺炎链球菌性疾病、带状疱疹等感染性疾病危害和预防措施的认识，科学普及相关疾病和疫苗的知识。将接种疫苗预防感染性疾病作为一种健康生活方式，倡导为老年人接种疫苗成为尊老尽孝的一种社会新风尚。
其次，倡导医防协同，鼓励医务人员为老年人和慢性病患者推荐接种疫苗，为"适龄人群"开具疫苗处方，并在医疗机构开设接种门诊，提升接种便利性。这既可作为预防感染性疾病和控制慢性病的有效手段，同时也是降低新冠病毒肺炎大流行期间多病并发和合并感染、继发感染的风险，减轻医疗资源占用压力的重要措施。
再次，以科技创新提升新型疫苗的研发和生产供应能力，通过自主研发、全球技术合作和引进等途径，搭建疫苗快速生产技术平台，提升国家疫苗快速生产能力。尤其要提升国内疫苗企业的研发、生产和供应能力，保障我国预防接种工作顺利实施，促进公共卫生安全。
最后，长远地看，制定和开发政策措施，促进更多的非免疫规划疫苗逐步、有序纳入国家或地方免疫规划，或通过医疗保险、商业保险报销，解决公众尤其是低收入人群的支付障碍，促进公共卫生的公平性。同时，加强成人接种门诊建设，满足人群疫苗接种的多元化需求。接种需求增加时，通过增设临时接种点、延长接种时间，对于养老院、福利院等机构提供上门集中接种，鼓励更多医疗机构开展疫苗接种服务，提升预防接种服务的便利性和可及性。完善疾病和疫苗应用监测体系，推动疫苗上市后安全和效果评价，不断积累中国真实世界数据和提供循证依据指导免疫策略优化。通过综合措施提升疫苗接种率，降低疾病负担，护卫老年健康。
所有作者均声明不存在利益冲突
