李曙光; 廖康; 苏丹虹; 卓超; 褚云卓; 胡志东; 徐修礼; 张嵘; 刘文恩; 鲁炳怀; 曾吉; 金炎; 王辉

doi:10.3760/cma.j.cn112137-20200430-01389

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• 临床研究 •

2018年中国11所教学医院院内感染常见病原菌分布和耐药性

中华医学杂志, 2020,100(47) : 3775-3783. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200430-01389

摘要

目的

监测2018年我国引起院内感染的主要病原菌的病原谱分布和对主要抗菌药物的敏感性。

方法

回顾性收集来自全国11家教学医院的引起院内血流感染（BSI）、院内获得性肺炎（HAP）和院内腹腔感染（IAI）的病原菌。菌株经中心实验室复核后，对临床常见菌株进行抗菌药物药敏实验，采用琼脂稀释法或微量肉汤稀释法测定菌株的最低抑菌浓度（MIC），药敏折点采用美国临床和实验室标准协会（CLSI）2019年M100S（第29版）标准。数据分析采用WHONET-5.6软件。

结果

共收集1 590例病例，包括BSI 831例，HAP 450例，IAI 309例。BSI最主要的致病菌是大肠埃希菌（29.2%，243/831）、肺炎克雷伯菌（16.2%，135/831）和金黄色葡萄球菌（10.1%，84/831）；IAI最主要的致病菌是大肠埃希菌（26.2%，81/309）、屎肠球菌（15.5%，48/309）和肺炎克雷伯菌（13.3%，41/309）；而HAP最主要致病菌是鲍曼不动杆菌（24.7%，111/450）、铜绿假单胞菌（20.7%，93/450）和肺炎克雷伯菌（16.2%，73/450）。金黄色葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺、达托霉素和糖肽类抗生素均表现为敏感，对头孢洛林的敏感率为77.8%（105/135）。甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率为29.6%（40/135），低于甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的发生率（83.7%，41/49）。发现1株屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药（1.1%，1/95），1株粪肠球菌对利奈唑胺耐药（2.3%，1/43）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中超广谱β内酰胺酶的发生率分别为56.1%（193/344）和22.1%（55/249），碳青霉烯耐药株的发生率分别为4.1%（14/344）和22.9%（57/249），对头孢他啶/阿维巴坦的耐药率分别为2.3%（8/344）和2.0%（5/249），对黏菌素的耐药率分别为1.5%（5/344）和7.6%（19/249），均未检出替加环素耐药株。鲍曼不动杆菌除对黏菌素（99.5%，184/185）和替加环素（91.4%，169/185）表现出较高的敏感性，对其他抗菌药物均表现出较高的耐药率，碳青霉烯耐药株的发生率达到78.9%（146/185）。碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌发生率为36.7%（66/180）；黏菌素、阿米卡星和头孢他啶/阿维巴坦对铜绿假单胞菌表现出较强的抗菌活性，敏感率分别为100%（180/180）、93.3%（168/180）和85.6%（154/180）。

结论

替加环素、黏菌素和头孢他啶/阿维巴坦对大部分院内感染常见革兰阴性杆菌表现出较强的体外抗菌活性。鲍曼不动杆菌耐药问题严重。碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌发生率继续升高，需要引起关注并进行持续监测。

引用本文: 李曙光, 廖康, 苏丹虹, 等. 2018年中国11所教学医院院内感染常见病原菌分布和耐药性 [J] . 中华医学杂志, 2020, 100(47) : 3775-3783. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200430-01389.

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病原菌分布及耐药监测项目对临床合理用药、指导临床经验用药、控制耐药传播、减少细菌耐药等具有重要意义。中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划（CARES）是由北京大学人民医院牵头负责，全国多家教学医院共同参与的院内细菌耐药监测项目。CARES项目主要关注引起院内获得性血流感染（BSI）、院内获得性肺炎（HAP）和院内获得性腹腔感染（IAI）的致病菌和相关临床信息。2007至2016年CARES共进行了5次监测，本次是本网络第6次全国性院内感染病原菌的耐药监测，共有11所教学医院参加，以进一步监测全国多城市主要院内感染病原菌的分布，明确抗菌药物的活性变化，指导院内感染的临床治疗。

对象与方法

一、对象

1．病例入组和菌株收集：

研究病例来自中国9个城市的11所教学医院，分别为北京大学人民医院、中山大学医学院附属第一医院、广州呼吸病研究所、中国医科大学附属第一医院、天津医科大学总医院、空军军医大学西京医院、浙江大学医学院附属第二医院、中南大学湘雅医院、中日友好医院、华中科技大学同济医学院附属普爱医院和山东省立医院。病例入组时间为2018年3至12月，菌株均来自该时间段内从BSI、HAP和IAI患者中连续分离的非重复致病菌，每个病例仅收集1株菌，每中心均按院内感染标准入组。感染的定义参照美国疾病控制与预防中心（CDC）和国家医疗安全网（NHSN）的标准，医院内感染是指入院48 h（或者超过平均潜伏期）后发生的感染。各中心按照常规操作进行菌种鉴定，包括常规生化鉴定和自动化仪器鉴定。菌株送至中心实验室后进行复核和药敏实验，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC35218（用于β-内酰胺酶抑制剂复合剂的质控）。本研究不涉及患者个人信息，经北京大学人民医院医学伦理委员会审核批准，符合免除审查的条件。

2．抗菌药物：

美罗培南[住友制药（苏州）有限公司]；亚胺培南、厄他培南（杭州默沙东制药有限公司）；万古霉素、达托霉素（美国礼来公司）；替考拉宁（法国赛诺菲-安万特公司）；特地唑胺、环丙沙星、莫西沙星（德国拜耳医药有限公司）；头孢曲松（上海罗氏制药有限公司）；阿维巴坦、替加环素、利奈唑胺、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦（美国辉瑞投资有限公司）；甲氧苄啶、磺胺甲噁唑（美国Sigma公司）；黏菌素、头孢洛林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、头孢西丁、左氧氟沙星、苯唑西林、氨苄西林、红霉素、克林霉素、氯霉素、庆大霉素、阿米卡星、米诺环素、利福平[美国MedChemExpress（MCE）公司]；克拉维酸（中国药品生物制品检定所）。药敏实验培养基为Mueller-Hinton琼脂或Mueller-Hinton肉汤（英国Oxoid公司）。

二、方法

1．最小抑菌浓度（MIC）的测定：

北京大学人民医院作为中心实验室统一进行MIC测定；替加环素、头孢洛林、达托霉素和黏菌素采用微量肉汤稀释法，其余药物均采用琼脂稀释法。整个过程参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）文件M7-A10推荐的操作方法进行^[1]。

2．数据分析：

使用WHONET 5.6软件进行药敏数据的统计分析。折点标准参照CLSI-M100-29的规定^[2]；头孢哌酮-舒巴坦的折点参照头孢哌酮。替加环素的折点参照美国食品药品监督管理局（FDA）的标准；黏菌素折点参照欧洲临床微生物和感染病学会药敏委员会（EUCAST）（V9.0版）文件。根据头孢噻肟和头孢他啶的MIC及二者加克拉维酸后的MIC结果来判断肠杆菌科细菌是否产超广谱β内酰胺酶（ESBL），加克拉维酸后的MIC比未加时的MIC降低至1/8或1/8以下视为ESBL阳性^[3,4]。

结果

一、病原菌分布

11家医院共收集1 590例病例，其中BSI 831例，HAP 450例，IAI 309例。从分离菌株的病区分布来看，占前10位的科室分别为血液科（7.9%）、肝胆外科（7.2%）、外科重症监护室（ICU，6.4%）、呼吸ICU（6.2%）、内科ICU（6.2%）、消化内科（5.3%）、呼吸内科（5.2%）、胃肠外科（4.8%）、儿科（4.1%）、普外科（3.6%）。在BSI病例中，大肠埃希菌引起的感染为243例（29.2%），肺炎克雷伯菌135例（16.2%），金黄色葡萄球菌84例（10.1%），铜绿假单胞菌56例（6.7%），鲍曼不动杆菌50例（6.0%）；在HAP病例中，由鲍曼不动杆菌引起的感染有111例（24.7%），铜绿假单胞菌93例（20.7%），肺炎克雷伯菌73例（16.2%），金黄色葡萄球菌39例（8.7%），嗜麦芽窄食单胞菌23例（5.1%）；在IAI病例中，大肠埃希菌引起的感染有81例（26.2%），屎肠球菌48例（15.5%），肺炎克雷伯菌41例（13.3%），铜绿假单胞菌31例（10.0%），鲍曼不动杆菌24例（7.8%）；不同感染类型的细菌种类分布详见表1。对其中的1 521株临床常见菌进行了抗菌药物药敏实验，测定了其对临床常见药物的MIC。

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表1

不同感染类型细菌的分布和构成

表1

不同感染类型细菌的分布和构成

菌株名称	BSI（n=831）		HAP（n=450）		IAI（n=309）
菌株名称	菌株数	比例（%）	菌株数	比例（%）	菌株数	比例（%）
大肠埃希菌	243	29.2	20	4.4	81	26.2
肺炎克雷伯菌	135	16.2	73	16.2	41	13.3
金黄色葡萄球菌	84	10.1	39	8.7	12	3.9
铜绿假单胞菌	56	6.7	93	20.7	31	10.0
鲍曼不动杆菌	50	6.0	111	24.7	24	7.8
屎肠球菌	47	5.7	0	0	48	15.5
凝固酶阴性葡萄球菌	42	5.1	0	0	7	2.3
阴沟肠杆菌复合群	35	4.2	18	4.0	13	4.2
粪肠球菌	24	2.9	0	0	19	6.1
伯克霍尔德菌属	14	1.7	10	2.2	0	0
克雷伯菌属^a	11	1.3	6	1.3	5	1.6
嗜麦芽窄食单胞菌	10	1.2	23	5.1	5	1.6
变形杆菌属	6	0.7	4	0.9	2	0.6
沙雷菌属	5	0.6	8	1.8	3	1.0
其他	69	8.3	45	10.0	18	5.8

注：BSI为院内获得性血流感染；HAP为院内获得性肺炎；IAI为院内获得性腹腔感染；^a克雷伯菌属不含肺炎克雷伯菌

二、革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

1．葡萄球菌属：

甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率为29.6%（40/135）。甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的发生率为83.7%（41/49），高于MRSA的检出率。金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、达托霉素、替加环素、利奈唑胺和特地唑胺均敏感；对头孢洛林的敏感率为77.8%，剂量依赖性敏感（SDD）率为22.2%（表2）。凝固酶阴性葡萄球菌中有1株头状葡萄球菌对利奈唑胺耐药（表3）。表2和表3分别列出了金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药情况。

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表2

135株金黄色葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率

表2

135株金黄色葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率

抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	R(%)
抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	IAI（n=12）	BSI（n=84）	HAP（n=39）
苯唑西林	29.6	70.4	0.5	128	33.3	25.0	38.5
头孢洛林	0	77.8	1	4	0	0	0
头孢西丁	29.6	70.4	4	128	33.3	25.0	38.5
利福平	5.2	94.1	0.008	0.016	16.7	4.8	2.6
环丙沙星	28.9	64.4	0.5	64	41.7	25.0	33.3
左氧氟沙星	18.5	80.7	0.25	16	33.3	16.7	17.9
莫西沙星	20.0	80.0	0.032	4	33.3	17.9	20.5
复方新诺明	0	99.3	0.064	1	0	0	0
克林霉素	34.1	65.9	0.064	>256	58.3	28.6	38.5
达托霉素	0	100.0	0.5	1	0	0	0
红霉素	54.8	45.2	>256	>256	58.3	51.2	61.5
利奈唑胺	0	100.0	2	2	0	0	0
特地唑胺	0	100.0	0.25	0.25	0	0	0
万古霉素	0	100.0	1	1	0	0	0
替考拉宁	0	100.0	1	1	0	0	0
氯霉素	48.1	0	16	32	33.3	41.7	66.7
米诺环素	8.1	88.1	0.125	8	8.3	4.8	15.4
替加环素	0	100.0	0.125	0.5	0	0	0

注：R为耐药；S为敏感；MIC₅₀为抑制50%受试菌所需MIC；MIC₉₀为抑制90%受试菌所需MIC；IAI为院内获得性腹腔感染；BSI为院内获得性血流感染；HAP为院内获得性肺炎

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表3

49株凝固酶阴性葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率

表3

49株凝固酶阴性葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率

抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	R（%）
抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	IAI（n=7）	BSI（n=42）
苯唑西林	83.7	16.3	1	128	100.0	81.0
利福平	2.0	98.0	0.008	0.016	0	2.4
环丙沙星	46.9	53.1	1	64	71.4	42.9
左氧氟沙星	44.9	53.1	0.5	16	71.4	40.5
莫西沙星	26.5	57.1	0.125	4	57.1	21.4
复方新诺明	0	98.0	0.25	16	0	0
克林霉素	18.4	79.6	0.064	>256	28.6	16.7
达托霉素	0	100.0	0.25	0.5	0	0
红霉素	59.2	38.8	32	>256	85.7	54.8
利奈唑胺	2.0	98.0	1	1	0	2.4
万古霉素	0	100.0	1	2	0	0
替考拉宁	0	100.0	2	4	0	0
氯霉素	22.4	24.5	16	128	14.3	23.8
米诺环素	0	100.0	0.25	0.5	0	0
替加环素	0	100.0	0.125	0.5	0	0

注：R为耐药；S为敏感；MIC₅₀为抑制50%受试菌所需MIC；MIC₉₀为抑制90%受试菌所需MIC；IAI为院内获得性腹腔感染；BSI为院内获得性血流感染

2．肠球菌属：

共收集146株肠球菌，其中屎肠球菌95株，粪肠球菌43株，其他肠球菌8株。肠球菌均对替加环素敏感。屎肠球菌对多数抗菌药物的耐药性高于粪肠球菌；屎肠球菌和粪肠球菌对高浓度庆大霉素耐药的比例分别为45.3%（43/95）和20.9%（9/43），对达托霉素的SDD率分别为63.2%（60/95）和46.5%（20/43）。屎肠球菌中出现1株万古霉素耐药的肠球菌（VRE），比例为1.1%（1/95）；粪肠球菌中有1株对利奈唑胺耐药，比例为2.3%（1/43）。屎肠球菌和粪肠球菌对主要抗菌药物的耐药情况详见表4和表5。

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表4

95株屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表4

95株屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	R(%)
抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	IAI（n=48）	BSI（n=47）
氨苄西林	87.4	12.6	128	128	89.6	85.1
高浓度庆大霉素	45.3	54.7			41.7	48.9
环丙沙星	93.7	4.2	64	128	91.7	95.7
左氧氟沙星	89.5	8.4	64	256	91.7	87.2
达托霉素	0	36.8	2	2	0	0
红霉素	76.8	6.3	>256	>256	81.2	72.3
利奈唑胺	0	100.0	2	2	0	0
万古霉素	1.1	98.9	1	1	0	2.1
替考拉宁	1.1	98.9	0.5	1	0	2.1
米诺环素	42.1	56.8	0.125	32	35.4	48.9
替加环素	0	100.0	0.032	0.064	0	0

注：R为耐药；S为敏感；MIC₅₀为抑制50%受试菌所需MIC；MIC₉₀为抑制90%受试菌所需MIC；IAI为院内获得性腹腔感染；BSI为院内获得性血流感染

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表5

43株粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表5

43株粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	R(%)
抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	IAI（n=19）	BSI（n=24）
氨苄西林	11.6	88.4	2	16	0	20.8
高浓度庆大霉素	20.9	79.1			26.3	16.7
环丙沙星	32.6	46.5	2	64	26.3	37.5
左氧氟沙星	23.3	74.4	1	64	15.8	29.2
达托霉素	0	53.5	1	2	0	0
红霉素	60.5	14.0	>256	>256	57.9	62.5
利奈唑胺	2.3	95.3	2	2	5.3	0
特地唑胺	4.7	95.3	0.5	0.5	10.5	0
万古霉素	0	100.0	1	2	0	0
替考拉宁	0	100.0	0.25	0.5	0	0
米诺环素	67.4	32.6	16	32	78.9	58.3
替加环素	0	100.0	0.032	0.125	0	0

注：R为耐药；S为敏感；MIC₅₀为抑制50%受试菌所需MIC；MIC₉₀为抑制90%受试菌所需MIC；IAI为院内获得性腹腔感染；BSI为院内获得性血流感染

三、革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

1．肠杆菌科细菌：

共收集723株肠杆菌科细菌，其中大肠埃希菌最常见，为344株（47.6%），其次是肺炎克雷伯菌249株（34.4%）、阴沟肠杆菌复合群65株（9.1%）、沙雷菌属16株（2.2%）、产气克雷伯菌14株（1.9%）、变形杆菌属12株（1.7%）。肠杆菌科细菌较为敏感的抗菌药物（敏感率）分别为：替加环素（99.4%，707/711）、头孢他啶/阿维巴坦（97.2%，691/711）、阿米卡星（92.7%，670/723）、黏菌素（91.8%，653/711）、美罗培南（89.6%，648/723）和亚胺培南（87.8%，635/723）。碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌（CRE）的发生率为11.9%（86/723），其中肺炎克雷伯菌57株、大肠埃希菌14株、阴沟肠杆菌5株、产气克雷伯菌5株、黏质沙雷菌3株、产酸克雷伯菌1株、弗氏柠檬酸杆菌1株。CRE分布不均衡，杭州最高，为25.8%（16/62）；其次为沈阳（19.1%，9/47）、西安（16.9%，12/71）、北京（11.8%，15/127）、武汉（11.3%，6/53）、天津（8.9%，7/79）、广州（8.5%，12/141）、长沙（7.8%，6/77）和济南（4.5%，3/66）。

表6和表7分别列出了抗菌药物对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的发生率分别为56.1%（193/344）和22.1%（55/249），碳青霉烯耐药株的发生率分别为4.1%（14/344）和22.9%（57/249），对头孢他啶/阿维巴坦的耐药率分别为2.3%（8/344）和2.0%（5/249），对黏菌素的耐药率分别为1.5%（5/344）和7.6%（19/249），均未检出替加环素耐药株。

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表6

344株大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表6

344株大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	R（%）
抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	IAI（n=81）	BSI（n=243）	HAP（n=20）
头孢哌酮/舒巴坦	8.1	85.5	4	32	6.2	7.8	20.0
头孢他啶/阿维巴坦	2.3	97.7	0.064	0.25	2.5	2.1	5.0
哌拉西林/他唑巴坦	4.9	93.3	1	8	3.7	4.9	10.0
头孢他啶	24.1	66.0	2	64	24.7	23.0	35.0
头孢曲松	60.8	39.2	16	256	61.2	60.1	68.4
头孢噻肟	60.3	39.4	16	256	60.5	59.7	68.4
头孢吡肟	31.4	45.3	4	64	34.6	28.4	55.0
头孢西丁	16.3	76.4	4	64	13.6	15.6	36.8
氨曲南	29.4	62.4	2	64	28.4	28.4	47.4
厄他培南	4.1	95.6	0.016	0.125	2.5	4.5	5.0
亚胺培南	3.2	96.8	0.125	0.25	2.5	3.3	5.0
美罗培南	3.2	96.8	0.016	0.032	2.5	3.3	5.0
阿米卡星	2.3	97.1	2	8	3.7	1.6	5.0
环丙沙星	59.6	39.0	16	128	63.0	56.8	80.0
左氧氟沙星	60.8	34.3	8	32	64.2	58.0	80.0
黏菌素	1.5	98.5	0.5	2	0	2.1	0
米诺环素	19.2	72.4	2	16	18.5	18.5	30.0
替加环素	0	100.0	0.25	0.5	0	0	0

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表7

249株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表7

249株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	R(%)
抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	IAI（n=41）	BSI（n=135）	HAP（n=73）
头孢哌酮/舒巴坦	25.3	70.7	0.5	>256	19.5	28.9	21.9
头孢他啶/阿维巴坦	2.0	98.0	0.25	2	2.4	2.2	1.4
哌拉西林/他唑巴坦	24.5	73.9	2	>256	19.5	28.9	19.2
头孢他啶	34.9	62.2	0.5	>256	29.3	40.0	28.8
头孢曲松	40.5	59.5	0.125	>256	36.6	45.9	32.9
头孢噻肟	40.3	59.3	0.064	256	34.1	46.3	32.9
头孢吡肟	34.5	59.4	0.25	256	29.3	38.5	30.1
头孢西丁	29.0	66.5	4	256	24.4	32.1	26.0
氨曲南	33.5	64.9	0.125	>256	29.3	37.3	28.8
厄他培南	22.1	77.1	0.016	64	19.5	24.4	19.2
亚胺培南	22.1	77.5	0.25	64	19.5	24.4	19.2
美罗培南	20.5	79.1	0.016	64	17.1	23.0	17.8
阿米卡星	17.3	82.7	1	>256	17.1	17.0	17.8
环丙沙星	32.5	64.7	0.064	128	24.4	39.3	24.7
左氧氟沙星	32.9	60.2	0.25	64	24.4	39.3	26.0
黏菌素	7.6	92.4	0.25	2	17.1	3.7	9.6
米诺环素	21.8	69.4	4	32	22.0	27.6	11.0
替加环素	0	99.2	0.5	2	0	0	0

2．非发酵革兰阴性菌：

鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表8和表9，碳青霉烯耐药株的发生率分别为78.9%（146/185）和36.7%（66/180）。鲍曼不动杆菌对替加环素和黏菌素的耐药率均为0.5%（1/185）。各城市碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）发生率比较，西安最高，为95.0%（19/20）；其次是济南85.7%（12/14）、广州83.9%（26/31）、沈阳82.4%（28/34）、杭州79.3%（23/29）、长沙73.3%（11/15）、天津70.0%（7/10）、武汉66.7%（8/12）和北京60.0%（12/20）。铜绿假单胞菌均对黏菌素敏感，对头孢他啶/阿维巴坦的耐药率为14.4%（26/180）。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的复方新诺明、米诺环素和左氧氟沙星的敏感率分别为100%（38/38）、100%（38/38）和86.8%（33/38），对头孢他啶的敏感率最低，为34.2%（13/38）。

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表8

185株鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表8

185株鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	R（%）
抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	IAI（n=24）	BSI（n=50）	HAP（n=111）
头孢哌酮/舒巴坦	47.0	18.9	32	128	50.0	38.0	50.5
哌拉西林/他唑巴坦	79.5	17.8	>256	>256	87.5	68.0	82.9
头孢他啶	82.7	17.3	128	>256	87.5	76.0	84.7
头孢吡肟	82.7	16.2	256	>256	87.5	72.0	86.5
亚胺培南	78.9	21.1	32	64	87.5	68.0	82.0
美罗培南	78.9	21.1	64	64	87.5	68.0	82.0
阿米卡星	70.8	28.1	>256	>256	75.0	60.0	74.8
环丙沙星	81.1	18.9	64	128	87.5	74.0	82.9
左氧氟沙星	76.8	20.5	16	32	87.5	66.0	79.3
复方新诺明	27.6	70.8	16	128	33.3	36.0	22.5
黏菌素	0.5	99.5	0.25	0.5	4.2	0	0
米诺环素	37.3	40.0	8	16	41.7	38.0	36.0
替加环素	0.5	91.4	2	2	4.2	0	0

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表9

180株铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表9

180株铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	R（%）
抗菌药物	R（%）	S（%）	MIC₅₀（mg/L）	MIC₉₀（mg/L）	IAI（n=31）	BSI（n=56）	HAP（n=93）
头孢哌酮/舒巴坦	21.7	62.2	8	128	16.1	25.0	21.5
头孢他啶/阿维巴坦	14.4	85.6	2	16	12.9	14.3	15.1
哌拉西林/他唑巴坦	18.3	81.7	4	256	6.5	21.4	20.4
头孢他啶	22.8	72.8	2	64	22.6	17.9	25.8
头孢吡肟	25.6	55.0	8	128	19.4	23.2	29.0
亚胺培南	36.1	58.9	2	32	22.6	37.5	39.8
美罗培南	28.9	62.2	1	32	19.4	28.6	32.3
阿米卡星	6.1	93.3	4	16	0.0	14.3	3.2
环丙沙星	25.6	64.4	0.25	8	16.1	30.4	25.8
左氧氟沙星	33.9	54.4	1	16	16.1	30.4	41.9
黏菌素	0	100.0	0.5	1	0	0	0

讨论

在本次耐药监测中，大肠埃希菌（21.6%）、肺炎克雷伯菌（15.7%）、鲍曼不动杆菌（11.6%）、铜绿假单胞菌（11.3%）和金黄色葡萄球菌（8.5%）仍然是我国院内感染最常见的病原菌。不同感染类型的病原菌分布不同，血流感染最主要的致病菌是大肠埃希菌（29.2%）、肺炎克雷伯菌（16.2%）和金黄色葡萄球菌（10.1%），腹腔感染最主要的致病菌是大肠埃希菌（26.2%）、屎肠球菌（15.5%）和肺炎克雷伯菌（13.3%），这与BSI和IAI多为内源性感染有关，而肠杆菌科细菌和肠球菌是人体消化道常见菌群；金黄色葡萄球菌引发血流感染多与皮肤疖肿和破损、使用中央静脉导管和外科植入材料等假体装置有关^[5]。在HAP中，最重要的致病菌是鲍曼不动杆菌（24.7%）、铜绿假单胞菌（20.7%）和肺炎克雷伯菌（16.2%），均为上呼吸道常见定植菌，这与呼吸机的使用较多有关^[6]。引起不同类型感染的病原谱不同，针对不同感染经验用药的选择也有差异。

葡萄球菌、肠球菌等革兰阳性球菌对左氧氟沙星的耐药率低于环丙沙星；左氧氟沙星在氟喹诺酮分子的C-7位改为4-甲基哌嗪，被认为可增强对细菌细胞的渗透性，同时C-8位的烷基化进一步增强了抗革兰阳性菌的活性^[7]。而肠杆菌、铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率高于环丙沙星；环丙沙星在C-7位添加了哌嗪，哌嗪环可能在抑制外排机制中起作用，同时在N₁位引入了环丙基，增加了对革兰阴性菌的活性^[7]。需注意的是，本研究中鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星的耐药率（76.8%）低于环丙沙星（81.1%）。

替加环素对革兰阳性球菌仍然保持高体外活性。金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、达托霉素、替加环素、利奈唑胺和特地唑胺均敏感；对头孢洛林的敏感率为77.8%（未发现耐药株，22.2%的菌株为SDD），略低于2012至2017年亚太地区的研究数据（85.0%）^[8]。MRSA的发生率为29.6%（40/135），低于上次监测数据（44.4%，75/169）^[4]，继续保持下降趋势^[3,4]。屎肠球菌和粪肠球菌对达托霉素的SDD率分别为63.2%（60/95）和46.5%（20/43），并且发现1株头状葡萄球菌和1株粪肠球菌对利奈唑胺耐药，1株屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药，需警惕并加强院内感染控制。

替加环素、头孢他啶/阿维巴坦、阿米卡星、黏菌素、美罗培南和亚胺培南对肠杆菌科细菌表现出较强的抗菌活性（敏感率为87.8%~99.4%）。ESBL阳性菌株发生率比上次监测略有减少^[4]，大肠埃希菌中ESBL发生率从58.4%降至56.1%（193/344），肺炎克雷伯菌中ESBL的发生率从28.6%降至22.1%（55/249）。需要注意的是，其他耐药机制如碳青霉烯酶、产AmpC酶、外膜孔蛋白缺失等均会干扰ESBL的检测结果。ESBL一般不能水解头孢西丁，大肠埃希菌（16.3%）和肺炎克雷伯菌（29.0%）对头孢西丁的耐药率低于三代头孢；AmpC酶可以水解头孢西丁，可以利用这一特性对产AmpC酶菌株进行初步筛选。

CRE的发生率从7.1%上升至11.9%（86/723），肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中碳青霉烯耐药菌株的发生率分别从15.3%上升至22.9%（57/249）、从1.8%上升至4.1%（14/344）。CRE会造成住院时间延长、临床治疗失败、病死率增高等，需警惕其发生率继续升高。黏菌素耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别从4.1%上升至7.6%（19/249）、从4.4%降至1.5%（5/344）。黏菌素被视为治疗CRE的最后一道防线，但mcr-1基因可介导肠杆菌科细菌对其耐药并可通过质粒进行水平转移，需要继续监测以防黏菌素耐药菌的广泛传播。

肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均低于三代头孢；β-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦、他唑巴坦等）本身的抗菌活性很弱（或没有），但它们可以抑制β内酰胺酶活性，使β内酰胺类抗生素免受或少受水解，因而它们常与β内酰胺类抗生素联合使用，以提高抗菌作用。

CRAB的发生率为78.9%（146/185），略低于上次监测数据（80.5%）^[4]，与国内另一项研究数据基本一致^[9]。值得注意的是，所有城市的CRAB发生率均超过60%，并且发现1株黏菌素耐药的鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌耐药问题仍很严重。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

李曙光

北京大学人民医院检验科，北京　100044

廖康

中山大学附属第一医院检验科，广州　510080

苏丹虹

广州医科大学附属第一医院检验科，广州　510120

卓超

广州医科大学附属第一医院呼吸疾病国家重点实验室，广州　510120

褚云卓

中国医科大学附属第一医院检验科，沈阳　110001

胡志东

天津医科大学总医院医学检验科，天津　300052

徐修礼

空军军医大学西京医院检验科，西安　710032

张嵘

浙江大学医学院附属第二医院检验科，杭州　310009

刘文恩

中南大学湘雅医院检验科，长沙　410008

鲁炳怀

中日友好医院呼吸与危重症医学科二部临床微生物与感染实验室，北京　100029

曾吉

华中科技大学同济医学院附属普爱医院检验科，武汉　430033

金炎

山东省立医院检验科，济南　250021

王辉

北京大学人民医院检验科，北京　100044

通信作者

王辉

北京大学人民医院检验科，北京　100044

Email：whuibj@163.com

关键词

院内感染; 微生物药敏实验; 耐药性;

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2020-12-22

收稿日期：2020-04-30

本文编辑

张媛

Clinical Research

Analysis of pathogen spectrum and antimicrobial resistance of pathogens associated with hospital-acquired infections collected from 11 teaching hospitals in 2018

Li Shuguang, Liao Kang, Su Danhong, Zhuo Chao, Chu Yunzhuo, Hu Zhidong, Xu Xiuli, Zhang Rong, Liu Wenen, Lu Binghuai, Zeng Ji, Jin Yan, Wang Hui

Published 2020-12-22

Cite as Natl Med J China, 2020, 100(47): 3775-3783. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200430-01389

Abstract

Objective

To investigate the spectrum and antimicrobial resistance of major pathogens causing nosocomial infections in China, 2018.

Methods

Non-duplicated nosocomial cases as well as pathogens causing bloodstream infections (BSI), hospital-acquired pneumonia (HAP) and intra-abdominal infections (IAI) from 11 teaching hospitals across China were collected. The minimum inhibitory concentrations (MICs) of clinically significant strains were determined by agar dilution method or broth microdilution method. The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) M100-S29 criteria were used for interpretation, and the WHONET-5.6 software was used in data analysis.

Results

A total of 1 590 cases were collected, including 831 cases from BSI, 450 cases from HAP and 309 cases from IAI. The most prevalent pathogens causing BSI were Escherichia coli (29.2%, 243/831), Klebsiella pneumoniae (16.2%, 135/831) and Staphylococcus aureus (10.1%, 84/831); the most prevalent pathogens causing IAI were E. coli (26.2%, 81/309), Enterococcus faecium (15.5%, 48/309) and K. pneumoniae (13.3%, 41/309); while Acinetobacter baumanii (24.7%, 111/450), Pseudomonas aeruginosa (20.7%, 93/450) and K. pneumoniae (16.2%, 73/450) were dominated in HAP. All S. aureus were susceptible to tigecycline, linezolid, daptomycin and glycopeptides; 77.8% (105/135) of S. aureus strains were susceptible to ceftaroline. Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) accounted for 29.6% (40/135) of all the S. aureus, and was lower than the accounted rate of methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus (MRCNS) (83.7%, 41/49). One E. faecium strain (1.1%, 1/95) resistant to vacomycin and teicoplanin and one E. faecalis strain (2.3%, 1/43) resistant to linezolid was found. The prevalence of extended-spectrum β-lactamase (ESBL) was 56.1% (193/344) in E. coli and 22.1% (55/249) in K. pneumonia; the rate of carbapenem resistant E. coli and K. pneumonia was 4.1% (14/344) and 22.9% (57/249), respectively; the percentage of ceftazidime/avibactam resistant E. coli and K. pneumonia was 2.3% (8/344) and 2.0% (5/249), respectively; the percentage of colistin resistant E. coli and K. pneumonia was 1.5% (5/344) and 7.6% (19/249), respectively; no E. coli and K. pneumonia strains were found resistant to tigecycline. The rate of carbapenem resistant A. baumanii and P. aeruginosa were 78.9% (146/185) and 36.7% (66/180), respectively. A. baumanii showed low susceptibility to the antimicrobial agents except colistin (99.5%, 184/185) and tigecycline (91.4%, 169/185). Colistin, amikacin and ceftazidime/avibactam demonstrated high antibacterial activity against P. aeruginosa with susceptility rate of 100% (180/180), 93.3% (168/180) and 85.6% (154/180), respectively.

Conclusions

Nosocomial Gram-negative pathogens show high susceptibilities to tigecycline, colistin and ceftazidime/avibactam in vitro. Antimicrobial resistance in A. baumannii is a serious problem. The prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae has increased, which should be monitored continuously in China.

Key words:

Hospital-acquired infections; Antimicrobial susceptibility test; Drug resistance

Contributor Information

Li Shuguang

Department of Clinical Laboratory, Peking University People′s Hospital, Beijing 100044, China

Liao Kang

Department of Clinical Laboratory, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China

Su Danhong

Department of Clinical Laboratory, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China

Zhuo Chao

State Key Laboratory of Respiratory Disease, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China

Chu Yunzhuo

Department of Clinical Laboratory, the First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China

Hu Zhidong

Department of Clinical Laboratory, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China

Xu Xiuli

Department of Clinical Laboratory, Xijing Hospital of Air Force Military Medical University, Xi′an 710032, China

Zhang Rong

Department of Clinical Laboratory, the Second Affiliated Hospotal of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China

Liu Wenen

Department of Clinical Laboratory, Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410008, China

Lu Binghuai

Laboratory of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

Zeng Ji

Department of Clinical Laboratory, Puai Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science &

Technology, Wuhan 430030, China

Jin Yan

Department of Clinical Laboratory, Shandong Provincial Hospital, Jinan 250021, China

Wang Hui

Department of Clinical Laboratory, Peking University People′s Hospital, Beijing 100044, China

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