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患者，女，17岁。主诉：多颗上颌后牙严重龋坏5年，面形突。患者全身状况良好，既往史和家族史无特殊。
面部检查：面部左右基本对称，颏部形态欠佳，口裂线平直，下唇外翻，唇厚，突面型(见图1)。
像及X线片像及X线片口内检查：口腔卫生状况较差。恒牙列，上下牙弓方圆形，牙弓宽度基本匹配；上下牙列轻度拥挤，上牙弓中线基本居中，下牙弓中线向右偏约1.0 mm；双侧尖牙及左侧磨牙中性关系，右侧磨牙远中关系，前牙浅覆
浅覆盖；15、16残冠，25冠远中浸墨状，26
面大面积白色暂封物(见图1)。
关节检查：双侧颞下颌关节无弹响，无明显压痛。
功能检查：无异常。
头颅侧位片示患者为骨型Ⅱ类，上下前牙较唇倾。曲面断层片示15、16残冠，25冠远中低密度影近髓，26冠近中及根管内见高密度影，18、28未萌，牙冠及牙根发育较好，38、48阻生未萌，其余牙牙根及牙槽骨未见明显异常(见图1)。
安氏Ⅱ类错
；
骨性Ⅱ类均角。
患者15、16残冠，25龋坏未行治疗，26未行冠修复，告知患者方案一：拔除15、16、26，25行牙体治疗，将18、28纳入矫治，前移17、18、27、28，调整双侧磨牙至中性关系，正畸后预留15间隙行种植修复；方案二：拔除15、16、26、34、45，25行牙体治疗，辅以支抗钉内收上前牙，左侧磨牙调整至完全近中关系，右侧磨牙调整至中性关系，正畸后预留16间隙行种植修复；方案三：拔除15、16、25、26、34、44，将18、28纳入矫治，前移17、18、27、28及内收上下前牙，建立双侧磨牙及尖牙中性关系，该方案拔牙间隙较大，矫治疗程长，难度高，但面形改善较大，若后期上颌拔牙间隙无法关闭再行修复治疗。与患者沟通后，患者理解并选择方案三。
拔除15、16、25、26、34、44后，上下颌17-27，36-46粘接托槽，采用MBT直丝弓矫治技术，上颌依次使用0.014、0.016、0.020英寸(1英寸＝25.4 mm)镍钛圆丝和0.019×0.025英寸镍钛方丝，下颌依次使用0.014、0.016、0.020英寸镍钛圆丝，14-17、24-27、33-35、43-45结扎丝回扎，排齐与整平上下颌牙列(图2)。
像像18、28口内萌出，18、28、37、47粘接颊面管，上下颌0.019×0.025英寸镍钛方丝配合摇椅曲打开咬合，颌内牵引前移17、27、35、45，调整上下颌牙列关系(图3)。
像像上下颌0.019×0.025英寸不锈钢方丝辅以轻微摇椅曲，配合颌内牵引采用滑动法持续轻力关闭拔牙间隙，内收上下前牙，调整前牙至正常覆
覆盖，调整双侧尖牙及磨牙至中性关系，改善中线和面形(图4)。
像像4．主动矫治阶段结束，上下颌佩戴改良式Hawley保持器，总疗程30个月。
矫治结束后，突面形得到明显改善，颏肌紧张度缓解，颏部外形改善。上下颌牙列排列整齐，前牙覆
覆盖正常，双侧尖牙及磨牙中性关系。全景片示全口牙列牙根平行，未见明显牙根吸收。头颅侧位片示上下颌前牙直立，上颌骨突度得到改善(图5)。矫治前后头影测量重叠见图6。矫治前后头影测量值比较见表1。矫治完成后2年随访见图7。
像及X线片像及X线片
像像
患者矫治前后头影测量值比较(单位：°)
患者矫治前后头影测量值比较(单位：°)
| 测量项目 | 正常值 | 治疗前 | 治疗后 |
|---|---|---|---|
| SNA | 82.8±4.0 | 88 | 86 |
| SNB | 80.1±3.9 | 80 | 80 |
| ANB | 2.7±2.0 | 8 | 6 |
| NA-PA | 6.0±4.4 | 18 | 16 |
| MP-FH | 27.3±6.1 | 31 | 29 |
| U1/SN | 105.7±6.3 | 109 | 103 |
| L1/MP | 92.6±7.0 | 98 | 91 |
| U1/L1 | 125.4±7.9 | 116 | 127 |
该患者15、16残冠，25龋坏未行治疗，26未行冠修复，面形较突，上下前牙唇倾，上下牙列轻度拥挤，双侧尖牙及磨牙为远中关系。若单纯行牙体牙髓治疗及拔除残冠后种植修复治疗不能改善侧貌，结合患者年龄及意愿，且就诊时患者18、28牙冠牙根已发育较好，可考虑纳入矫治，方案三可较好改善患者前突面形且成功后无需种植修复，然而该方案拔牙间隙大，疗程较长，矫治难度高，但是作者以往曾有类似成功病例，与患者沟通后，患者表示理解并愿意尝试该方案，若后期无法关闭拔牙间隙则再行修复治疗，故排除方案一、二，选择方案三。
值得注意的是，拔除15、16后右侧上颌拔牙间隙达16.4 mm，拔除25、26后左侧上颌拔牙间隙达19.9 mm，因拔牙间隙较大，故内收前牙及前移17、18、27、28关闭拔牙间隙、调整磨牙关系时，需避免间隙无法完全关闭、间隙两侧牙牙根严重吸收、牙龈退缩的同时保证磨牙平行近中移动。因此需要正确粘接颊面管，同时关闭弓丝辅以轻微摇椅曲，过程要持续轻力，不能太快，要有耐心。间隙分配上先要保证双侧上颌第一前磨牙向远中移动，跨过下颌的第二前磨牙，使上颌第一前磨牙的颊尖咬在下颌第二前磨牙与第一磨牙之间，同时关注磨牙中性关系的建立及前牙中线的对齐，适时利用颌间Ⅱ类牵引。在本案例中，拔牙间隙牙槽嵴条件良好，且18、28生长推力有助于17、27前移，最终上下牙列排列整齐，上下前牙直立，覆
覆盖正常，双侧尖牙及磨牙达中性关系，全口牙无明显牙根吸收，上下牙列中线与面中线对齐。上颌磨牙大量前移产生的楔状效应及下颌骨生长潜能，使治疗后下颌逆时针旋转，上下前牙内收，面形明显改善。
该患者矫治完成后2年随访，前牙正常覆
覆盖，左侧尖牙及磨牙中性关系、面形侧貌均保持稳定，下牙弓中线右偏，右侧尖牙及磨牙轻微远中关系，提示矫治过程中应适当过度矫治。
所有作者均声明不存在利益冲突
