清代著名医家黄元御，著《四圣心源》一书，依据《内经》《难经》《神农本草经》《伤寒论》的阴阳、五行、六气、气化等学说，提出"左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋"之"一气周流"理论^[1]，用以阐述人体之生理、病理，为中医临床提供了全新的思路方法。本文在"一气周流"理论框架下阐述不寐的病因、病机及治法，并举临床实例以验证。

一气即中气，中土脾胃之气为机体气机升降、脏腑运动变化的动力和枢轴^[2]。具体而言，在中气枢轴运动的作用下，气机根据阴阳分左右道路运行，其中清气部分向左旋转，温而上升化为肝木之气，肝木之气继续向上温化而成为火热之心气；浊气部分向右旋转成为肃杀萧瑟的肺金之气，肺金之气继续下降而化为寒冷的肾水之气，从而使人体形成完整的一气周流。即在混沌中气(土)的旋转作用下，清阳升而浊阴降，阴阳的升降则化生了(肺)金、(肝)木、(心)水、(肾)火四象。土合四象，便是所谓的五行。中土为一气周流之枢纽，亦为气血、津液、精神、形体结聚生化之源。人体脏腑经络、气血运行，无不是因于中土脾胃之气斡旋而产生。

"取象比类"是中医认识及治疗疾病的方法之一。若将五行比作车轮，则土为"轮轴"，其余四象为"轮边"，若轮边出现问题，车轮尚可勉强行驶，若车轴出现问题，则车轮功能尽废。《圆运动的古中医学》更将其形象描述为"人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵"^[3]，提示无论人体如何发病，均应首先考虑中气运行状况，因为机体疾病总归因于中气在整体或局部阻滞，导致"一气周流"失常。如《四圣心源•劳伤解•中气》所言"升降之权，则在阴阳之交，是谓中气……脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。"中气运行不畅，则会出现"中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病"。具体而言，若左旋上升不及或右旋下降太过，则阴盛或阳虚为寒病；若左旋上升太过或右旋下降不及，则阳盛或阴虚为热病。另外，还有脾胃自身受损所出现的"中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆"病证^[4]。

《四圣心源》未设不寐专篇，可结合"一气周流"理论及临床实践，探讨不寐的病理机制。

患者，女性，45岁。2019年7月12日初诊，主诉眠差多梦、心烦不寐，服药效果欠佳，失眠愈发严重。刻证：失眠严重，有数日目不交睫，痛苦异常，白天头晕眼花，夜间辗转反侧，伴腰膝酸软、五心烦热、口燥咽干、耳鸣头晕、潮热盗汗、记忆力差、大便秘结。舌红少苔，脉细数。中医诊断：不寐，证属心肾不交、火旺水亏。治以滋阴清热、交通心肾，方用黄连阿胶汤合交泰丸加减：黄连12 g、黄芩9 g、炒白芍15 g、鸡蛋黄(冲服)1枚、阿胶(烊化)9 g、肉桂3 g、浮小麦30 g、白术30 g。7剂，水煎温服，每日1剂，每次200 ml。7月20日二诊，睡眠转佳，但盗汗严重，上方改肉桂为桂枝9 g，加生龙骨、生牡蛎各30 g，继服7剂。8月1日随访，诉诸症皆安。

按语：该患者不寐，归因于心肾不交、火旺水亏。中土脾胃失司，右旋功能不及，肾水不足则腰膝酸软、五心烦热、口燥咽干、潮热盗汗；肾水不足亦致肝木无以滋养，肝为风木，其性主动，又"上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额"，故耳鸣头晕、口燥咽干；又肾水不足，灭火之力减退，心火不制则亢生，心火扰神则不寐，火易伤津耗气，气血不足则记忆力差，形成心肾不交的火旺水亏证。大便不畅因中气不足、脾陷胃逆。舌红为心火盛之象，细数脉亦为肾水不足之兆。黄连阿胶汤、交泰丸具有交通心肾之功，方中黄连、黄芩清热泄上之心火，使心火静而下温肾水，白芍、阿胶、鸡蛋黄滋肾水，再配合少量肉桂，交通上下；此外，中加白术、浮小麦既可运脾健胃，又可治便秘、盗汗之症。全方共奏泻心火、滋肾水、补中土之功，使"一气周流"运行恢复正常，达到"阴平阳秘"。