“柔手术”（soft surgery technique）的概念由Lehnhardt^［2］于1993年首先提出，其理念是通过轻柔谨慎的手术操作，在圆窗前下耳蜗底转处行微创开窗（准备植入电极时才开放耳蜗，开窗直径≤1 mm）和微创电极植入（开窗处使用透明质酸凝胶），尽量保护耳蜗内结构的完整性，减少电极植入对内耳结构的损伤，从而避免对残余听力造成影响。该入路对于保证电极准确植入鼓阶、避免弯电极指向蜗轴具有优势。此外，微创耳蜗电极植入还可以通过圆窗入路，即通过切开圆窗膜植入电极，具有以下优点：属于天然通道，可确保电极进入鼓阶；磨骨较少，减轻对内耳的骚扰；可避免损伤基底膜，增加植入深度；圆窗膜可较好包绕植入电极，密闭性好，减少外淋巴液渗漏^［3］。

根据“柔手术”理念和耳蜗植入手术的经验，笔者提出在“柔手术”中注意事项如下：（1）从乳突开放后到电极植入的任何一个步骤，都应避免电钻不当使用对中耳内耳结构、面神经、鼓索神经等造成扰动，从而避免引起听觉及面神经受损，如触碰听骨链破坏其完整性，或电钻的声音或触碰通过听骨链传导至内耳带来不良刺激；在磨除圆窗龛骨质暴露圆窗膜时，应选用小直径（1.0~1.5 mm）金刚钻头，降低钻速，避免电钻接触圆窗膜。（2）在圆窗膜前下磨除骨质开放耳蜗底转鼓阶时，不要一次磨穿耳蜗骨壁，而是磨到接近骨内膜、呈现小蓝点时停止。（3）开窗前需保证人工耳蜗已经放置于植入床，以保证开窗后立即植入电极。开放圆窗膜或开窗处骨内膜前，先使用地塞米松冲洗，吸除开窗处及其附近的骨粉和血液，并做好止血工作。（4）耳蜗开窗后应用地塞米松再次冲洗，应用透明质酸凝胶暂时封闭开窗处，以减少血液和骨粉进入内耳，预防内耳感染及纤维化的发生，同时可减少外淋巴液外流而造成耳蜗内环境失衡。（5）电极植入动作需轻巧匀速，植入时间控制在2~3 min，避免电极插入过快导致内耳压力骤增、淋巴液震荡对耳蜗精细结构造成损伤。如果电极植入方向不正确、电极的位置错误、手法不够轻柔则可能造成基底膜抬升或撕裂、螺旋韧带撕拉、血管纹损伤、蜗轴及骨螺旋板的骨折等。（6）植入电极时避免用吸引器对耳蜗开窗处直接吸引，避免外淋巴液耗竭引起内耳结构和功能的变化。（7）电极植入后根据需要对开窗处进行保护，可使用小的长条形颞肌或筋膜封闭开窗口，避免将肌肉或筋膜向开窗内挤压填塞。通过以上细致微创的操作，可以实现以下几方面目标：（1）保护手术径路相关区域结构，避免发生面瘫、味觉丧失等并发症；（2）保护耳蜗内精细结构；（3）保护电极，保持其良好的物理学性能和正常寿命。

1999年，von Ilberg等^［4］首次提出电声联合刺激（electric acoustic stimulation，EAS）的概念。这项技术是指患耳同时接受人工耳蜗的电刺激和助听器的声刺激。助听器补偿患耳低频残余听力，人工耳蜗帮助同侧患耳获得中、高频听力。EAS技术有别于双模式助听，后者是指一侧使用人工耳蜗而另一侧使用助听器的模式。有研究表明，EAS的听觉效果好于双模式助听^［5］。

EAS技术主要适用于中高频听力损失严重但低频尚有一定残余听力的感音神经性聋患者^{［5, 6］}。EAS系统包括两部分，一是带有能保留残余听力特性电极的植入体，二是将人工耳蜗处理器与助听器整合为一体的新型处理器。EAS处理器将麦克风收集到的声音自动分为低频和高频声音信号，两种声音信号分别被处理器的助听器组件和人工耳蜗控制单元接收，并转换为放大的声音信号和电磁信号。低频放大的声音信号通过EAS处理器的耳钩传送至耳模，进入耳道，随后刺激蜗顶部接受低频声音刺激的区域形成听觉；而高频的声音信号则以电磁信号的形式传送至植入体，通过电极导联以电刺激形式刺激接受高频声音的耳蜗区域以形成听觉。两种刺激同时发生，并行处理。EAS技术在继续利用低频区残余听力的同时发挥人工耳蜗在中高频区的优势，在听力效果上比单独使用人工耳蜗或助听器具有明显优势。

EAS具有以下几个方面的优势：与单独使用人工耳蜗相比，EAS在音调感知^［7］、言语感知^{［8, 9］}、噪音环境下言语识别率^{［10, 11］}、音乐欣赏^{［12, 13］}、整体生活质量^［14］及整体效果^{［15, 16］}、声源定位等^［17］均表现出显著优势，其原因很可能是听觉通路中电信号和声信号的相互整合作用。

关于残余听力保留的标准，以比较人工耳蜗植入前和植入后的非助听的纯音测听阈值（频率250、500、1 000 Hz）进行判断：完全保留指低频阈移≤10 dB，部分保留指低频阈移在10~30 dB之间，临界保留指低频阈移差在30~40 dB之间，未保留指低频阈移差≥40 dB。来自巴西的一项针对53例人工耳蜗植入患者（60耳）的研究显示，92%的患者成功保留了残余听力，其中一半患者残余听力得到完全保留。其植入途径多为耳蜗开窗，采用的技术为进极止芯法（Advance Off Stylet，AOS）或contour on stylet^［18］。针对奥地利MED-EL EAS系统的一项临床多中心研究显示，73例患者植入了PULSAR 或SONATA耳蜗 FLEX系列电极，67例（92%）完成了研究涉及的所有测试，其中79%低频阈移≤30 dB，术后1年时85%的患者应用纽约城市大学词表测试展现出噪声环境下言语识别率的提升^［16］。针对Cochlear Nucleus Hybrid L24系统的一项来自美国EAS临床多中心研究，纳入了50例成人语后聋患者，术后随访6个月，86%的患者在安静环境中言语识别能力提升，而74%的患者在噪声环境中言语识别能力提升^［19］。另一项针对63例成人（共计81耳）的微创人工耳蜗植入研究表明，虽然93%的患者术后保留了残余听力，远期随访（7年）中只有50%的患者获益于EAS技术^［20］。

除了成人，儿童耳蜗植入者也能从EAS技术中获益。来自欧洲的一项听力多中心研究形成了儿童人工耳蜗植入残余听力保留的共识和临床实践指南^［21］。该指南认为保留残余听力的人工耳蜗植入是安全有效的选择，无论术前残余听力的程度如何，听力和内耳精细结构的保护都应贯穿人工耳蜗植入手术的全过程。早期发现和多学科评估对于诊断有症状的部分听力损失的儿童非常关键，这部分儿童应在满足耳蜗植入条件后尽早进行保留残余听力的人工耳蜗植入手术^［22］。

早期传统的人工耳蜗植入均为大“S”或大“C”型切口，长度可达10 cm甚至更长。随着手术数量的日益增加，大切口的弊端逐渐显现，包括瘢痕明显影响美观，切口皮肤易发生麻木、感染、坏死等。2002年，O′Donoghue和Nikolopoulos^［23］首先提出小切口微创技术，其针对Nucleus24设计的3.0 cm切口，术后瘢痕面积减小，更加美观，且相关并发症减少。之后国内外众多学者发表关于小切口及皮瓣设计的相关研究，如2004年James和Papsin^［24］提出针对Nucleus24设计的2.5 cm直切口；2005年Sennaroglu等^［25］和Almario等^［26］分别发表了针对Combi40+、Clarion Cu和Clarion的斜型或直切口，长3~4 cm，均能有效减少术后并发症；2013年笔者团队报道了197例针对MedE1 Combi40+、Pulsar和Sonata设计的小切口病例，术后切口长度平均为2.9 cm，手术时间平均为103.4 min，术后随访12~45个月未见手术并发症^［27］。目前笔者采用的“小切口”操作标准步骤如下：（1）皮肤切口：距离耳后沟正中后方0.5~1.0 cm做直切口，切开皮肤及皮下组织，在儿童切口长约3 cm，在成人切口长4~5 cm，切口下端距乳突尖0.5 cm。（2）骨衣肌筋膜切口：于道上棘处，紧贴骨性外耳道后缘切开骨膜直至乳突骨面，向下沿乳突前缘切开至乳突尖，向上切至颞线时向后上转折30°切开颞肌约4 cm长；两层切口之间需错层切开，避免重叠，距离1.0~1.5 cm。（3）切口关闭采用三层缝合：肌骨膜瓣层连续缝合，皮下层平行褥式缝合，皮内层连续缝合。缝合时肌骨膜瓣可将植入体完全覆盖形成保护，目的是确保严密封闭植入体。本团队对2006至2015年间1 014例（1 065耳）接受上述“小切口”操作的人工耳蜗植入术后患者进行随访，发现该组患者迄今无感染、皮瓣坏死等并发症发生，说明该切口设计有助于减少或避免术后感染的发生^［28］。