肩关节撞击综合征（shoulderimpingementsyndrome，SIS）是指肩关节在前屈、外展等活动时，肩袖、滑囊、盂唇等结构受到摩擦、挤压、撞击而引起炎症、损伤，出现肩部疼痛、活动障碍等临床症状^{［1, 2］}。广义的肩关节撞击综合征主要包括肩峰下撞击综合征、喙突下撞击综合征和内撞击综合征；狭义的肩关节撞击综合征特指肩峰下撞击综合征^{［1, 2］}。SIS是临床诊断，但影像学检查仍必不可少，其有助于发现撞击可能的病因和评估撞击造成的肩袖等结构的损伤情况，为临床诊断和治疗提供依据。

肩峰下撞击综合征是最常见的肩关节撞击综合征。文献报道，44%~65%的肩痛是由肩峰下撞击综合征引起^［3］。撞击发生于肩峰下间隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韧带和肩锁关节构成的喙肩弓，下界是肱骨头和大结节，间隙内有冈上肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊等结构。多种原因可导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩关节上举、外展时，喙肩弓与肱骨之间的软组织结构受到挤压、撞击，引起相应的临床症状。

肩峰下撞击综合征的常见病因可分为原发性和继发性两类，有时两者可同时存在^{［1， 4］}。原发性撞击主要由肩部骨性结构及软组织结构异常引起，又称为结构性撞击。肩部骨性结构异常主要为喙肩弓骨结构的改变，如Ⅲ型肩峰、肩峰倾斜或低平、肩峰及肩锁关节下缘骨刺等，可直接引起肩峰下间隙狭窄。软组织结构异常包括喙肩韧带增厚钙化、肩袖病变等。继发性撞击由肩关节不稳引起，又称为功能性撞击，如经常进行过顶运动，关节反复处于活动度的极限状态，可引起关节囊及支持韧带松弛，出现关节不稳，肱骨头上移并与喙肩弓发生撞击，造成肩峰下间隙内结构的损伤。该病的临床表现主要为肩部疼痛和无力。疼痛多位于肩峰下间隙及肩部前外侧，常在肩关节屈曲、外展时出现或加重，可放射至三角肌止点区。体检时，Neer撞击征、Hawkins撞击征、疼痛弧征等检查可出现阳性表现。

对于怀疑肩峰下撞击综合征的患者，X线检查是简单而必要的方法，应拍摄肩关节正位片、冈上肌出口位（Y位）片和腋轴位片，可以显示骨结构的异常、肩峰下间隙宽度、肩袖肌腱和喙肩韧带钙化等并有助于鉴别诊断。CT检查可以更直观、立体地显示骨结构的改变。MRI不仅能显示骨结构的形态异常和骨髓水肿等，更有助于发现撞击造成的肩袖、滑囊等软组织结构的损伤。本病的影像学表现可以分为病因征象和撞击相关损伤。

1.病因征象：（1）肩峰。肩峰形态一般在冈上肌出口位X线片上评估（图1），也可在CT/MR的斜矢状面上评估，MR观察层面一般为肩锁关节外侧的第一幅图像。肩峰形态分为4型，Ⅰ型为扁平形，Ⅱ型为弓形，Ⅲ型为钩形，Ⅳ型为凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞击（图2，3）。正常的肩峰斜面约呈水平或稍向前上倾斜，肩峰向前下或外下倾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下间隙狭窄（图4）。肩峰下骨刺常提示存在长期的慢性撞击（图5，6）。（2）肩锁关节。肩锁关节退变时可出现骨质增生肥大伴下缘骨刺形成，关节积液，关节囊增厚，有可能与肩袖发生撞击。（3）喙肩韧带。喙肩韧带增厚、钙化在斜矢状面上显示最佳，其肩峰附着处可有骨刺形成，尖端指向喙突（图7, 8, 9）。（4）肩峰小骨。肩峰次骨化中心通常在22~25岁骨化完成，如果骨化中心未能如期愈合，未愈合的部分就称为肩峰小骨^［2］，在X线腋轴位或CT/MR横断面上观察最佳，在冈上肌出口位或CT/MR的斜矢状面上有时可见“双肩锁关节征”（图10, 11, 12）。肩峰小骨可以不稳定，其软骨结合处或假关节下缘还可有骨刺形成，引起与肩袖的撞击。在MRI上当软骨结合处出现液性高信号时常提示肩峰小骨不稳^［5］。软骨结合处还可出现硬化、软骨下囊变及骨髓水肿。（5）肩峰下间隙（acromio-humeralinterval，AHI）。AHI的宽度因人而异，目前多认为AHI越小，撞击发生的概率越高。多项研究发现，当AHI<7 mm时诊断肩峰下撞击综合征及肩袖损伤的准确性较高^［6］。但有文献报道，AHI与肩关节体位及肌肉活动相关，最小AHI值随肩关节外展角度的增大而减小，在不同外展角度时施加负荷，外展肌收缩时的AHI值均小于内收肌收缩时的AHI^{［7, 8］}。因此功能位MRI可能更有助于寻找肩峰下撞击的病因。

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图1

X线片评估肩峰形态。冈上肌出口位X线片示肩峰前部呈钩形（↑），为Ⅲ型肩峰

图2，3

Ⅲ型肩峰伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T₁WI（图2）示Ⅲ型肩峰（↑），斜冠状面脂肪抑制T₂WI（图3）示冈上肌腱撕裂、信号增高（↑），肩峰下-三角肌下滑囊少量积液

图4

肩峰倾斜的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T₁WI示肩峰前部向前下倾斜（↑），肩峰下间隙狭窄

图5，6

肩峰下骨刺伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜冠状面T₁WI（图5）和脂肪抑制T₂WI（图6）示肩峰下缘增生骨赘（↑），肩峰下间隙狭窄，冈上肌腱增粗、信号增高（△），肩峰下-三角肌下滑囊积液

图7

肩峰骨刺的X线片。冈上肌出口位示肩峰前下缘喙肩韧带附着处骨刺（↑）

图8，9

喙肩韧带附着处骨刺伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T₁WI（图8）示喙肩韧带肩峰附着处骨刺形成（↑），肩峰下间隙狭窄，斜冠状面脂肪抑制T₂WI（图9）示冈上肌腱信号增高、滑囊面纤维不连续（↑），肩峰下-三角肌下滑囊积液、滑膜增生

图10，11

肩峰小骨的X线片。腋轴位（图10）示肩峰见透亮线影，边缘少许硬化，其走行与肩锁关节大致垂直（↑），考虑为肩峰小骨；冈上肌出口位（图11）可见“双肩锁关节征”（↑）

图12

肩峰小骨的MR图像。肩关节MR平扫横断面脂肪抑制T₂WI示肩峰小骨，其软骨结合处呈高信号（↑），锁骨远端可见囊变

图13，14

喙突下撞击综合征的MR和CT图像。肩关节MR平扫横断面脂肪抑制T₂WI（图13）示肩胛下肌腱止点处信号增高（↑），周围滑囊积液、滑膜增生。肩关节CT平扫（上臂内旋位）（图14）示喙肱间距变窄（↑）

图15，16

内撞击综合征的MR肩关节造影图像。斜冠状面（图15）和横断面（图16）脂肪抑制T₁WI示冈上肌腱后部下表面撕裂（↑），后上盂唇撕裂（△），可见对比剂进入

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图1

X线片评估肩峰形态。冈上肌出口位X线片示肩峰前部呈钩形（↑），为Ⅲ型肩峰

图2，3

Ⅲ型肩峰伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T₁WI（图2）示Ⅲ型肩峰（↑），斜冠状面脂肪抑制T₂WI（图3）示冈上肌腱撕裂、信号增高（↑），肩峰下-三角肌下滑囊少量积液

图4

肩峰倾斜的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T₁WI示肩峰前部向前下倾斜（↑），肩峰下间隙狭窄

图5，6

肩峰下骨刺伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜冠状面T₁WI（图5）和脂肪抑制T₂WI（图6）示肩峰下缘增生骨赘（↑），肩峰下间隙狭窄，冈上肌腱增粗、信号增高（△），肩峰下-三角肌下滑囊积液

图7

肩峰骨刺的X线片。冈上肌出口位示肩峰前下缘喙肩韧带附着处骨刺（↑）

图8，9

喙肩韧带附着处骨刺伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T₁WI（图8）示喙肩韧带肩峰附着处骨刺形成（↑），肩峰下间隙狭窄，斜冠状面脂肪抑制T₂WI（图9）示冈上肌腱信号增高、滑囊面纤维不连续（↑），肩峰下-三角肌下滑囊积液、滑膜增生

图10，11

肩峰小骨的X线片。腋轴位（图10）示肩峰见透亮线影，边缘少许硬化，其走行与肩锁关节大致垂直（↑），考虑为肩峰小骨；冈上肌出口位（图11）可见“双肩锁关节征”（↑）

图12

肩峰小骨的MR图像。肩关节MR平扫横断面脂肪抑制T₂WI示肩峰小骨，其软骨结合处呈高信号（↑），锁骨远端可见囊变

图13，14

喙突下撞击综合征的MR和CT图像。肩关节MR平扫横断面脂肪抑制T₂WI（图13）示肩胛下肌腱止点处信号增高（↑），周围滑囊积液、滑膜增生。肩关节CT平扫（上臂内旋位）（图14）示喙肱间距变窄（↑）

图15，16

内撞击综合征的MR肩关节造影图像。斜冠状面（图15）和横断面（图16）脂肪抑制T₁WI示冈上肌腱后部下表面撕裂（↑），后上盂唇撕裂（△），可见对比剂进入

2.撞击相关损伤：（1）最常见的损伤为肩袖肌腱尤其是冈上肌腱的损伤。肩袖肌腱水肿、炎症在MR上表现为肌腱增粗，信号增高，边缘毛糙；肩袖部分或全层撕裂表现为肌腱连续性部分或完全中断，在液体敏感序列上肌腱内出现液性高信号，累及部分肌腱或贯穿肌腱全层，伴或不伴断端回缩；慢性全层撕裂时还可出现肌肉萎缩和脂肪浸润。（2）常伴有肩峰下-三角肌下滑囊炎，可见滑囊积液、滑膜增厚。（3）可伴有盂唇、肱二头肌长头腱等结构的损伤，但相对少见。

喙突下撞击综合征是一种较为少见的可引起前肩部疼痛的疾病。撞击发生于喙突下间隙（位于喙突和肱骨小结节之间），此间隙内有肩胛下肌腱、肱二头肌长头腱、喙肱韧带、喙突下滑囊等结构。若喙突下间隙绝对或相对狭窄，在肩关节前屈和内旋等活动时，喙突和肱骨小结节会对间隙内的结构进行挤压、摩擦，造成肩胛下肌腱等结构的退变、损伤甚至断裂，引起肩关节前内侧疼痛。喙突下撞击可分为原发性和继发性撞击^［9］。原发性撞击由骨性结构或软组织结构异常所致。常见病因包括：（1）喙突颈过长，喙突和肱骨小结节骨质增生及骨赘形成，喙突下腱鞘囊肿，肩胛下肌腱增厚、钙化等；（2）创伤性因素如肱骨头或肱骨颈骨折，喙突骨折后畸形愈合等；（3）肩部外科手术可能导致肱骨小结节和喙突之间的关系异常，术后肩关节前方软组织紧张粘连也可能增加喙突下间隙内结构受到挤压和撞击的机会。肩关节不稳也可以诱发喙突下撞击，此时称为继发性撞击。

影像学检查可以为本病的诊断提供依据。多项研究发现，喙肱间距（coracoid-humeral distance， CHD）变窄、喙突指数（coracoidindex，CI）增大时，易发生喙突下撞击^{［10, 11］}。CHD是指喙突到肱骨小结节之间的最短距离，其测量受体位因素影响，正常人中立位时通常为8.7~11.0 mm，当上臂屈曲内旋时可缩短至6.8 mm^［12］。CI是指CT/MR横断面图像上喙突向外侧延伸超出关节盂平面的距离。当CI>8.2 mm时，容易引起喙突下撞击^［13］。撞击可以导致喙突下间隙内及周围结构的损伤，包括肩胛下肌腱撕裂，在液体敏感序列上肌腱内出现液性高信号，喙突下滑囊积液，肱二头肌长头腱腱鞘水肿，喙突及肱骨小结节处出现囊变、骨髓水肿或骨质增生等（图13，14）。

肩关节内撞击综合征多发生于从事过顶投掷运动项目的运动员（如棒球、标枪等）及长期从事需要上臂外展外旋动作的职业者。损伤机制尚未被完全阐明，目前多认为是多种因素共同作用的结果^{［5， 14］}。反复用力的投掷动作可导致肩关节前方关节囊松弛，关节外旋增加，后下关节囊紧缩，盂肱关节内旋不足，使得在进行投掷动作时肱骨头旋转中心向后上移位，在外展外旋位时肱骨大结节和关节盂后上缘发生撞击，挤压其内的后上盂唇和肩袖下表面，引起关节后上部肩袖、盂唇及肱骨头的损伤。肱二头肌长头腱还可扭转牵拉上盂唇引起撕裂。肩胛骨运动障碍也会加重撞击损伤。临床主要表现为肩关节后部或后上部疼痛，在外展外旋位时出现或加重，可伴有投掷速度减低和控制力下降。

肩关节MR平扫和关节造影有助于发现内撞击导致的肩袖、盂唇和肱骨头损伤（图15，16）^{［5， 15］}。肩袖损伤多位于冈上肌腱后部和（或）冈下肌腱上部的关节侧，出现磨损或部分撕裂，在液体敏感序列上肌腱关节侧边缘毛糙或信号增高。盂唇损伤主要表现为后上盂唇磨损或撕裂，可伴有上盂唇损伤，但很少出现唇旁囊肿。与MR平扫相比，MR关节造影特别是在外展外旋位时，能够更好地显示后上部盂唇和肩袖关节面的撕裂。在外展外旋位时，定位线垂直于后上部肩袖肌腱，没有容积效应的干扰，后上部关节囊内充盈对比剂，肩袖肌腱张力减低并不再紧贴肱骨头，使得对比剂更容易进入后上部肩袖关节面和盂唇的撕裂口，因此更有助于损伤的检出。肱骨头后上部损伤时可以出现局部骨皮质凹陷、皮质下囊变及骨髓水肿。

综上所述，SIS可由多种病因引起，造成肩袖、盂唇等结构的损伤。对SIS的诊断以临床病史和体检为基础，影像学检查能为疾病的诊断、病因分析、损伤程度评估等提供依据，临床与影像相结合才能对SIS的诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择及预后等做出准确判断。