慢性移植物抗宿主病(cGVHD)是异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后常见并发症。allo-HSCT前，对患者采取的移植物抗宿主病(GVHD)标准预防方案，可明显降低其急性GVHD(aGVHD)发生率，但是对降低cGVHD发生率效果不明显。现阶段以抗胸腺细胞球蛋白(ATG)为代表的GVHD预防方案，可以显著降低患者的cGVHD发生率及疾病严重程度。糖皮质激素是cGVHD的一线治疗药物，对于激素难治性cGVHH(SR-cGVHD)患者，目前已有多种新型二线药物，但尚无首选治疗方案。靶向cGVHD生物标志物的相关研究，将为其治疗提供新的方向。笔者拟就cGVHD的预防、治疗及生物标志物相关研究的新进展进行阐述。
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目前，造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是可能治愈一系列血液系统恶性疾病的重要治疗措施。尽管近年来嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cells，CAR-T)，自然杀伤(natural killer，NK)细胞治疗等新型免疫疗法对血液系统恶性疾病的治疗展现出较好疗效，但是HSCT的地位依然无法被取代。随着单倍体移植模式的广泛应用，越来越多的血液系统恶性疾病患者可以接受异基因HSCT(allogeneic HSCT，allo-HSCT)，而接受allo-HSCT的患者中，35%～70%患者可发生慢性移植物抗宿主病(chronic graft versus host disease，cGVHD)[1]。2014年，美国国立卫生研究院(national institutes of health，NIH)共识会议修订的cGVHD诊断和严重程度评分标准[2]提出，轻度cGVHD对接受allo-HSCT患者生存质量无显著影响，反而可以通过增强移植物抗白血病(graft versus leukemia，GVL)效应提高其生存率；而中、重度cGVHD则增加接受allo-HSCT患者的病死率，该类患者需要接受全身免疫抑制治疗。cGVHD的发病机制可能与患者B细胞和T细胞的免疫失调有关，激素目前仍然是cGVHD的一线治疗药物，但是仍有部分cGVHD患者未能从一线治疗中受益，反而发展为激素难治性cGVHD(steroid-refractory cGVHD，SR-cGVHD)。近年来，以伊布替尼和芦可替尼为代表的靶向B细胞和T细胞药物对SR-cGVHD的治疗显示出较好疗效。笔者通过将cGVHD的预防与治疗及生物标志物相联系，并且根据最新临床研究结果及2020年欧洲骨髓移植协会(European Society for Blood and Marrow Transplantation，EBMT)关于干细胞移植治疗血液系统恶性疾病后GVHD的预防和管理专家共识，进行归纳总结，旨在不断优化cGVHD的一线治疗方案，寻找新型生物标记物，为cGVHD的治疗及相关新药研发提供参考依据。
基于钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor，CNI)的疗法已被认为是GVHD的标准预防方案。2014年EBMT专家共识提出，GVHD标准预防方法为环孢素或他克莫司联合短疗程甲氨蝶呤或霉酚酸酯[3]。但是，该标准预防方案主要是针对aGVHD的预防，而对cGVHD的预防作用较小。而以ATG为代表的新型药物对cGVHD的预防效果较好。
近年来，ATG被越来越多地应用于cGVHD的预防方案中。ATG是一种多克隆免疫球蛋白，其靶向于人类T淋巴细胞上表达的抗原，导致T细胞耗尽，而发挥免疫抑制作用[4]。2014年EBMT专家共识指出，ATG可以纳入非亲缘供者allo-HSCT的cGVHD预防方案，并且ATG已被证明可以降低cGVHD发生率[3]。一项Ⅲ期临床试验，将203例接受无关供者allo-HSCT的血液系统恶性肿瘤患者随机分为ATG＋GVHD标准预防组(n＝101)和单纯GVHD标准预防组(n＝102)，其中，ATG剂量为4.5 mg/kg，GVHD标准预防方案为环孢素/他克莫司＋甲氨蝶呤/霉酚酸酯[5]。该研究结果显示，对患者进行随访24个月，ATG＋GVHD标准预防组患者的cGVHD累积发生率为26.3% (95% CI：17.5%～35.1%)，低于单纯GVHD标准预防组的41.3% (95%CI：31.3%～51.3%)，并且差异有统计学意义(P＝0.032)。这表明，对接受无关供者allo-HSCT患者中，采取GVHD标准预防方案联合ATG治疗，可使其cGVHD发生率降低，证实ATG对cGVHD具有预防作用。2020年EBMT干细胞移植治疗血液系统恶性疾病后GVHD的预防和管理专家共识[6]进一步指出，对接受人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)相合的非亲缘供者allo-HSCT患者采取ATG，可显著降低其cGVHD的发生率和严重程度，此外该共识提出应更广泛使用ATG，对接受HLA相合同胞供者allo-HSCT患者，也推荐使用ATG。加拿大骨髓移植组研究结果亦证实，ATG可以预防allo-HSCT患者植移后cGVHD的发生，其进一步研究发现，ATG主要通过抑制移植后患者体内初始辅助性T细胞(helper T cell，Th)的增殖，影响cGVHD的发生[7]。窦立萍等[8]纳入>40岁、接受同胞供者HLA全相合allo-HSCT的70例血液系统恶性疾病患者，对其于移植前第5和4天使用ATG 5 mg/kg，结果显示，其广泛型cGVHD和中、重度cGVHD的发生率分别为11.4%和14.7%；移植后3年的总体生存(overall survival，OS)率，无进展生存(progression-free survival，PFS)率及无复发生存率分别为68.9%、68.9%和54.0%；ATG 5 mg/kg的给药剂量可被患者耐受，93.5%(29/31)患者于移植后3年内停止使用免疫抑制剂。这提示，小剂量ATG预防cGVHD，对患者安全、有效，可明显降低广泛型及中、重度cGVHD发生率[8]。
近年来，GVHD标准预防方案联合小剂量糖皮质激素，也在减少allo-HSCT后患者cGVHD发生率中展现较好的效果。Chang等[9]纳入228例接受allo-HSCT患者进行随机对照临床试验，根据治疗方案和危险度分级将其分为A组(低风险GVHD患者，n＝83)，B组(接受小剂量激素预防治疗的高风险GVHD患者，n＝72)和C组(未接受小剂量激素预防治疗的高风险GVHD患者，n＝73)，结果显示，B组患者的中、重度cGVHD 5年累积发生率为20%，分别显著低于C组的42%和A组的45%，并且差异均有统计学意义(P＝0.010、0.010)；进一步多因素分析结果显示，患者接受allo-HSCT后的前100 d内使用糖皮质激素总剂量(HR＝1.547，P＝0.015)和血小板计数恢复情况(HR＝1.456，P＝0.037)是其发生中、重度cGVHD的独立危险因素。
间充质干细胞(mesenchymal stem cell，MSC)已被证实具有非特异性免疫抑制活性和免疫调节作用[6]。一项Ⅱ期多中心、双盲、随机对照临床试验首次证实，患者在接受单倍体allo-HSCT后，多次输注MSC，可以降低其cGVHD发生率[10]。Morata-Tarifa等[11]纳入51项研究76例cGVHD患者的Meta分析结果显示，allo-HSCT后MSC输注，可使用其cGVHD发生率降低(RR＝0.64，95%CI：0.47～0.88)，其生存率为64%(95%CI：47%～80%)，总体缓解率为66%(95%CI：55%～76%)。但是，该研究结论仍需要大样本、随机对照临床试验进一步证实。
目前，以糖皮质激素为基础的治疗方案，仍是cGVHD的一线治疗方案，伊布替尼，CD20单克隆抗体，芦可替尼，基于调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)的治疗方法，体外光分离置换术(extracorporeal photo chemotherapy，ECP)，以及其他药物治疗等，作为cGVHD的二线治疗药物，具有较好临床前景。
迄今为止，糖皮质激素仍是治疗cGVHD的一线基础药物，其具有不可替代作用。2009年德国雷根斯堡召开的cGVHD临床实践共识会议[12]推荐，泼尼松为cGVHD的一线治疗药物，起始剂量为1 mg/(kg·d)，并且通常与CNI联合使用。2020年EBMT专家共识[6]再次提出，糖皮质激素为cGVHD的一线治疗方案，对重度cGVHD患者，可以联合另一种非糖皮质激素类免疫抑制剂治疗，以减少糖皮质激素的使用量。
伊布替尼是Bruton酪氨酸激酶(Bruton tyrosine kinase，BTK)和白细胞介素(interleukin，IL)-2诱导激酶(IL-2 inducible kinase，ITK)抑制剂，通过减少cGVHD患者体内T细胞和B细胞的激活，发挥治疗作用[13]。BTK在以B细胞为主的造血细胞中表达，并在抗原与B细胞受体结合后被激活，触发下游信号级联反应，从而诱导B细胞的增殖和分化。ITK在T细胞的活化中发挥重要作用[14]。Miklos等[15]采用伊布替尼治疗42例激素依赖性或难治性活动性cGVHD患者的Ⅰb/Ⅱ期临床试验(NCT02195869)结果显示，cGVHD患者的总体缓解率为67%(28/42)，其中完全缓解(complete remission，CR)率为21%(9/42)，部分缓解(partial remission，PR)为45%(19/42)，并且不良反应均可被患者耐受，这证实伊布替尼治疗cGVHD患者的生物学活性和安全性。因此，2017年8月美国食品与药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准伊布替尼用于治疗一线或多线治疗失败的cGVHD患者，其为美国FDA批准的首个cGVHD治疗药物。Waller等[16]延长上述临床试验(NCT02195869)受试者的随访时间至12个月，结果显示，其CR率由21%上升至31%，32周持续应答率从48%上升至62%；并且随着伊布替尼治疗时间的延长，糖皮质激素的中位药物剂量减量至最小有效剂量，从而降低激素相关并发症的发生率。该研究进一步证实了伊布替尼在cGVHD治疗中的疗效。近年来，美国FDA对该临床试验中基于患者报告的临床结局(patient-reported outcomes，PRO)所获取的数据进行审查，结果显示，该项Ⅱ期临床试验的PRO数据补充证实，伊布替尼治疗cGVHD患者的疗效良好，并且不良反应可耐受，从而验证伊布替尼治疗cGVHD安全、可靠[17]。目前，伊布替尼的Ⅲ期临床试验(NCT03474679)正在进行中，并且随着临床证据的不断增多，伊布替尼有望成为cGVHD二线治疗方案的首选药物。此外，脾酪氨酸激酶(spleen tyrosine kinase，SYK)在B细胞信号转导中也发挥重要作用，SYK抑制剂相关研究亦在进行中，其有望尽快应用于cGVHD的临床治疗。
利妥昔单抗是第1代CD20单克隆抗体，能与前B和成熟B淋巴细胞表面的CD20抗原特异性结合，以杀伤B淋巴细胞。Malard等[18]进行的前瞻性、多中心临床试验，纳入24例轻度(n＝2)、中度(n＝7)和重度(n＝15)allo-HSCT后新诊断cGVHD患者，对其采取以糖皮质激素和环孢素基础上联合利妥昔单抗作为一线治疗方案的研究结果显示，其1年总体有效率(overall response rate，ORR)为83%(20/24)，1年累积非复发死亡率(non-relapse mortality，NRM)仅为14%。雷根斯堡大学医院移植中心对接受利妥昔单抗治疗的29例cGVHD患者的研究结果显示，患者3个月ORR为31%(9/29)，12个月OS率为72%；20例对利妥昔单抗无应答患者中，7例患者发生严重感染[19]。由于对利妥昔单抗无应答的cGVHD患者具有较高的严重感染发生风险，因此发现和识别对利妥昔单抗应答反应有预测作用的生物标志物，对于降低无应答者的感染发生率和病死率至关重要。而该研究中cGVHD患者对利妥昔单抗的有效率较低，这可能是由于特定中心的患者群体和既往治疗的异质性所致，总体而言，利妥昔单抗可能是治疗cGVHD的有效方法。但是，由于目前利妥昔单抗治疗cGVHD的相关临床研究数量仍较少，纳入患者数有限，并且患者应答率差异亦较大。因此，利妥昔单抗治疗cGVHD的有效性及安全性，仍需更多前瞻性、多中心临床试验结果证实。此外，第2代CD20单克隆抗体奥法木单抗(ofatumumab)与CD20的亲和力较利妥昔单抗较强，其可能在cGVHD的治疗方面具有较大临床前景。
芦可替尼是Janus激酶(Janus kinases，JAK)1/2抑制剂，可通过抑制供体T细胞的增殖，炎性细胞因子的产生，以及Treg的功能和活性，降低cGVHD的发生率。一项对19例接受芦可替尼治疗cGVHD患者的回顾性分析结果显示，18例患者获得PR，1例获得CR，患者对芦可替尼的应答反应发生较早(开始治疗后2周内)且持续；中、重度cGVHD患者对芦可替尼呈高反应，4例患者糖皮质激素使用剂量降至生理剂量，13例患者停用糖皮质激素[20]。该研究结果提示，芦可替尼治疗cGVHD，可以减少糖皮质激素的使用剂量，是一种很有临床应用前景的cGVHD治疗选择。Ferreira等[21]在巴西圣保罗中心对20例激素治疗无效的中、重度cGVHD患者应用芦可替尼治疗，结果显示，其ORR为75%(15/20)；对芦可替尼有反应的15例患者中，10例患者停用糖皮质激素，其余患者糖皮质激素剂量减少<50%。Modi等[22]对46例cGVHD患者进行的研究结果证实，芦可替尼的使用可以减少糖皮质激素的使用剂量，是激素治疗无效cGVHD患者的新治疗选择。一项纳入16项队列研究共计414例接受芦可替尼治疗GVHD成年患者的Meta分析结果显示，204例cGVHD成年患者(8项临床研究)的ORR为86%；160例SR-cGVHD患者(6项临床研究)的糖皮质激素剂量减少80%[23]。一项多中心临床研究对56例接受芦可替尼治疗SR-cGVHD患者的研究结果显示，其ORR为57.1%(32/56)，CR率为3.5%(2/56)，1年OS率为81%(95%CI: 63%～89%)；伴皮肤受累和硬化特征cGVHD患者的有效率可达56%[24]。该研究结果亦证明，芦可替尼是cGVHD患者有效和安全的治疗选择。
Treg可通过多种途径抑制T细胞活化，并且诱导T细胞凋亡，从而抑制机体自身免疫反应，可以用于治疗cGVHD，而不损害GVL效应[25]。Treg扩增或Treg过继疗法治疗cGVHD的临床试验结果证实，Treg过继疗法治疗cGVHD有效、安全及患者耐受性好，并且其不增加原发疾病的复发风险[26]。Treg的增殖和存活依赖于IL-2，Koreth等[27]研究结果证实，小剂量IL-2治疗可诱导SR-cGVHD患者体内Treg增殖，其作用安全、有效。Whangbo等[28,29]研究结果进一步证实，小剂量IL-2对cGVHD具有较好疗效。此外，高纯度Treg过继疗法可直接发挥cGVHD治疗作用，由于cGVHD患者外周血中Treg水平通常较低，因此可通过体外扩增Treg并回输至患者体内，以达到富集Treg作用。但是该方法较为复杂、操作困难，因此目前基于Treg的治疗主要为使用低剂量IL-2进行体内Treg扩增。既往采取Treg治疗cGVHD的相关研究通常为单中心研究，纳入患者数量相对较少，该治疗方法的有效性和安全性仍需多中心、大样本的随机、对照试验进一步证实。
ECP被推荐用于cGVHD的二线治疗，但是其治疗作用机制仍存在争议。一项前瞻性多中心临床研究发现，ECP治疗83例中、重度cGVHD患者，其反应率为62.3%(95% CI：51.5%～73.1%) ；对ECP有反应者(n＝18)与未反应者(n＝16)的外周血Treg数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)[30]。该研究结果提示，Treg数量可能不是cGVHD患者对ECP发生反应的主要机制。最近一项多中心、回顾性研究结果显示，ECP治疗cGVHD患者安全、有效，并且可以减少糖皮质激素的使用剂量[31]。这证实，ECP作为cGVHD二线治疗的临床潜力。
Kattner等[32]采用IL-6受体抗体妥珠单抗(tocilizumab)治疗11例SR-cGVHD患者，结果显示，其ORR为70%。这提示，妥珠单抗可能是cGVHD患者有临床前景的治疗选择。
阿巴西普(abatacept)是一种新型免疫调节药物，通过阻断共刺激分子作为T细胞激活的抑制剂。一项采用abatacept治疗16例SR-cGVHD患者的Ⅰ期临床试验结果显示，44%(7/16)患者获得PR，对abatacept有反应者(n＝7 )的泼尼松使用量较基线剂量(27 mg)减少51.3%[33]。这说明，通过阻断共刺激分子抑制T细胞激活，有可能成为SR-cGVHD的治疗靶点。但是目前相关研究较少，阿巴西普治疗cGVHD患者的有效性及安全性，仍需要更多前瞻性临床试验进一步证实。
Thangavelu等[34]通过抑制cGVHD小鼠模型的肌醇激酶B表达，诱导活化T细胞凋亡，从而发挥cGVHD治疗作用，这为cGVHD提供新的临床治疗选择。此外，蛋白酶体抑制剂，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制剂，来那度胺，喷司他丁等药物，也已经在相关研究中展现出积极的cGVHD治疗效果，但是由于相关临床试验证据的缺乏，仍限制上述药物的临床广泛应用。
血清特异性生物标志物对cGVHD的防治发挥重要作用。由于cGVHD病理机制及临床表现的复杂性，目前尚无有效的生物标志物应用于cGVHD的临床防治。2014年NIH专家共识将cGVHD的生物标志物分为4种，分别为诊断性、预后性、预测性、治疗反应性生物标志物[35,36]。尽管cGVHD相关免疫反应与自身免疫性疾病相似，但最近研究并未发现自身抗体谱与cGVHD的诊断或预后有关[37]。近年研究发现，以B细胞活化因子(B-cell activating factor，BAFF)，C-X-C基序趋化因子配体(chemokine C-X-C motif ligand，CXCL)9为代表的多种生物标记物，可作为cGVHD的潜在诊断及预后生物标志物[38]。
中、重度cGVHD患者的NRM较高，所以寻找预测cGVHD严重程度的生物标志物尤为重要。陈婷等[39]纳入90例接受allo-HSCT的患者，并将其分为cGVHD组(n＝30)和对照组(未发生cGVHD，n＝60)，对其血清生物标志物表达水平的研究结果显示，CXCL9和趋化因子C-C基序趋化因子配体(C-C motif chemokine ligand，CCL)17生物标志物组合，可作为诊断及预测cGVHD严重程度的特异性生物标志物。此外，多项研究发现，CXCL9与C-X-C基序趋化因子受体(C-X-C motif chemokine receptor，CXCR)3的结合，以及CXCL17与C-C基序趋化因子受体(C-C motif chemokine receptor，CCR)4结合，可导致cGVHD发生，这也使上述血清生物标志物成为cGVHD的潜在治疗靶点，可通过阻断其相应受体结合，延缓cGVHD的发展，这也为靶向药物的研究提供了新的思路。Giesen等[40]进一步研究结果证实，CXCL9水平可用于预测cGVHD的严重程度。但是该方面相关研究相对较少，其结论仍需进一步研究证实。此外，积极寻找预测cGVHD的新生物标志物，并且通过1种或者几种生物标志物组合，已达到最佳预测效果，并且应用于临床。
此外，一项纳入了38例持续性cGVHD(持续时间≥7年和83例早期cGVHD(病程<1年)患者的前瞻性研究结果显示，持续性cGVHD患者的BAFF和CXCL10水平较早期cGVHD者显著降低，这与早期cGVHD患者的BAFF和CXCL10水平显著升高相反[41]。该研究者认为，目前的cGVHD严重程度分级标准可能无法反映疾病活动性，而非活动性cGVHD患者应避免接受不必要的全身免疫抑制所引发的不良反应。因此，开发评估cGVHD活动性的可靠生物标志物，可能有助于指导cGVHD患者的全身治疗。
总体而言，目前对预测cGVHD的生物标志物的研究还不成熟，已发现的候选生物标志物的预测效能仍需进一步验证。因此，尚需更多相关研究发现及验证对cGVHD预测特异性、敏感性更高的生物标志物。此外，研发针对cGVHD生物标志物的靶向药物成为相关研究热点，有望将其应用于cGVHD的临床治疗。
目前，以ATG为代表的药物对cGVHD展现出较好预防效果，有望在临床广泛应用，对接受无关供者allo-HSCT及亲缘HLA相合外周血allo-HSCT患者，建议将ATG作为cGVHD常规预防药物。糖皮质激素仍是cGVHD的一线治疗方案，对于SR-cGVHD患者，应该根据其自身情况，选择合适的二线治疗药物或参与临床试验。近年来，以伊布替尼、芦可替尼为代表的新型二线治疗药物，治疗cGVHD疗效显著，但是尚无相关研究比较不同药物间的疗效差异。因此，目前需要更多临床试验验证二线药物的疗效及安全性，以及进行二线药物间的比较，从而遴选出cGVHD的首选二线治疗药物。此外，cGVHD生物标记物，如CXCL9、CXCL17等，仍需更多临床研究验证其对cGVHD的预测效果，而cGVHD生物标志物靶向药物的研发是现在及未来的研究热点。
所有作者均声明不存在利益冲突
