描述我国报告艾滋病患者中死亡病例基本特征及其变化趋势，并研究导致死亡的危险因素，为艾滋病防治策略的制定提供线索和依据。
从我国艾滋病防治基本信息系统下载数据库，筛选病程为“艾滋病”患者，描述其死亡数及死亡比例随时间变化趋势，并采用Cox比例风险模型分析死亡的相关危险因素。
截至2019年12月31日，我国共报告艾滋病患者582 472例，死亡168 391例。死亡患者中男性占76.8%（129 343/168 391），传播途径以异性性传播为主，占60.9%（102 516/168 391），抗病毒治疗占54.0%（90 888/168 391），首次CD4＋T淋巴细胞计数（CD4）P25和P75为34个/μl和240个/μl，发现感染后1年内死亡的比例为43.5%（73 191/168 391）。2007-2019年每年死亡病例从5 485例上升到18 737例，死亡比例从10.9%下降到4.3%。确证感染到死亡的平均时长逐年延长，从1.4年延长到4.0年。Cox比例回归模型分析结果显示，死亡风险的危险因素包括男性（HR=1.44）、年龄（50～和≥65岁的HR值分别为1.50和2.00）、少数民族（HR=1.10）、首次CD4值较低组（0～、200～、350～个/μl组的HR值分别为2.73、1.33和1.13）、异性性传播（HR=1.64）和注射吸毒传播（HR=1.79）；死亡风险的保护因素包括文化程度（初中、高中及以上文化程度HR值分别为0.86、0.59）、抗病毒治疗（HR=0.09）。
我国艾滋病患者死亡数2007-2019年逐年上升，死亡比例逐年下降，应继续开展早发现、早治疗，提升抗病毒治疗效果，降低死亡比例。
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2019年我国艾滋病患者死亡数是其他传染病死亡数的4.9倍［1］，该结果受到了社会各界的广泛关注和对我国艾滋病抗病毒治疗效果的讨论［2］。既往研究对艾滋病死亡的分析多集中在抗病毒治疗效果和死亡危险因素研究［3, 4］。本研究描述我国艾滋病患者中死亡病例的基本情况，分析不同年龄组艾滋病患者的死亡比例随着时间的变化趋势，并进一步分析其中的危险因素，以期客观描述和解读艾滋病死亡情况，为采取针对性的措施、进一步降低死亡比例提供依据。
1. 资料来源：我国艾滋病防治基本信息系统截至2019年12月31日艾滋病患者数据库。筛选标准为最终疾病状态为艾滋病，收集出生日期、性别、文化程度、婚姻状况、录入日期、感染途径和死亡日期等信息，不包含个人身份识别信息。
2. 研究方法：采用回顾性队列研究方法，分析2007-2019年艾滋病患者死亡比例和死亡的相关影响因素。
3. 相关定义：①艾滋病患者：感染HIV后发展到艾滋病阶段的病例，新确诊艾滋病患者包括当年新报告和既往HIV感染者当年发展为艾滋病阶段的病例；②死亡比例：艾滋病患者1年内死亡比例（%），分子为艾滋病患者每年死亡数，分母为上一年底存活和当年新确诊艾滋病患者数，其中死亡为全死因死亡；③存活时长：艾滋病患者从确证HIV感染到死亡的时间间隔；④死亡迟报的校正：为准确反映艾滋病患者死亡的趋势，以艾滋病患者的随访间隔时间6个月作为死亡迟报时长（数据库截至2020年6月30日，分析已登记的艾滋病患者死亡数，按照实际死亡年份校正其死亡迟报的影响）。
4. 统计学分析：采用Cox比例风险模型分析艾滋病患者死亡的相关危险因素。以病例录入时间为起点，随访截止日期为2019年12月31日，生存时间为录入时间至死亡或随访终点，计算单位为人年。纳入模型的病例筛选条件为：①出生日期明确；②有首次CD4＋T淋巴细胞计数（CD4），且CD4检测日期在录入日期1年之内；③确证时年龄≥15岁。双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1. 艾滋病患者死亡病例总体情况：截至2019年12月31日，我国共报告艾滋病患者582 472例，死亡168 391例，死亡患者确诊时年龄（46.1±15.95）岁，死亡时年龄（49.0±15.52）岁；男性占76.8%（129 343/168 391）；汉族占77.2%（130 026/168 391）；已婚者占54.3%（89 839/165 406）；传播途径以异性性传播为主，占60.9%（102 516/168 391），其次为注射毒品传播，占16.3%（27 512/168 391）。
死亡患者生前接受抗病毒治疗的比例为54.0%（90 888/168 391），发现感染后首次CD4P25和P75为34个/μl和240个/μl，发现HIV感染后1年内死亡的比例为43.5%（73 191/168 391）。填报了主要死因的病例中以艾滋病无关死亡为主，占51.7%（54 788/105 938），其次为艾滋病相关死亡，占40.6%（42 989/105 938）。见表1。艾滋病无关死亡中排前5位的死因依次是呼吸系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、非疾病死亡或自杀、消化系统疾病。
我国艾滋病死亡患者接受抗病毒治疗情况
我国艾滋病死亡患者接受抗病毒治疗情况
| 特 征 | 未抗病毒治疗 | 抗病毒治疗 | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 77 503 | 90 888 | 8.939 | 0.003 |
男 | 59 789（77.1） | 69 554（76.5） | ||
女 | 17 714（22.9） | 21 334（23.5） | ||
| 确证时年龄分组（岁） | 77 433 | 90 888 | 365.469 | 0.000 |
≤14 | 1 055（1.4） | 714（0.8） | ||
15～ | 48 642（62.8） | 54 582（60.0） | ||
50～ | 16 085（20.8） | 21 701（23.9） | ||
≥65 | 11 651（15.0） | 13 891（15.3） | ||
| 死亡年龄分组（岁） | 77 433 | 90 888 | 1 538.415 | 0.000 |
≤14 | 1 008（1.3） | 512（0.6） | ||
15～ | 47 057（60.8） | 47 766（52.5） | ||
50～ | 16 726（21.6） | 24 414（26.9） | ||
≥65 | 12 642（16.3） | 18 196（20.0） | ||
| 发现感染后存活时长（月） | 77 503 | 90 888 | 30 291.864 | 0.000 |
0～ | 19 628（25.3） | 2 670（2.9） | ||
1～ | 12 002（15.5） | 6 310（6.9） | ||
3～ | 16 919（21.8） | 15 662（17.2） | ||
12～ | 14 016（18.1） | 22 673（25.0） | ||
36～ | 6 758（8.7） | 15 165（16.7） | ||
60～ | 8 180（10.6） | 28 408（31.3） | ||
| 首次CD4（个/μl） | 51 976 | 88 159 | 1 826.446 | 0.000 |
0～ | 39 790（76.5） | 58 335（66.2） | ||
200～ | 5 592（10.8） | 15 613（17.7） | ||
350～ | 3 727（7.2） | 8 506（9.6） | ||
≥501 | 2 867（5.5） | 5 705（6.5） | ||
| 主要死因分类 | 34 769 | 71 169 | 40.135 | 0.000 |
艾滋病相关死亡 | 13 920（40.0） | 29 069（40.9） | ||
艾滋病无关死亡 | 17 916（51.5） | 36 872（51.8） | ||
其他/无法分类 | 2 933（8.5） | 5 228（7.3） |
注：括号外数据为人数，括号内数据为构成比（%）
2. 死亡比例及存活时长随时间变化趋势：随着扩大HIV检测新发现的和已发现HIV感染者发展到艾滋病阶段，2007-2019年我国艾滋病患者数从50 104例上升为432 817例，每年死亡病例数从5 485例上升到18 737例，但死亡比例从10.9%下降到4.3%，其中，≥65岁组从25.6%下降到10.2%，50～岁组从11.7%下降到4.6%，15～岁组从10.5%下降到2.8%，≤14岁组从9.6%下降到2.4%。见表2。艾滋病患者以中老年为主，2019年50～和≥65岁组的患者分别占28.6%和13.6%，死亡的患者中两年龄组分别占30.3%和32.1%。
2007-2019年我国艾滋病患者各年龄组死亡比例
2007-2019年我国艾滋病患者各年龄组死亡比例
| 年份 | 合计 | ≤14岁 | 15～岁 | 50～岁 | ≥65岁 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 死亡数 | 患者数 | 死亡 比例 （%） | 死亡数 | 患者数 | 死亡 比例 （%） | 死亡数 | 患者数 | 死亡 比例 （%） | 死亡数 | 患者数 | 死亡 比例 （%） | 死亡数 | 患者数 | 死亡 比例 （%） | |
| 2007 | 5 485 | 50 104 | 10.9 | 129 | 1 347 | 9.6 | 4 055 | 38 786 | 10.5 | 1 049 | 8 986 | 11.7 | 252 | 985 | 25.6 |
| 2008 | 6 566 | 59 177 | 11.1 | 110 | 1 446 | 7.6 | 4 791 | 45 244 | 10.6 | 1 255 | 10 924 | 11.5 | 410 | 1 563 | 26.2 |
| 2009 | 7 572 | 70 002 | 10.8 | 112 | 1 545 | 7.2 | 5 270 | 52 940 | 10.0 | 1 555 | 13 092 | 11.9 | 635 | 2 425 | 26.2 |
| 2010 | 8 710 | 92 683 | 9.4 | 100 | 1 629 | 6.1 | 5 924 | 70 162 | 8.4 | 1 813 | 16 941 | 10.7 | 873 | 3 951 | 22.1 |
| 2011 | 9 858 | 118 831 | 8.3 | 79 | 1 781 | 4.4 | 6 450 | 89 130 | 7.2 | 2 097 | 21 673 | 9.7 | 1 232 | 6 247 | 19.7 |
| 2012 | 11 013 | 148 604 | 7.4 | 93 | 1 967 | 4.7 | 6 742 | 108 166 | 6.2 | 2 418 | 29 137 | 8.3 | 1 760 | 9 334 | 18.9 |
| 2013 | 11 327 | 178 467 | 6.3 | 65 | 2 073 | 3.1 | 6 547 | 125 520 | 5.2 | 2 685 | 38 229 | 7.0 | 2 030 | 12 645 | 16.1 |
| 2014 | 12 187 | 211 448 | 5.8 | 73 | 2 170 | 3.4 | 6 678 | 144 778 | 4.6 | 3 175 | 47 793 | 6.6 | 2 261 | 16 707 | 13.5 |
| 2015 | 12 782 | 248 891 | 5.1 | 62 | 2 120 | 2.9 | 6 709 | 165 626 | 4.1 | 3 293 | 59 216 | 5.6 | 2 718 | 21 929 | 12.4 |
| 2016 | 14 359 | 289 547 | 5.0 | 71 | 2 120 | 3.3 | 6 990 | 186 715 | 3.7 | 4 005 | 72 807 | 5.5 | 3 293 | 27 905 | 11.8 |
| 2017 | 15 952 | 331 918 | 4.8 | 71 | 2 097 | 3.4 | 7 392 | 207 664 | 3.6 | 4 510 | 86 236 | 5.2 | 3 979 | 35 921 | 11.1 |
| 2018 | 18 043 | 379 791 | 4.8 | 65 | 2 146 | 3.0 | 7 828 | 227 854 | 3.4 | 5 165 | 104 081 | 5.0 | 4 985 | 45 710 | 10.9 |
| 2019 | 18 737 | 432 817 | 4.3 | 50 | 2 098 | 2.4 | 7 005 | 248 162 | 2.8 | 5 673 | 123 759 | 4.6 | 6 009 | 58 798 | 10.2 |
2007-2019年死亡的艾滋病患者确证HIV感染时年龄（39.8±12.97）岁上升到（51.9±16.60）岁；死亡时年龄由（41.2±12.81）岁上升到（55.9±15.48）岁；平均生存时长从1.4年延长到4.0年。见图1。
确证年龄和死亡年龄
3. 死亡危险因素分析：Cox比例回归模型分析结果显示，死亡风险的危险因素包括男性（HR=1.44）、年龄（50～和≥65岁的HR值分别为1.50和2.00）、少数民族（HR=1.10）、首次CD4值较低组（0～、200～、350～500个/μl组的HR值分别为2.73、1.33和1.13）、异性性传播（HR=1.64）和注射吸毒传播（HR=1.79）；死亡风险的保护因素包括文化程度（初中、高中及以上文化程度HR值分别为0.86、0.59）、抗病毒治疗（HR=0.09）。见表3。
2007-2019年我国艾滋病患者死亡相关因素Cox比例风险模型分析
2007-2019年我国艾滋病患者死亡相关因素Cox比例风险模型分析
| 研究变量 | 观察患者数 | 出现结局患者数 | 观察人年 | 死亡密度 （/100人年） | Waldχ2值 | P值 | HR值（95%CI） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 合计 | 379 399 | 87 292 | 1 697 882.1 | 5.14 | - | - | - |
| 性别 | |||||||
女 | 93 897 | 18 436 | 482 367.8 | 3.82 | - | - | 1.00 |
男 | 285 502 | 68 856 | 1 215 514.3 | 5.66 | 1 729.448 | 0.000 | 1.44（1.41～1.46） |
| 年龄组（岁） | |||||||
15～ | 251 904 | 46 946 | 1 281 779.9 | 3.66 | - | - | 1.00 |
50～ | 86 655 | 22 683 | 310 563.0 | 7.30 | 2 062.149 | 0.000 | 1.50（1.48～1.53） |
≥65 | 40 840 | 17 663 | 105 539.2 | 16.74 | 4 305.201 | 0.000 | 2.00（1.96～2.05） |
| 文化程度 | |||||||
文盲及小学 | 146 389 | 44 894 | 580 359.0 | 7.74 | - | - | 1.00 |
初中 | 137 001 | 30 733 | 655 684.6 | 4.69 | 351.972 | 0.000 | 0.86（0.85～0.88） |
高中及以上 | 96 009 | 11 665 | 461 838.6 | 2.53 | 2 100.208 | 0.000 | 0.59（0.58～0.60） |
| 婚姻 | |||||||
未婚 | 89 713 | 15 817 | 415 585.0 | 3.81 | - | - | 1.00 |
已婚 | 195 391 | 45 586 | 892 376.9 | 5.11 | 29.417 | 0.000 | 0.95（0.93～0.97） |
离异/丧偶 | 94 295 | 25 889 | 389 920.2 | 6.64 | 9.176 | 0.002 | 1.03（1.01～1.06） |
| 民族 | |||||||
汉 | 308 595 | 67 420 | 1 358 443.2 | 4.96 | - | - | 1.00 |
其他 | 70 804 | 19 872 | 339 438.9 | 5.85 | 124.571 | 0.000 | 1.10（1.08～1.12） |
| 抗病毒治疗 | |||||||
否 | 36 658 | 31 614 | 58 873.6 | 53.70 | - | - | 1.00 |
是 | 342 741 | 55 678 | 1 639 008.6 | 3.40 | 96 343.763 | 0.000 | 0.09（0.09～0.09） |
| 首次CD4（个/μl） | |||||||
≥501 | 27 741 | 4 534 | 175 329.9 | 2.59 | - | - | 1.00 |
0～ | 250 451 | 64 586 | 913 179.4 | 7.07 | 4 120.329 | 0.000 | 2.73（2.65～2.82） |
200～ | 62 867 | 11 483 | 365 343.8 | 3.14 | 260.437 | 0.000 | 1.33（1.28～1.38） |
350～ | 38 340 | 6 689 | 244 029.1 | 2.74 | 37.764 | 0.000 | 1.13（1.08～1.17） |
| 传播途径 | |||||||
同性性传播 | 68 449 | 6 370 | 307 596.9 | 2.07 | - | - | 1.00 |
异性性传播 | 275 469 | 68 005 | 1 163 195.5 | 5.85 | 1 173.461 | 0.000 | 1.64（1.59～1.68） |
注射吸毒传播 | 24 252 | 9 156 | 147 222.5 | 6.22 | 1 085.184 | 0.000 | 1.79（1.73～1.86） |
其他/不详 | 11 229 | 3 761 | 79 867.2 | 4.71 | 696.508 | 0.000 | 1.77（1.70～1.85） |
| 流动情况 | |||||||
常住人口 | 212 566 | 51 672 | 935 145.1 | 5.53 | - | - | 1.00 |
跨县流动 | 87 412 | 19 652 | 380 975.6 | 5.16 | 11.251 | 0.001 | 1.03（1.01～1.05） |
跨市流动 | 41 860 | 9 447 | 195 216.4 | 4.84 | 1.321 | 0.250 | 0.99（0.97～1.01） |
跨省流动 | 37 561 | 6 521 | 186 545.0 | 3.50 | 95.283 | 0.000 | 0.88（0.85～0.90） |
注：-无数据
艾滋病患者的死亡是评价艾滋病防治工作成效的重要指标，对其开展系统的调查和分析是我国艾滋病监测体系的重要组成部分。由HIV感染引起的艾滋病并不是直接致死性疾病，由于HIV侵入人体后造成的机体免疫力降低，导致其他感染性疾病或肿瘤等艾滋病相关疾病是艾滋病患者死亡的主要原因［5］，在没有开展根本死因判断的情况下，直接将艾滋病患者的死亡数和其他致死性传染病的死亡数进行比较会造成严重偏差，引发公众对HIV/AIDS的恐慌与歧视。本研究发现，填报艾滋病相关死亡的比例仅为40.6%，远低于既往研究采用艾滋病患者全死因死亡替代的艾滋病并发症导致的艾滋病相关死亡的比例［6］。
与其他法定报告的急性致死性传染病相比，报告的艾滋病患者死亡数增加有2个主要原因。首先，随着扩大HIV检测，我国诊断发现的艾滋病患者不断累计增加，大量早期诊断的HIV感染者随着时间的延长进展到艾滋病阶段。2019年我国艾滋病患者数是2007年的8.6倍，其中绝大部分艾滋病患者在接受着各项规范的随访关怀和治疗服务，形成了随访观察队列，其疾病预后和死亡登记报告较为完备。其次，大量HIV/AIDS在接受抗病毒治疗后存活多年，病程延长，逐渐进入老龄阶段，艾滋病相关疾病和其他疾病开始导致死亡。本研究发现，存活和死亡的艾滋病患者的高年龄组患者占比逐年增加。虽然我国报告艾滋病患者死亡数逐年上升，但患者中死亡比例逐年下降，发生死亡的艾滋病患者从发现感染到死亡的时间均数从1.4年增加到4.0年，抗病毒治疗的效果非常显著。
影响艾滋病患者死亡的因素较多，确证时的年龄和CD4水平、是否抗病毒治疗及疗效等是最主要的影响因素［3，7, 8, 9］，本研究中对艾滋病患者诊断后死亡风险的Cox回归结果与既往研究基本一致。随着我国新报告病例的高年龄组病例数和构成不断增长，已发现病例寿命的延长，存活HIV/AIDS日趋“老龄化”［10, 11］，如何加强高年龄组HIV/AIDS治疗和疗效监测是降低该群体艾滋病相关死亡的重要任务。大量研究早已证明，只有当患者的CD4值长期维持在正常值水平，其发生死亡的概率与其他健康人群无异［12］，且越早进行治疗，死亡的风险越低［13］。我国在2008、2012、2014和2016年分别调整免费抗病毒治疗的CD4标准（<200个/μl、<350个/μl、≤500个/μl和任何值），抗病毒治疗覆盖面不断扩大，截至2017年，所有存活的HIV感染者在治比例已超过80%［14］。早治疗的前提是早发现，而由于发生高危行为的群体HIV检测意识淡薄，社会公众对HIV检测和HIV感染者抱有较严重的偏见和歧视［15］，HIV感染者检测发现较晚一直是制约我国HIV防治的瓶颈，我国每年新发现的HIV感染者中约有1/3是晚期艾滋病患者［16］，本研究结果显示死亡患者确证时CD4普遍很低，很可能还来不及治疗就已死亡。因此，不断扩大的抗病毒治疗对艾滋病患者死亡数逐年上升的趋势尚未产生逆转作用。
本研究存在不足。一是我国艾滋病患者死因分类工作较为复杂且不完善，近年来才开始启动其根本死因的登记和信息收集工作；二是未分析抗病毒治疗启动时机对艾滋病患者死亡的影响。
综上所述，我国艾滋病患者死亡数2007- 2019年逐年上升，死亡比例逐年下降，应继续开展早发现、早治疗，提升抗病毒治疗效果，降低死亡比例。
所有作者均声明不存在利益冲突
