儿童肾移植是儿童尿毒症的最佳治疗手段。我国儿童肾移植因优质供肾不足而受限。儿童供肾长期被归为扩大标准供肾，但实践探索中儿童供肾合理分配给儿童受者的临床效果满意。在数家中心推动下，儿童供肾儿童肾移植(PTP)模式被纳入分配政策，走出我国儿童肾移植发展的创新之路。
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儿童肾移植(PKT)可以改善尿毒症儿童的生长发育，恢复其正常社会生活，提高生存质量，因此被认为是儿童尿毒症的最佳治疗手段[1]。长期以来，我国PKT发展严重滞后于成人肾移植，但随着死亡器官捐献时代的到来，我国PKT的数量和质量有了大幅提升，也走出了一条具有中国特色的PKT创新之路。
自1983年至2010年，我国仅完成了717例PKT(平均25.6例/年)，受者儿童年龄为(15.4±2.5)岁[2]。移植数量少的主要原因是缺乏成熟的捐献体系、供肾来源不足，只有少部分大体重儿童可获得肾移植机会，而最需要肾移植机会的低体重儿童往往只能透析，预后较差。除了受制于器官来源稀少，欧美主流的PKT术式也未被当时的我国移植领域所普遍接受。当时欧美国家PKT的供肾来源绝大部分是优质成人供肾[3]，而由于低体重儿童的髂窝较小、血管纤细，术式只能采用经腹肾移植。而在2010年前，我国低体重尿毒症儿童主要依赖腹膜透析，儿童血液透析尚不成熟，采用成人供肾经腹肾移植会破坏腹膜的完整性，如术后移植物功能延迟恢复就无法进行腹膜透析，会大大增加围手术期管理的难度。总之，限于器官来源和手术理念，我国2010年之前大部分低体重儿童无肾移植机会，预后极不理想。
随着中国死亡器官捐献试点工作的开展，器官捐献数量逐步增加，特别是儿童器官捐献从无到有。国家卫生健康委员会(原国家卫生部)参考国际惯例，在2010年发布的《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策》中设立了儿童优先的原则，即地理区域内产生的优质供肾优先分配给当地的儿童等待者。该政策的发布一定程度上促进了PKT的发展，国内部分移植中心一方面积极探索PKT的外科手术技术和围手术期管理方案，另一方面加强和儿科医生沟通，扩大等待儿童数量，积累了宝贵的临床经验。依据中国肾移植科学登记系统(CSRKT)记录，从2010年到2012年，我国3年内开展了247例PKT(平均83.7例/年)，体现了这个政策的积极成效；但是相较于我国同期成人肾移植数量(平均5 510.3例/年)，儿童肾移植占肾移植总量不到1.5%，这个数字还是远远落后于发达国家水平。再横向对比，美国同期共完成了2 263例PKT，是我国的9.16倍[4]。这主要因为：第一，在我国只有少部分技术成熟、经验丰富的移植中心才开展PKT，而这些中心的优质供肾来源相对匮乏[5]；第二，当时捐献供肾仍然以成人来源为主，腹腔肾移植术式与腹膜透析方案冲突；第三，登记等待移植的儿童受者数量也较少。
我国器官捐献工作开展以来，陆续产生儿童供肾(PDK)，但是部分移植中心对其质量持怀疑态度，我们也注意到在国外的PDK弃用率居高不下。国外PDK往往是匹配给成人受者的，其移植物并发症更多且存活时间显著低于标准成人供者，因此PDK，尤其是低体重的PDK，目前仍被广泛认为符合"扩大标准供肾"的范畴，即便是在分配系统相对完善、移植技术力量相对成熟的美国[6]。上海长海医院(原海军军医大学附属长海医院)率先探索PDK应用于低体重成年受者的效果，发现优化受者选择后，其短期临床效果令人满意，1年受者/移植物存活率均达到了100%，说明PDK通过合理匹配后可以作为优质供肾来源。我们大胆创新，将PDK应用于儿童受者，因为供肾体积和血管条件匹配可将PDK直接植于儿童受者髂窝，避免腹腔肾移植，保护了儿童受者腹膜完整性，从而找到了更符合我国国情的儿童肾移植术式。我们在2012年开始探索PDK应用于儿童受者的临床效果，经过三年的摸索研究，于2014年总结了儿童肾移植经验，正式提出"儿童供肾儿童肾移植(PTP)模式"[7]，并开始在国内的器官移植学术会议上推荐，得到了国内同行的认可，数个移植中心也开始应用PTP模式，截至2018年，我国PDK的利用率大幅上升，同时PKT数量也从平均83.7例/年飞速增加到平均180.5例/年(图1)。
由于PTP分配策略对尿毒症儿童的优势渐渐明朗，中国移植学界逐渐达成了新的共识，即PDK(尤其是体重5～15 kg的PDK)对于成人受者可能是扩大标准供肾，对于体重匹配的儿童受者却可能是优质供肾。如前所述，绝大部分尿毒症儿童集中于少数移植中心等待移植，而单靠这些移植中心的OPO覆盖范围内产生的优质儿童供肾数量往往难以满足需求，需要依赖其他区域OPO的优质儿童供肾的跨区域分配；而当时的器官分配政策地理因素的优先级高于儿童优先级，导致优质儿童供肾会优先分配给当地成人等待受者，难以分配给跨地域儿童受者。因此对于能开展、愿意开展PKT的移植中心来说，跨地域分配是很大的阻碍。在多家中心的积极呼吁下，2018年7月12日，国家卫生健康委员会正式修改了分配策略并进一步强调了儿童的优先权，其中最重要的改变之一就是PDK优先在全国范围内匹配给儿童，地理因素优先级让位于儿童优先级。政策发布后，虽然2019年肾移植例数总体下降，但PKT例数创新高达到了347例(图1)，说明这次政策的修改确确实实地维护了尿毒症儿童的权益。
尽管中国的PTP分配政策已经成功地实施，解决了地理障碍的影响，但是我国儿童肾移植仍处于发展阶段，有许多问题亟待解决。
首先，当PDK匹配给儿童受者时，我们需要更精准、科学的评价工具来评估PDK质量。美国目前肾脏分配系统采用供肾质量参数(KDPI)评估儿童供肾质量[8]。以2018年为例，美国器官共享联合网络(UNOS)系统记录了298个小于6岁的PDK，但没有一个属于优质供肾(KDPI<35%)，遑论大量被弃用、未被记录的PDK。回顾性分析从2012年到2018年间上海长海医院实施的87例PDK，仅1例供肾的KDPI<35%。但经过平均45.1个月的随访，这些儿童受者存活率和移植物存活率分别为96.77%和91.13%，可见KDPI未考虑儿童供肾生长发育的潜力，会将优质PDK误判为扩大标准供肾，导致弃用或分配给成人受者。目前亦有国外学者指出，现有的KDPI算法会大大增加PDK的废弃率，对于PDK应该建立单独的评估方式[9]。
其次，目前对于PDK分配的分层标准和手术方式存在争议。上海长海医院分别探索了单肾儿童肾移植(SKT)以及儿童双肾肾移植(EBKT)两种手术方案以及供受者体重比对预后的影响，其中SKT组供者体重>5 kg，EBKT组供者体重2.5～5 kg。结果发现SKT方案的临床结果令人满意，但EBKT组的血管并发症远远高于SKT组以及成人肾移植，这一结果与大部分中心的数据一致。本着应将优质供肾优先匹配给儿童受者的原则，我们推荐：供者体重大于5 kg的PDK可列为优质供肾并优先分配给体重相对匹配的儿童受者(供受者体重比1∶5以内)；供者体重小于5 kg的PDK因为血管并发症太高，原则上不应作为优质供肾分配给儿童受者(如等待名单上有体格相对匹配的低体重小婴儿，可考虑实施单肾移植)，可酌情以EBKT的方式分配给成人或弃用。
目前将较大儿童供肾分配给成人受者的现象仍较为常见，相对降低了尿毒症儿童的移植机会，为此还需加强PTP分配政策的宣传和加大政策执行力度，严格管理分配系统，从而保障国家赋予尿毒症儿童的权益。
经过近10年的谨慎而大胆的探索，我们打破了国外"低龄儿童供肾是扩大标准供肾"的刻板认识，找到了一条适合中国尿毒症儿童的肾移植新路[10]。PTP分配政策取得了良好的临床效果，并作为国家分配政策得以确立和推行。随着PDK评估工作的细化，PTP分配政策也会持续改进完善，进一步推动中国PKT的发展，为我国尿毒症儿童创造更多、更好的移植机会。
所有作者均声明不存在利益冲突
