总结采用日间模式行超声引导下经皮腔内血管成形术（PTA）治疗自体动静脉瘘（AVF）成熟不良的临床疗效。
回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院自2016年11月至2019年6月收治的采用日间模式行超声引导下PTA治疗AVF成熟不良患者的临床资料，统计患者的基础信息、病变部位、穿刺入路、使用球囊个数与直径，并计算术后6个月和12个月的一期通畅率和二期通畅率。
AVF成熟不良患者21例中，男11例、女10例，年龄（52.6±12.9）岁，其中20例治疗成功，1例发生血管破裂行AVF重建术，并发症率为4.8%（1/21）。患者住院天数为（1.05±0.71）d，费用为（11 487.7±4 401.4）元。20例患者获得随访，随访时间为（19.7±8.3）个月，术后6个月和12个月的一期通畅率分别为70%和55%，二期通畅率均为90%。
采用日间模式行超声引导下PTA是促进AVF成熟的安全有效方法，具有很高的技术成功率和良好的通畅率，可取得满意的促成熟效果。
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自体动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）是尿毒症患者首选的血液透析通路，具有通畅率高、使用寿命长、并发症率低的优势。功能良好的AVF是患者充分血液透析的必要条件，也是患者的“生命线”，但仍有20%~40%的患者在AVF建立后出现AVF成熟不良，无法满足血液透析的需求［1］。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）通过球囊扩张血管可以有效增加血管直径和流量［2］，目前主要应用于AVF狭窄导致的血液透析流量不佳，对于PTA治疗AVF成熟不良的报道仍较少，本研究总结采用日间模式行超声引导下PTA治疗AVF成熟不良的临床疗效，现报道如下。
本研究为回顾性队列研究。回顾性分析本中心2016年11月至2019年6月收治的超声引导下PTA治疗AVF成熟不良患者的临床资料，所有患者采用日间手术模式，患者自入院到术后出院在24 h内完成。AVF成熟不良的定义为AVF术后12周内不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足（<200 ml/min），在术后4周开始评估AVF的成熟情况。
纳入标准：（1）年龄18~80岁；（2）尿毒症需要维持性血液透析患者；（3）初次建立AVF，并诊断为AVF成熟不良；（4）全身情况可接受PTA手术。排除标准：（1）既往同侧肢体有血液透析通路手术史；（2）AVF建立后发生闭塞或血栓形成；（3）合并中心静脉狭窄或闭塞；（4）预期生存时间<6个月；（5）患者不愿接受PTA治疗。
临床判断为AVF成熟不良的患者采用彩色多普勒超声（索诺声M-Turbo，线阵探头）进一步检查，评估AVF动脉流入道、吻合口、静脉穿刺段和静脉流出道的血管直径、血流通畅情况及血流动力学参数、判断病变部位并分析AVF成熟不良的原因（图1A~C）。
于血管外科门诊就诊并通过超声评估确诊的拟行日间超声引导下PTA的患者，在门诊完善术前检查，包括血常规、肝肾功能、电解质等生化指标和心电图检查，等待检查结果后由门诊主诊医师进行术前评估，如符合上述纳入标准，即进入日间手术流程；如患者存在严重基础疾病，如高血压控制不佳等，则先至专科门诊进行治疗与控制后再次进行术前评估，如符合条件则进入日间手术流程；如仍不符合条件，则通过常规住院流程安排手术。
1.入路选择原则：（1）靠近病变：优先选择距离病变较近的穿刺入路，便于操作，但建议病变和穿刺点间隔至少3 cm，防止在操作过程中血管鞘脱出；（2）易于穿刺和压迫止血：选择足够直径、位置浅的静脉或动脉作为入路，可降低穿刺带来的血管的损伤和并发症的发生；（3）避免选择狭窄病变部位穿刺，易造成血管损伤、破裂等穿刺点并发症，对于静脉全程较细的患者建议采取动脉入路，优先选择吻合口远端动脉，如原AVF为端端吻合无法选择吻合远端动脉入路或远端动脉过细，则选择吻合口近端动脉入路。
2.穿刺：在超声定位下进行穿刺，确切观察并调整进针角度、针头方向和腔内位置。采取30°~45°倾斜角度进针，如血管较浅时，可降低进针角度。穿刺难度较高时可先选择21G微穿刺针进行穿刺，减少穿刺过程中的血管损伤。
3.置鞘：血管鞘的规格根据术中选择的器械决定，多使用5-6F的血管鞘。鞘管外径越小，对血管的损伤也就越小，在满足手术需求的条件下尽可能选择较小的血管鞘。置鞘过程中如遇到进鞘阻力大时，可通过超声观察确认导丝位置和血管腔内情况，以免置鞘过程中造成血管损伤。置鞘完成后采用肝素水冲洗鞘管，并注入20 mg肝素，对于用时较长或治疗器械对血流限流明显时，可术中酌情追加肝素，避免血栓形成。
4.通过病变：根据病变程度、血管走形、与器械匹配性选择适合的导丝与导管有助于通过病变，常用导丝直径包括0.035英寸（0.89 mm）、0.018英寸（0.46 mm）和0.014英寸（0.36 mm），当0.035英寸导丝无法通过病变时可更换后两者，以通过严重狭窄的病变；常用导管包括多功能导管（MPA）、单弯导管（VER）或猪尾导管头部修剪以提供合适头型。
通过病变时的操作细节：（1）导丝前进时配合手指捻转导丝，微调导丝头端方向，注意导丝触觉反馈、头端形变程度，及时回撤调整，避免损坏导丝头型或损伤血管；（2）操控导丝时可适当压迫、推挤静脉，以帮助导丝选择方向和前进；（3）导丝通过病变后仍需前进足够的距离以提供支撑力，避免跟进球囊时因支撑力不足导致导丝移位。
5.PTA：选择合适规格的球囊，包括球囊的直径和长度。球囊直径可根据病变近远端正常血管内径选择，一般在正常血管内径基础上提高10%~20%或1.0~2.0 mm；球囊长度以能一次性完整覆盖病变为最佳，对于间距较大的两个或多个病变，可选用短球囊分次扩张；根据通过病变导丝的直径不同，选择相匹配系统的球囊，外径较小的球囊通过性更好。
球囊扩张时的操作细节：（1）对于静脉全程较细的患者，可选用长球囊扩张，促进静脉成熟；对于流出道静脉直径接近或达到5.0 mm，选用符合狭窄病变长度的球囊扩张，以避免球囊扩张时覆盖过多正常血管，减少内膜损伤；（2）扩张时应逐步递增压力，病变完全打开后再提高2个大气压维持，快速扩张、压力过高会增加血管夹层或破裂风险；（3）初次扩张时间一般为90 s，如有残余狭窄>30%，可再次扩张，扩张时间、压力相应增加，必要时更换增大1.0~2.0 mm直径的球囊再次扩张；（4）对于顽固性狭窄，可选用高压球囊或切割球囊。
术后通过超声再次评估病变处血管直径、血流通畅情况及血流量（图1D~F），技术成功的判断标准为：球囊扩张后管腔残余狭窄<30%；临床成功的判断标准为：术后连续4周可以完成患者的双针穿刺血液透析。
术后注意患者穿刺点及瘘管震颤情况，静脉入路患者至少观察3 h、动脉入路患者至少观察6 h，待血管外科医师检查患者穿刺点及瘘管震颤情况后予以出院，并嘱咐患者术后加强上肢锻炼，术后2~4周行多普勒超声检查，其后每3个月定期进行超声随访，如出现AVF震颤减弱或消失、血液透析时流量不佳等情况，则行额外超声随访，判断是否存在狭窄或血栓，随访截至2020年3月。
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用表示，通畅率采用Kaplan-Meier法进行分析。
共21例患者纳入研究，其中男11例，女10例；年龄（52.6±12.9）岁；AVF建立术后时间（7.8±3.6）周；19例为前臂桡动脉-头静脉AVF，2例为上臂肱动脉-头静脉AVF。
21例患者均接受超声引导下PTA治疗，17例采取静脉逆行入路、3例采取远端桡动脉入路，另1例采取肱动脉入路。14例病变位于吻合口近端头静脉、5例位于吻合口和吻合口近端头静脉，另2例前臂头静脉全程均狭窄。16例患者采用单个球囊扩张病变，另5例患者采用两个球囊渐进扩张。根据病变处近远端正常血管直径提升1.0~2.0 mm选择最大球囊直径，其中4例患者的最大球囊直径为4.0 mm、8例最大直径为5.0 mm、8例最大直径为6.0 mm，仅1例患者由于近端血管直径较粗，为6.7 mm、远端血管直径为5.1 mm，故选用最大球囊直径为7.0 mm进行扩张，另有4例患者例联合背侧分支结扎（表1）。
21例自体动静脉瘘成熟不良患者经皮腔内血管成形术治疗情况
21例自体动静脉瘘成熟不良患者经皮腔内血管成形术治疗情况
| 治疗情况 | 例数 |
|---|---|
| 穿刺入路 | |
| 静脉逆行入路 | 17 |
| 远端桡动脉入路 | 3 |
| 肱动脉入路 | 1 |
| 使用球囊数量（个） | |
1 2 | 16 5 |
| 使用最大球囊直径（mm） | |
| 4.0 | 4 |
| 5.0 | 8 |
| 6.0 | 8 |
| 7.0 | 1 |
背侧分支结扎 有 无 | 4 17 |
| 并发症 | |
| 无 | 20 |
| 血管破裂 | 1 |
21例患者20例获得技术成功，技术成功率为95.2%，1例患者在球囊扩张后出现血管破裂，即上述采用最大直径7.0 mm球囊扩张的患者，改行AVF重建，其余患者均无穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，并发症率为4.8%，无围手术期死亡。20例技术成功患者均在术后连续4周可以完成双针穿刺血液透析，临床成功率为95.2%。
21例患者中有20例成功在日间模式下完成，其中4例患者术后当天出院、16例患者术后第2天出院，另1例患者因术中发生血管破裂后改为AVF重建，退出日间模式，术后4 d出院。其中8例术前通过临时插管血液透析的患者，均在术后2周内成功拔除临时插管。患者的住院天数为（1.05±0.71）d，费用（11 487.7±4 401.4）元。
21例患者中20例获得随访，随访率为95.2%，随访时间为（19.7±8.3）个月。20例患者中1例术后6个月AVF通畅，行肾移植手术后关瘘，1例患者术后8个月AVF闭塞改为长期导管血液透析，1例患者术后18个月AVF闭塞行AVF重建，6例患者出现AVF流量不佳再次行PTA治疗，2例患者随访过程中因其他原因死亡。术后6个月和术后12个月的一期通畅率分别为70%和55%（图2），术后6个月和12个月的二期通畅率均为90%。
AVF成熟不良是血液透析通路临床上的常见问题，主要与患者自身血管条件、血管扩张能力、手术技术、术后血管重塑等因素相关，治疗的方式包括功能锻炼、结扎分支静脉、PTA和手术重建等［3］。其中PTA是治疗AVF成熟不良的主要方法之一，具有创伤小、恢复快、不影响患者血液透析和保留患者血管资源的优势。
本研究21例患者行超声引导下PTA治疗AVF成熟不良，20例治疗成功，成功率为95.2%，具有非常高的技术成功率。Kim等［4］和Lee等［5］报道PTA促成熟治疗的技术成功率为85.2%~93.4%，与本研究结果相近，技术成功的患者术后AVF可以满足血液透析需求，结果表明超声引导下PTA是促进AVF成熟的安全有效方法。
本研究21例患者中20例获得随访，术后6个月和术后12个月的一期通畅率分别为70%和55%，取得了良好的治疗效果。Asif等［6］和Han等［7］报道术后6个月的通畅率为59%~72%，大部分患者PTA后可以维持6个月以上的正常血液透析。虽然手术重建的通畅率略高于PTA，但是会导致血管资源丢失，因此对于AVF成熟不良的手术治疗，PTA可作为首选，必要时可联合背侧分支结扎。
目前AVF大部分的介入治疗在血管造影（DSA）下进行，DSA是诊断血管狭窄的金标准。由于AVF位于皮下浅表处，血管、周围组织以及扩张球囊间均存在良好的不同回声对比，因此可以看到清晰的超声图像［8］，本研究采用超声下介入治疗，同样取得了满意的治疗效果。与DSA相比，超声具有无辐射、不需要造影剂、在操作过程中不仅可以观察到血管腔内的情况，还可以测定血流动力学参数、观察血管壁结构及血管周围情况，也是术后随访的首选方法。但是超声引导与术者的超声技术密切相关，相比DSA操作的难度较高、学习曲线较长。因此，在排除中心静脉狭窄的情况下，采用DSA还是超声引导，应根据各治疗中心具体情况选择，两者在一定程度上具有互补作用。建议在超声引导下行PTA时，由术者单人同时进行超声与手术操作，而并非由手术医师与超声医师两人操作，单人操作可以更及时、有效地观察到手术中的情况，也有助于缩短学习曲线。
本研究中，1例患者在球囊扩张过程中发生血管破裂，分析原因如下：（1）该患者病变近端正常血管直径约为6.7 mm，故选用直径7.0 mm球囊进行扩张，但病变处狭窄严重，仅1.8 mm，选用的球囊直径过大；（2）仅采用单个大直径球囊直接扩张，并未采用渐进性扩张，增加了血管破裂的风险。对于血管破裂的处理方法，局部较小范围的血管破裂可采取球囊阻断下的凝血酶注射，较大范围的血管破裂或断裂可通过覆膜支架植入或手术修补重建。
日间手术模式的概念最早在20世纪初提出，目前普遍对于日间手术的定义为“患者入院、手术和出院均在24~48 h内完成，但不包括急诊和门诊手术”［9］。我国有大量尿毒症患者需要进行血液透析通路的维护，患者的血液透析通路一旦发生问题将面临无法血液透析的紧急情况。在日间手术模式下，患者在门诊即可完成术前检查和术前评估，减少术前等待时间的同时最大程度地缩短住院时间、减少医疗费用、提高床位的周转率［10］，使血管外科医师在同等床位量的前提下，可以为更多的患者维护好血液透析通路这条“生命线”。本研究结果发现，采用日间模式行超声引导下PTA治疗AVF成熟不良是安全可行的方法，取得良好促成熟效果的同时，可以使患者尽早拔除临时插管，减少导管相关并发症的发生。患者可在术后当日或次日出院，但应注意术后密切随访，包括介入治疗的穿刺点、血液透析时的流量和穿刺情况，减少患者的再入院率。在实践过程中对日间手术模式与流程的不断总结与改进，使整个治疗过程更为规范化和标准化，在缩短住院时间的同时最大程度地提高日间手术围手术期的安全性。
综上所述，采用日间模式行超声引导下PTA是治疗AVF成熟不良安全有效的方法，具有很高的技术成功率和良好的通畅率，可取得满意的促成熟效果。
所有作者均声明不存利益冲突
