2020年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）发布肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）诊疗指南^[1]。新指南作为2011年AHA/ACC的HCM诊疗指南^[2]的更新版本，共更新133条推荐意见，首次提及患者及家庭共同决策、基因检测和团队导向护理、多学科HCM专业中心在HCM诊治中的基础性作用。新指南将患者列在共同决策中最重要的地位，强调在面对较为复杂、将会改变生活方式的医疗决策时，必须把患者对生活方式的取舍和喜好纳入重点关注。新指南包括以下6大类内容：共同决策，多学科HCM专业中心角色，诊断、初步评估和随访，心脏性猝死（cardiac sudden death, SCD）风险评估与预防，HCM管理，患者生活方式指导，本文将对其进行解读。

共同决策是患者与医护团队之间的对话，内容包括充分沟通临床检查和治疗方案，讨论这些方案的风险和获益，重要的是让患者表达自己的预期目标，这在HCM的管理中非常重要，有助于提高患者的依从性和治疗信心。新指南强调患者的自主权和参与性，涵盖在整个治疗过程，发挥共同决策作用。当进行侵入性治疗或可能影响患者家庭或生活方式的治疗时，需要让患者综合考虑替代方案、合理性、证据推荐级别后，再做出最合理的、最符合本人利益的决定。在治疗推荐的证据基础不太确定、缺乏有力循证医学支持时，共同决策尤显重要性。比如放宽对运动限制以促进健康体育活动，鼓励共同决策来引导参加者从事高强度娱乐和体育运动，这已经是前进了一大步。已知资料支持中度体力活动的安全性，同时更多关注到肥胖和静坐生活方式对HCM的危害性，因此新指南旨在放宽运动限制以获得临床益处和促进整体健康。

新指南强调成立一个类似于治疗瓣膜病中心的多学科HCM中心，以满足HCM特殊诊断和优化治疗需求，同时也提供患者及家庭的咨询。尽管接诊的初级心脏病团队可以启动评估、治疗、纵向护理，但是转诊到专业水平的多学科HCM中心对于优化HCM患者的管理有重要意义。如果对治疗决策有疑问，如存在合理的替代方案、建议力度较弱（例如任何2b类推荐）或特别是差别不大时，以及针对HCM患者的侵入性治疗时，则需要进行转诊。

遗传咨询是HCM管理的基石之一。建议HCM患者的一级亲属通过基因检测或影像学检查进行筛查，可从任何年龄开始，可能受到患者/家族史的影响。由于对家庭成员的筛查建议取决于检测到基因变异的致病性，报告的致病性应每2~3年重新确认一次。基因检测可以使用不同技术，包括外显子序列或全基因组测序。基因面板通常包括8个基因(MYH7、MYBPC3、TNNI3、TNNT2、TPM1、MYL2、MYL3和ACTC1)，可识别约30%散发性和60%家族性HCM患者致病基因。而中国人群中，MYH7、MYBPC3、TNNT2和TNNI3突变频率分别为26.0%、18.0%、4.0%和3.5%,9.5%患者为多基因突变，60%患者有明确的致病突变^[4]。

基因型阳性但表型阴性（正常）是指一类携带致病或可疑致病的突变基因，但无临床症状及影像学左心室肥厚证据的人群，也被称作是临床前HCM。他们需要持续监测HCM是否发病以及是否发展至临床阶段，尽管HCM从遗传诊断到发病在家庭成员之间或不同家庭之间差异较大。

HCM是造成北美洲年轻人SCD最常见的原因，也是最严重的并发症。年轻HCM患者SCD发生风险高于老年患者。儿童期HCM患者5年SCD事件累计发生率约8%~10%。目前尚未发现性别、种族间SCD事件发生风险存在差异。新指南认为2014 ESC指南推荐5年SCD风险评估公式并没有纳入新的SCD风险标志物，如左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）<50%、心尖室壁瘤及LGE。如果存在上述情况之一，则5年SCD风险被低估。

随着新的标志物的出现（如心尖部室壁瘤、左心室收缩功能降低和广泛的LGE），对HCM个体的SCD风险的评估也在不断发展完善。除了对个体的风险标记物进行全面评估外，与患者沟通还要考虑其个体化风险的大小。这使知情的患者能够充分参与有关植入式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）植入的决策，其中纳入了他们自己的风险承受能力和治疗目标。

新指南推荐建议一旦诊断后立即进行综合、系统的无创风险评估，此后每1~2年评估1次。评估指标包括：心脏骤停或持续室性心动过速（室速）的个人史，怀疑与心律失常相关晕厥，近亲属HCM相关的过早猝死史,患者本身心脏骤停史和持续室速发作史，最大室壁厚度,LVEF,左心室心尖室壁瘤，连续心电监测有非持续性室速。过去几十年的研究聚焦SCD风险因素的探索，并依此对患者进行危险分层进而发现需要进行ICD植入预防SCD的高风险患者。随着风险分层策略的实施与ICD在临床中日益广泛的应用，疾病相关的死亡率已有显著的下降。2014 ESC推荐SCD风险预测评分推动了5年SCD事件的个体化风险预测，这一策略也完善了患者的风险分层及成人ICD植入的诊疗决策。随着SCD风险预测体系的不断发展和新的风险预测标志物的出现，2014 ESC推荐的运动血压异常反应这一指标，已不建议应用于预测HCM患者SCD风险。

由于SCD的风险长期存在，阶段性评估是HCM患者长期管理不可或缺的一环。儿童HCM患者的危险因素所占权重与成人患者不同，而且随年龄而变化。儿童植入ICD必须考虑到不同体型和个体生长发育，手术更加复杂而且并发症风险高，因此儿童植入ICD的指征与成人不同。

对于梗阻性HCM患者，药物治疗的主要目的是改善LVOTO进而改善患者症状，目前尚缺乏证据证实药物治疗可改善患者自然病程。由于患者日常生活中LVOTO程度变化较大，因此药物疗效评价的主要依据是患者用药后症状改善的程度，而不是左心室流出道压差的变化。作为首选的药物是不具有血管扩张作用的β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）则是β受体阻滞剂的有效替代。当患者对上述至少一种药物治疗的反应不佳时，可进一步选择丙吡胺、室间隔缩减术（septal reduction therapy, SRT）等治疗。SRT主要是外科室间隔切除术和内科介入下酒精消融术。新指南未将维拉帕米列为钙通道阻滞剂首选，也不再将DDD起搏器作为改善LVOTO的治疗推荐，不建议外科室间隔切除术同时行二尖瓣置换术。

有症状的非梗阻性HCM诊治有难度，HCM相关死亡风险无关于LVOTO。非梗阻性HCM患者常见症状包括呼吸困难和胸闷，可能是舒张功能障碍或失代偿性心衰相关的左心室充盈压增高、心肌需氧量增加、微血管功能受损或并发冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）所致。在儿童患者中发现，与HCM相关的限制性心脏生理改变可能与不良结局有关。有心绞痛或冠心病危险因素的患者，应排除阻塞性CAD。高血压、糖尿病、肥胖症等基础病通常是非梗阻性HCM患者出现症状的主要原因。控制基础病结合药物治疗，可以最大程度减轻患者症状。目前尚无前瞻性研究评估药物对非梗阻性HCM患者远期结局的影响。

HCM患者合并持续性/阵发性房颤的卒中风险增加，应给予口服抗凝药物（直接口服抗凝剂或华法林），无论CHA₂DS₂-VASc评分。由于HCM患者对快速房颤的耐受性较差，维持窦性心律和控制心率是成功治疗的关键。

HCM患者的心衰治疗在无LVOTO情况下与普通心衰相似，包括最新治疗方案（如心脏再同步治疗、左心室辅助装置、心脏移植）。在HCM患者中，LVEF<50%意味着收缩功能明显受损，可识别预后不良和SCD风险增加个体。

越来越多的数据证实，锻炼对总体健康的有益影响可以扩展到HCM患者。一些研究证实健康的休闲运动（中等强度）与室性心律失常事件的风险增加无关。患有HCM的个体患者是否希望进行更严格的运动/训练，取决于该患者与其HCM专家护理团队就该训练/参与水平的潜在风险进行的全面共同决策。

现有资料表明大多数女性HCM患者对妊娠的耐受性良好，产妇死亡率较低，过去17年的文献报道共有3例出现死亡，均为高风险患者。有约25%的HCM孕妇出现症状（呼吸困难、胸痛、心悸）和并发症（心衰和心律失常），其中大多数患者在怀孕前就有症状。LVOTO的女性患者结局相比非梗阻者没有差别。

总之，HCM应该引起更多关注，以此提高心脏病学的精准医疗。遗传学已经确定一部分与肌小节疾病有关的HCM人群，但HCM不是单一病因的疾病，因此强调需要更个体化的治疗。HCM患者在发病年龄、心脏重构、终生发病率和死亡率方面存在很大差异，故未来需要识别出HCM的重要亚组。最后，现有指南的治疗推荐只能依据当前研究所提供的支持数据。由于证据深度和力度都非常有限，HCM治疗推荐颇具难度。和2011指南相似，目前仍没有证据水平A的推荐级别，几乎所有推荐都来源于非随机、观察性且常是单中心数据。回顾过去的冠心病和慢性心衰，许多实践指南的早期仍然主要来源于专家意见指导。目前进行中的大规模多中心注册研究将更好地回答HCM自然史，并为治疗提供更有力的证据。此外，HCM分子基础进展将提供更多如肌球蛋白激动剂等靶向药物治疗，特异性纠正HCM病理生理机制，将有望于改善症状和预后。