房室同步无导线起搏器是心脏起搏领域的重要进展之一，可以进行心房心室的顺序性起搏。本例患者因间歇性高度房室传导阻滞，于右心室间隔部植入房室同步无导线起搏器，术后起搏器参数良好稳定，同时较好地实现了房室同步的起搏。
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无导线起搏器避免了导线与起搏器囊袋相关的并发症，改善了患者体验，不影响患者活动，是起搏领域具有重要意义的进展之一[1,2]。相对于第一代无导线起搏器（Micra VR，MC1VR01，美国美敦力公司）的VVIR起搏模式，房室同步无导线起搏器（Micra AV，MC1AVR1，美国美敦力公司）可以感知到心脏机械活动时产生的加速度信号，并通过智能化的计算发放心室起搏脉冲，从而实现心房-心室的顺序性起搏，为患者带来更好的血流动力学效应，进一步扩展了无导线起搏器的适应证。Micra AV起搏器外形及植入流程与Micra VR类似，但相关机制及参数设置有较大不同。现报道1例Micra AV无导线起搏器的植入情况。
患者男，21岁，因"阵发性胸闷不适4个月余"就诊，动态心电图提示间歇性高度房室传导阻滞。患者2008年于外院行房间隔缺损修补术，当时心电图有间歇性二度及高度房室传导阻滞，但无明显不适症状；2020年4月发现持续性心房扑动，外院电复律后完成三尖瓣峡部消融，仍可见间歇性高度房室传导阻滞，且阵发性胸闷症状明显；再次就诊后于2020年9月5日植入Micra AV无导线起搏器。Micra AV与Micra VR无导线起搏器的植入流程类似。患者于导管室取平卧位，局麻后行右侧股静脉穿刺置鞘（外径27 F），经鞘置入无导线起搏器递送系统，通过右前斜位和左前斜位透视将无导线起搏器定位于右心室中间隔（图1），适度给压力，释放无导线起搏器，牵拉试验显示Micra AV无导线起搏器固定小翼4个皆牢固固定于心肌（要求至少确认2个固定小翼牢固），测试起搏参数，起搏阈值0.5 V/0.24 ms，阻抗700 Ω，心室感知19.5 mV。剪断并抽出拴绳，拔出递送系统及外鞘，可吸收线缝合穿刺伤口，患者安全返回病房。
Micra AV无导线起搏器出厂时的房室同步设置是关闭状态；植入中调整为VVI模式（不建议在植入时行房室同步化测试），进行起搏参数测试；植入完成后，调整为VDD模式，起搏器开始自动测试不同向量下的振幅情况，并调整相应的窗口和阈值，30 min后自动完成VDD的模式设置。该患者起搏器频率低限50次/min，感知的AV间期设为20 ms（默认值，可手动调整），心室后心房空白期（post ventricular atrial blanking period，PVAB）为550 ms（默认值，可手动调整），A3窗口结束为725 ms，A3阈值为7.0 m/s2，A4阈值为1.0 m/s2。患者回病房后，心电监护显示房室同步良好。第2天患者行心电图检查，提示房室同步的VDD起搏模式（图2）。再次程控检查，起搏阈值0.38 V/0.24 ms，阻抗730 Ω，感知19.5 mV。患者无不适主诉。当日下午患者出院。术后第25日程控随访提示，起搏阈值0.38 V/0.24 ms，阻抗800 Ω，感知>20 mV，预测使用时间>8年，房室同步起搏（AM-VP）比例68.2%；将A3阈值设置调整为4 m/s2，以期增加对A3的识别，A4阈值未变，2个月后测试提示房室同步起搏（AM-VP）比例85.8%
Micra AV起搏器内有三轴的加速度传感器，一方面可以起频率应答的作用，另一个重要的作用是感知心脏机械活动时产生的加速度信号。该信号分为4部分：A1、A2、A3、A4，也与心音图S1、S2、S3、S4相对应。A1一般发生在VP/VS事件后，在QRS波处发生，代表二尖瓣、三尖瓣的关闭，心室收缩期的开始；A2一般为发生于T波末端的尖锐信号，代表主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，心室收缩期的结束；A3一般是紧跟A2的钝圆信号，代表心室主动舒张；A4在P波后发生，代表心房收缩，感知到的A4信号在程控仪通道上标记为AM（心房机械收缩，atrial mechanical contraction），默认在AM后20 ms发放心室脉冲[Sensed AV（AM-VP），调整范围20~200 ms]。起搏器通过设置间期和合适的阈值避免过感知信号A1-3，PVAB定义为从VP/VS到A2结束，一般范围500~550 ms，可手动调整；A3窗口开始于PVAB（心室后心房空白期），到A3结束，结束处标记为VE（心室结束，ventricular end）、A3阈值、A4阈值都是可以自动测试并调整的（图3）[3]。频率平滑（rates smoothing）功能有助于保持房室同步性：在检测不到A4时，将按设置的频率平滑间期起搏心室，这个间期一般比中位RR间期长100 ms。Micra AV还有两个模式转换功能，VVI-40bpm和VVIR，可以分别在患者自身房室传导良好和活动量较高时自动进行转换。相关研究提示，Micra AV采用的房室同步算法是稳定有效的[3,4,5]。MARVEL 2研究中，窦性心律伴完全性房室传导阻滞的患者采用VDD模式后，与VVI-50bpm相比，房室同步比例显著增高（89.2%对26.8%），其中A4的检出率80.3%，频率平滑功能有助于进一步提高房室同步率，95%的患者VDD模式下可以达到70%以上的房室同步[5]。本例患者植入后两个月时VDD模式下房室同步达85.8%。VDD模式下，超声心动图中代表左心室搏出量的指标LVOT-VTI显著较高；没有发生心室停搏或过感知引起的心动过速事件[5]。因此Micra AV的VDD模式可以安全有效提高房室同步性并改善血流动力学，其长期临床效果有待进一步临床研究的证实。
ECG=心电图；EGM=腔内心电图；ACC=加速度计感知到的信号；Sensing Window=感知窗口；A-SENSE=心房感知；V-PACE=心室起搏
所有作者均声明不存在利益冲突
