新型冠状病毒肺炎(COVID-19)人群普遍易感，其主要传播途径为：飞沫传播、接触传播和粪口传播，也可能通过眼结膜和气溶胶传播^[1,2]。气管插管术是COVID-19患者急救和呼吸支持治疗的关键技术之一，是救治重症患者的重要环节。然而，气管插管过程中可产生大量的气溶胶，因此会增加医务人员感染的风险。据报道，2003年SARS爆发早期医务人员因气管插管感染率高达13%～27%^[3,4]。为有效地防止麻醉医师实施气管插管过程中感染COVID-19，本研究采用电子问卷形式，调查全国麻醉医师对COVID-19患者实施气管插管术的现状，针对现状总结经验并提出改进策略，供广大麻醉医师参考。

本调查问卷经中华医学会麻醉学分会同意，经河南省人民医院伦理委员会批准[(2020)伦理第(57)号]。

调查对象为全国为COVID-19患者行急救气管插管或急诊手术气管插管的麻醉医师。采用微信问卷星调查法，通过微信将调查问卷发至全国各省份麻醉科，科室主任再将调查问卷转发至为COVID-19患者行气管插管术的麻醉医师手机上，微信登录后可逐项填写。每位麻醉医师仅限填写1份，若麻醉医师为多例COVID-19患者实施气管插管术，则以最近1次为准。调查时间为2020年2月18日至3月13日。

调查问卷的内容主要包括：(1)麻醉医师基本信息：所在城市(省市县)、医院等级和工作年限；(2)气管插管相关信息：气管插管前患者是否确诊、实施气管插管术时间、实施气管插管术原因和实施气管插管术地点；(3)采取的防护措施级别；(4)患者气道评估：询问有无困难气道史、检查颈椎活动度、测量颏甲间距和门齿间距、进行Mallampati分级等；(5)气管插管相关问题：选择气管插管前诱导方式、气管插管前是否正压面罩通气、气管插管时所用肌松药物、是否使用一次性气管插管工具、气管插管是否成功和气管插管失败后的处理措施等。

采用Excel表格收集建立数据库。采用SigmaPlot统计软件进行分析，计数资料比较采用χ²检验，多重比较校正采用Bonferroni法，P<0.05为差异有统计学意义。

共发放调查问卷120份，收到116份问卷调查，回收率为96.7%。剔除4份无效问卷(1份为喉罩通气，3份气管插管前患者未确诊)，有效问卷共112份，有效率为96.6%。参与问卷调查的麻醉医师分布于全国18个省市(见图1)，其中来自于三级医院的比率为77.7%，二级医院的比率为22.3%；工作年限<5年的比率为8.9%，5～10年的比率为15.2%，>10年的比率为75.9%。行治疗气管插管术的比率为63.4%，行急救气管插管术的比率为36.6%；气管插管时间在2020年1月15至2020年2月18的比率为70.5%；气管插插管地点为隔离病房的比率46.4%，，在ICU的比率为36.6%。

点击查看大图

图1

参与调查的麻醉医师地域分布情况

点击查看大图

图1

参与调查的麻醉医师地域分布情况

麻醉医师采用一级防护、二级防护、三级防护的比率分别为0.9%、22.3%、76.8%。三级医院采取三级防护的比率高于二级医院(P<0.05)，见表1。

点击查看表格

表1

不同级别医院麻醉医师采取防护措施级别的比较(%)

表1

不同级别医院麻醉医师采取防护措施级别的比较(%)

医院级别	一级防护	二级防护	三级防护
二级医院	0	44.0	56.0
三级医院	1.1	16.1	82.8a

注：与二级医院相比，^aP<0.05

气管插管前麻醉医师采用的气道评估方法：询问困难气道史的比率为84.8%，检查颈椎活动度的比率为89.3%，测量颏甲间距的比率为84.8%，测量门齿间距的比率为88.4%，进行Mallampati分级的比率为63.4%。麻醉医师采用询问困难气道史、检查颈椎活动情况、测量颏甲间距和门齿间距的方法进行气道评估的比率高于进行Mallampati分级的比率(P<0.05)。

麻醉医师采用的气管插管诱导方式：常规快速诱导气管插管的比率为69.6%，快速序贯诱导气管插管的比率为24.1%，保留自主呼吸气管插管的比率为5.4%，无自主呼吸抢救气管插管比率为0.9%。气管插管前麻醉医师实施面罩正压通气的比率为73.2%，选择可视喉镜气管插管的比率为94.6%，使用一次性气管插管工具的比率为84.8%。

麻醉医师一次气管插管成功的比率为96.4%，一次气管插管失败后均选择面罩加压给氧后继续行气管插管(二次气管插管成功的比率为2.7%，三次气管插管成功的比率为0.9%)。气管插管前使用肌松药的比率为81.2%。与未使用肌松药相比，气管插管前使用肌松药明显提高了一次气管插管成功的比率(85.7% vs 98.9%，P<0.05)。

本次问卷调查是在COVID-19防控期间通过手机微信平台进行，对确诊患者(气管插管前核酸检测均阳性)行急诊手术麻醉或者急救插管的麻醉医师为调查对象，问卷调查有效率为96.6%，具有一定的参考价值。

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)明确指出重型患者使用高流量鼻导管氧疗或无创通气，短时间(1～2 h)内病情无改善或者恶化，应及时进行气管插管和机械通气呼吸支持治疗^[5]，重症患者伴ARDS时(氧合指数<150 mmHg)建议尽早实施气管插管术。本次调查结果显示，63.4%的麻醉医师行气管插管术的目的是为了治疗COVID-19患者，因此麻醉医师在本次疫情防控中气道管理方面扮演着重要的角色。

麻醉医师应该严格采用三级防护标准，如果无法达到三级防护标准，根据医院实际情况采取最高级别防护措施^[6]。调查问卷中防护级别参照文献[7]分类方法，其中三级防护标准为：医用防护口罩、帽子、手套、医用防护服、隔离衣、护目镜＋防护面屏、鞋套(有条件者可采用全面型呼吸防护器)。本次调查结果显示，麻醉医师采取三级防护措施比率不高，可能与COVID-19暴发初期医院防护用品相对紧缺有关；二级医院麻醉医师采取三级防护的比率低于三级医院，提示二级医院的防护设备相对不足。

气道评估是气管插管前重要的一个环节，准确评估对保证患者气道安全具有重要意义。气道评估的指标有很多，参与本次调查的麻醉医师使用较多的评估指标为颈椎活动度和门齿间距。采用Mallampati分级评估最少，可能原因是因为：Mallampati分级评估方法需要麻醉医师近距离接触患者口腔，增加麻醉医师感染风险；麻醉医师佩戴护目镜或正压头套影响其评估结果。中华医学会麻醉学分会制定的COVID-19患者气管插管专家建议指出，避免使用Mallampati分级评估方法，建议采用快捷的气道评估方法如颈椎活动度、测量颏甲间距及门齿间距等^[8]。

本次调查中仅24.1%麻醉医师采用了快速序贯诱导插管，73.2%麻醉医师气管插管前给予了面罩正压通气。为了减少气管插管过程中气溶胶感染风险，建议采用快速序贯诱导插管，即在预充高流量氧后给予静脉麻醉药，待患者意识消失后使用快速起效的肌松药(建议罗库溴铵1 mg/kg)，尽量避免手控辅助通气，避免气管插管过程出现呛咳。如果患者病情需要手控辅助通气，建议采用面罩和呼出端加过滤器并扣紧面罩小潮气量低流量辅助通气^[8,9]；停止面罩通气时先将新鲜气流量降至"0"，然后在呼气末离开面罩。

本次调查调查中18.8%的麻醉医师在气管插管前未使用肌松药，且气管插管前未使用肌松药明显降低了一次气管插管成功的比率，首次气管插管失败后均选择面罩正压通气，然后继续行气管插管。因此气管插管前评估无困难气道的COVID-19患者应避免采用无肌松气管插管。从本次调查结果来看，专家建议的安全有效的气管插管技术使用率较低，其原因可能是调查问卷中约70%的麻醉医师实施气管插管的时间发生在《新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议(1.0版)》发布(2020年2月18日)之前。

本次问卷调查的局限性主要有以下几个方面：(1)调查范围遍布全国18个省市，其中约60.0%来自湖北省，调查结果可能全国代表性不强；(2)问卷中列出了各种防护级别的评定标准，由于每位麻醉医师对防护级别理解不同，因此收集到的数据可能存在偏差；(3)问卷没有涉及回答问题的依据是来自操作者回忆还是病程记录，可能影响数据准确性。

综上所述，目前我国麻醉医师在三级防护下为COVID-19患者实施气管插管术尚未完全普及；快速序贯诱导气管插管方式使用率较低；可视化气管插管工具应用广泛；使用肌松药气管插管更适用于该类患者。为COVID-19患者实施气管插管术风险较高，医院应该为疫情防控期间的麻醉医师提供充足的防护用品，并加强防护知识培训；麻醉医师也应该提高个人防范意识，将院内感染风险降到最低。