急性B前体淋巴细胞白血病(BCP-ALL)是儿童常见血液系统肿瘤，虽然该病已可有效治疗，但是患儿一旦出现复发或者难治，则通常预后不良，其长期存活率极低。根据传统的遗传学检测方法，可将BCP-ALL分为6种遗传学亚型，但是仍有20%～30% BCP-ALL患儿不能归类为这6种亚型。全基因组测序等现代高分辨率遗传学检测技术的发展，使BCP-ALL新遗传学亚型分类取得新进展，这有助于更精准地对患儿进行危险度分层及靶向治疗，进而探索精准化治疗方案。笔者拟就BCP-ALL新遗传学亚型、未归类的其他B-急性髓细胞白血病(ALL)亚型、新发现治疗相关BCP-ALL亚型的遗传学特点、诊断、治疗及预后等相关内容的研究进展进行综述。
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急性B前体淋巴细胞白血病(B cell precursor acute lymphoblastic leukemia，BCP-ALL)的传统遗传学分类主要包括以下6种亚型：高超二倍体(单个白血病细胞中包含51～67条染色体)、亚二倍体(单个白血病细胞中少于45条染色体)，以及ETV-6RUNX1、TCF3-PBX1、BCR-ABL1、KMT2A相关融合基因呈阳性，这6种亚型占BCP-ALL的70%～75%，其对BCP-ALL具有特异性诊断价值，并且部分遗传学特征对患者的危险度分层和靶向治疗具有重要意义[1]。
随着现代高分辨率遗传学检测技术的快速发展，相关研究者对急性髓细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)，特别是BCP-ALL的认识不断深入。例如，采用微阵列比较基因组杂交，单核苷酸多态性微阵列，全基因组、全外显组和全转录组的大规模平行测序(massive parallel sequencing, MPS)等技术，均有助于识别新的遗传学变异及类型[2]。运用上述高分辨遗传学检测技术，确定部分临床BCP-ALL新遗传学亚型，如其他B-ALL(B-other ALL)。该亚型被定义为BCP-ALL传统遗传学分型中6种遗传学变异检测结果均呈阴性的BCP-ALL亚型，其具有遗传和临床异质性，约占BCP-ALL的30%[3]。笔者拟就近年发现的BCP-ALL新遗传学亚型，包括BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL、ETV6-RUNX1样ALL、DUX4重排ALL(DUX4r-ALL)、ZNF384重排ALL(ZNF384r-ALL)、MEF2D重排ALL(MEF2Dr-ALL)，未归类的其他B-ALL亚型，以及新发现治疗相关亚型的研究进展进行综述如下，旨在探讨不同BCP-ALL新遗传学亚型患儿的分子生物学及临床特征，并制定针对不同新遗传学亚型患儿的个体化治疗方案，以提高对儿童BCP-ALL的认识及诊治水平。
BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL(BCR-ABL1-like ALL/Ph-like ALL)与BCR-ABL1融合基因呈阳性ALL患者表达相似的基因标志物，但是不伴特征性BCR-ABL1融合基因。与BCR-ABL1融合基因呈阳性ALL患者不同，BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL患者相关激酶信号通路的激活并非由单一特异性基因突变触发，而是存在基因突变谱。2009年，荷兰和美国的2项研究分别报道了这一BCP-ALL新亚型，并分别称之为BCR-ABL1样ALL和Ph样ALL，目前普遍认为二者为同一亚型。世界卫生组织髓样肿瘤和白血病分类(2016年修订版)(the 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia)将BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL增加为BCP-ALL新遗传学亚型之一[4,5,6]。BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL相关基因突变影响相关激酶编码，以及相关细胞因子与调节因子的表达及活性，但是目前尚未形成关于BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL相关基因表达谱的共识[7,8]。
BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL占儿童BCP-ALL的10%～15%，与年龄较大、高白细胞计数、诱导化疗后高微小残留病(minimal residual disease，MRD)等高危因素相关，并且该亚型患儿的治疗失败及复发风险较高。BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL患儿预后不良，通常对早期化疗反应较差，而需要加大化疗方案强度，尤其是诱导化疗后高MRD者。约91%的BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL儿童、青少年及青年患者表现为激酶激活异常，主要包括ABL、JAK和(或)PI3K信号通路相关激酶异常激活，70%患者伴IKZF1缺失，50%伴CRLF2重排[4,9,10]。由于BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL病例数极为有限，难以开展随机对照临床研究，目前只进行了单臂临床试验。儿童肿瘤协作组(Children′s Oncology Group，COG)对伴ABL重排的BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL高危患儿，从治疗的第2个月开始联合应用达沙替尼[8]；MD安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center, MDACC)对复发/难治性、伴ABL重排、BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL患儿(年龄≥10岁)和成年患者进行达沙替尼联合多药化疗的Ⅱ期临床研究，纳入的患者最初接受3周的达沙替尼单药治疗，对单药反应欠佳者采取联合多药化疗，主要观察指标为治疗治疗6周后完全缓解(complete remission，CR)率[11]；COG开展Ⅱ期临床试验探讨诱导化疗后联合鲁索利替尼治疗初诊伴CRLF2/JAK信号通路突变的高危BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL儿童、青少年和青年患者的安全性和有效性，这项非随机对照试验的观察终点是患者3年无事件生存(event-free survival，EFS)率，并与单纯化疗的历史对照组进行比较。也有评估鲁索利替尼对JAK突变型BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL，以及鲁索利替尼联合多药化疗对复发/难治性伴JAK突变BCP-ALL患儿(年龄≥10岁)和成年患者的疗效，以治疗6周后的CR率为主要研究终点，患者最初接受3周的鲁索利替尼单药治疗，并对不完全反应者进行多药联合化疗[12]，但是上述这些研究的结果尚未报道。体外及体内研究结果表明，单药酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine-kinase inhibitor，TKI)疗法不足以治愈伴CRLF2/JAK信号通路异常的BCR-ABL1样ALL/Ph样ALL，其可能需要以JAK/STAT、PI3K和SFK/BCR信号通路为靶点的三重TKI疗法[12]。
2016年，Lilljebjörn等[14]通过RNA测序技术，定义了一种BCP-ALL新遗传学亚型，即ETV6-RUNX1样ALL(ETV6-RUNX1-like ALL)。该亚型患者具有共同的遗传学基础，即表达ETV6-RUNX1样基因，并且同时存在ETV6基因突变，ETV6基因突变通常为碱基缺失，而无ETV6-RUNX1基因融合。该亚型BCP-ALL患者也可伴其他基因结构变异形成的融合基因，包括IKZF1重排[14]。ETV6-RUNX1样ALL和ETV6-RUNX1融合基因呈阳性ALL患者的生物学表现型相近，二者均表达CD27，而CD44表达呈阴性或者部分弱阳性，这种基因型和表现型的相关性在其他亚型的BCP-ALL中罕见。ETV6-RUNX1样ALL分别占其他B-ALL的5%～12%和BCP-ALL的1%～3%，在≤ 10岁的低龄BCP-ALL患儿中更常见，在BCP-ALL成年患者中较少见[14,15,16]。Forestier等[17]回顾性分析679例伴ETV6-RUNX1样ALL患儿发现，其5和10年总体生存(overall survival，OS)率分别为94%和88%。但是该亚型尚未证实与患儿不良预后相关，还需进行大样本队列研究，以确定该新亚型是否与ETV6-RUNX1融合基因呈阳性ALL患儿有同样好的预后。
DUX4r-ALL最初被归类为其他B-ALL，直到2016年才被定义为BCP-ALL新遗传学亚型之一[14]。该亚型患者具有特定的基因表达谱和ETS转录因子ERG基因频繁缺失[18]；以及独特的遗传异常特征，即基因编码转录因子DUX4重排。DUX4重排通常是DUX4基因插入IGH基因，形成IGH-DUX4融合基因，但是50%～63%患儿体内也可检测到EGR基因缺失[19]。DUX4r-ALL相关研究发现，DUX4与ERG结合并导致DUX4调节生殖系统和早期干细胞发育相关基因表达，使其功能失调。由于插入染色体的片段较小，通过荧光原位杂交技术(fluorescencein situ hybridization，FISH)技术不易筛查出IGH-DUX4融合基因，以及其他DUX4重排。同样，由于基因组断裂点的高变异性，采用PCR技术筛查潜在DUX4重排也面临挑战。因此，目前该亚型的确定是根据其特异性标志物或者RNA测序检测到的DUX4重排转录物。Lilljebjörn等[14]对195例(平均年龄为6.1岁)BCP-ALL患儿进行RNA测序发现，4%(8/195)BCP-ALL患儿和16%(8/50)其他B-ALL的患儿伴DUX4重排。随后，该研究者对包括49例伴BCR-ABL1、ETV6-RUNX1、TCF3-PBX1融合基因，MLL重排和高二倍体阴性的其他B-ALL患儿(平均年龄为7.1岁)进行RNA测序发现，20例(41%，20/49)患儿伴DUX4重排。这表明，DUX4重组可能更易于发生在年龄较大的BCP-ALL患儿中，但是该结果仍需要大样本、前瞻性队列研究进一步验证。DUX4r-ALL占BCP-ALL的4%～8%，占其他B-ALL的15%～30%。研究结果表明，IKZF1基因缺失是影响BCP-ALL患儿预后的危险因素(HR＝1.98，95%CI：1.38～2.83，P<0.001)，而ERG基因缺失是影响患儿预后的保护因素(HR＝0.39，95%CI：0.16～0.97，P＝0.043)[20,21]。DUX4重排通常提示BCP-ALL患儿预后良好。文献报道，8例DUX4r-ALL患儿接受北欧儿童血液学及癌症研究协会(Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology，NOPHO)方案治疗后，无患儿复发，20例患儿采用BFM2000方案治疗后，复发率为20%(4/20)[14]。伴ERG基因缺失的BCP-ALL患儿中，DUX4r-ALL患儿预后更好，但是ERG缺失对DUX4r-ALL患儿预后的潜在影响，需要大样本队列研究予以明确[21]。
2016年，Gu等[16]通过对560例B-ALL患者进行RNA测序发现多个新的基因重排，并且将其定义为具有不同转录特征的BCP-ALL新遗传学亚型，其中包括多种伴ZNF384重排的亚型。ZNF384基因可编码转录因子ZNF384，并且在BCP-ALL患者中，存在ZNF384基因与≥9个不同的伙伴基因融合，其中伙伴基因以TCF3、EP300或者TAF15等最常见。ZNF384r-ALL占BCP-ALL的1%～5%，其他B-ALL的5%～10%。与其他BCP-ALL亚型相比，ZNF384r-ALL有特异性免疫表型，其不表达(或者仅弱表达)CD10，但是表达髓系标志物CD13和(或)CD33[22,23,24]。按照欧洲组白血病免疫分型(European Group for the Immunological Characterization of Leukemia，EGIL)[25]或者世界卫生组织髓样肿瘤和白血病分类(2016年修订版)[6]，ZNF384r-ALL可能被归类为混合表型急性白血病。ZNF384-rALL患儿的临床特征因ZNF384融合的伙伴基因的不同而不同，包括最易复发的TCF3-ZNF384融合基因呈阳性ZNF384-rALL患儿和发病率最高的EP300-ZNF384融合基因呈阳性ZNF384-rALL患儿[22,23,24]。根据既往文献报道，ZNF384r-ALL患儿数量相对较少，并且为非高风险亚型。在治疗方面，部分TCF3-ZNF384融合基因呈阳性患儿对常规化疗反应较差，但是接受造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的疗效较好；而EP300-ZNF384融合基因呈阳性ZNF384-rALL患儿对泼尼松和常规化疗均有良好的反应，这表明上述2种融合基因呈阳性患儿的临床特征存在显著差异[23,24]。伴ZNF384与不同伙伴基因融合的ZNF384r-ALL，其发病机制和患者预后目前尚不清楚。
2016年，文献报道，一种具有特异性转录特征的儿童BCP-ALL新遗传学亚型，即MEF2Dr-ALL[16,26]。目前为止，已发现至少6个不同的MEF2D相关融合基因，其中BCL9为其最常见的伙伴基因。MEF2D基因编码一种在肌肉和神经细胞分化中发挥作用，并且在整个B细胞分化过程中均表达的转录因子。特异性基因表达特征表明，与其他BCP-ALL亚型相比，MEF2Dr-ALL细胞的分化阶段较晚[16]。采用流式细胞术对MEF2Dr-ALL细胞的免疫表型进行分析结果亦提示，其分化阶段较晚[16]。MEF2Dr-ALL细胞通常表现为CD10弱表达和CD38高表达[16]。MEF2Dr-ALL占儿童BCP-ALL的1%～3%，占其他B-ALL的2%～5%，在青少年中发生率高于儿童[17,27]。Gu等[16]通过RNA测序在560例B-ALL患者中发现22例MEF2Dr-ALL患者，其中<15岁、16～20岁、成年、老年患者分别为15例(4.1%，15/367)，4例(6.5%, 4/62)，2例(2.7%，2/73)和1例(1.7%，1/56)。MEF2Dr-ALL患儿预后较其他BCP-ALL亚型差，并且复发风险高。针对MEF2Dr-ALL治疗方面，59例MEF2Dr-ALL患儿原代ALL细胞的体外培养结果显示，ALL细胞对分子靶向药物敏感；组蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase，HDAC)抑制剂伏立诺他(vorinostat)和奎西诺斯他(quisinostat)，蛋白酶体抑制剂硼替佐米(bortizomib)均可抑制ALL细胞生长，上述药物有望用于MEF2Dr-ALL治疗[17,27]。MEF2Dr-ALL患儿预后差，复发风险高，亟需探索新的治疗方案。
仍有40%其他B-ALL不能归类为上述的5种新遗传学亚型，在这类患者中可发现多种遗传变异。这些遗传变异包括21号染色体染色体内扩增(intrachromosomal amplification of chromosome 21，iAMP21)，IGH-MYC[2]和TCF3-HLF融合基因[14]，CRLF2[5]和PAX5重排，以及PAX5基因内扩增(intragenic amplification of PAX5，PAX5amp)等[2]。其中，部分遗传变异(iAMP21和TCF3-HLF融合基因)被证明为其他B-ALL不良预后因素，从而影响患者风险分层和治疗；而另一部分遗传变异(PAX5amp)则需要进一步证实对预后影响，部分遗传变异(CRLF2重排)可作为患者接受靶向治疗的指征[2,5]。
目前，BCP-ALL患儿的治疗主要依靠长期使用细胞毒性药物。MPS技术的应用，使得一些治疗相关变异被发现，特别是激酶激活损伤。激酶激活损伤在BCR-ABL1样ALL中很常见，主要分为JAK/STAT和ABL信号通路相关激酶激活损伤2类[8,26]。JAK/STAT信号通路相关激酶激活损伤包括CRLF2、JAK1、JAK2、JAK3、EPOR、IL7R和SH2B3重排等，此类激酶激活损伤可被JAK抑制剂鲁索利替尼靶向抑制。JAK/STAT信号通路相关激酶激活损伤中较常见的是2种CRLF2重排，包括由染色体易位所致的IGH-CRLF2融合基因和由性染色体上PAR1区缺失所致的P2RY8-CRLF2融合基因。这2种CRLF2重排均导致CRLF2蛋白在细胞表面过度表达。CRLF2重排呈阳性患者，占其他B-ALL的17%，其有采用鲁索利替尼靶向治疗的指征，使用CRLF2抗体易识别其免疫表型[14,27,28,29]。ABL类激酶激活损伤包括ABL1、ABL2、PDGFRB、PDGFRA及CSF1R重排。这类激酶激活损伤可被TKI伊马替尼和达沙替尼有效抑制。其他受体和非受体激酶(NTRK3、TYK2、DGKH和PTK2B)激活损伤不属于上述2类，尽管其在BCR-ABL1样ALL患者中少见，但是某些情况下可采用克唑替尼和黏着斑激酶(focal adhesion kinase，FAK)抑制剂等进行靶向治疗[29]。导致Ras/Raf/MAPK信号通路激活的相关突变，也经常发生在各类BCP-ALL亚型患者中。KRAS和NRAS基因的激活点突变频率较高，而FLT3、PTPN11、NF1和NFBRAF基因的突变频率较低。体外细胞培养试验结果表明，伴RAS/Raf/MAPK信号通路突变的BCP-ALL细胞对MEK抑制剂敏感[30]。新发现的治疗相关BCP-ALL亚型的治疗仍有待进一步研究。
随着相关研究的不断深入，BCP-ALL新遗传学亚型患者的诊治取得了巨大进展，新的潜在治疗靶点被进一步发现。正确识别BCP-ALL各亚型的细胞及分子遗传学异常，可以为患者的疾病诊断、危险度分层、个体化治疗方案的制定与实施、不良反应的监测提供数据支持，从而有望降低患者治疗相关不良反应与病死率，提高其生存率。但是该领域仍需进一步探索，包括如何在诊治初期准确诊断BCP-ALL新遗传学亚型，并且为患者制定个体化治疗方案及复发后采取有效措施，以进一步提高临床医师对BCP-ALL的了解与认识。
所有作者均声明不存在利益冲突
