1岁11月龄患儿以腹胀、呕吐起病，临床表现为腹腔高压综合征、重度营养不良，腹部影像学检查提示肠梗阻，剖腹探查见所有肠道严重扩张，未见机械性梗阻，回肠造瘘术后仍有腹胀，后全外显子组基因检测提示为ACTG2基因c.769C>T； p.Arg257Cys突变，诊断为原发性内脏肌病致假性肠梗阻。该病临床罕见，预后差，目前以对症支持治疗为主。当患儿出现顽固性难治性腹胀且排除机械性肠梗阻时，需考虑此病，早期基因检测可明确诊断。
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患儿 女，1岁11月龄，因“腹胀、呕吐20 d，加重2 d”于2020年7月收入山东第一医科大学附属省立医院小儿重症医学科。入院前20 d患儿出现腹胀，伴呕吐，2~3次/d，呕吐物为少量胃内容物，非喷射性，未予特殊处理；入院前15 d呕吐好转，仍有腹胀，后于外院治疗，腹胀无缓解；入院前2 d腹胀较前加重，遂至山东第一医科大学附属省立医院门诊，立位腹X线片示肠管明显扩张并积气，可见多个阶梯状气液平面（图1），查血常规及肝功生化示血小板降低（84×109/L）、钾降低（1.84 mmol/L），拟诊“肠梗阻、低血钾、血小板减少症”收住院。患儿发病以来，精神尚可，进食量较前减少，尿量可，排便1~2次/d，为少量黄色稀便。患儿系其母第2胎第2产，足月经剖宫产出生，出生体重4.2 kg，母亲孕期体健，否认生后窒息缺氧史，生后体重增长缓慢。父、母及兄均体健。家族史无特殊。
入院体格检查：体温37.0 ℃，脉搏133次/min，呼吸31次/min，血压 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身长82 cm，头围47.5 cm，体重9.0 kg。神志清，精神欠佳，体形消瘦，全身皮肤黏膜干燥，弹性差，双侧眼窝凹陷，口唇干燥，呼吸急促，三凹征阳性，腹部明显膨隆，腹围69 cm，腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波，无压痛反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失，四肢肌张力略低，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间>5 s，余未见异常。
实验室检查（括号内为参考值范围）：动脉血气分析示pH 7.53（7.35~7.45），氧分压52 mmHg（95~100 mmHg），二氧化碳分压58 mmHg（35~45 mmHg）；血常规示白细胞计数7.7×109/L（4.0×109~10.0×109/L）、淋巴细胞0.321（0.200~0.400）、中性粒细胞0.583（0.500~0.700）、血红蛋白112 g/L（120~160 g/L）、血小板计数206×109/L（150×109~350×109/L）、C反应蛋白4.2 mg/L（0~8.0 mg/L）、降钙素原0.21 μg/L（0~0.05 μg/L）；血乳酸1.40 mmol/L（0.44~1.78 mmol/L）；肝功能示天冬氨酸转氨酶 59 U/L（8~40 U/L）、丙氨酸转氨酶38 U/L（5~40 U/L）、白蛋白32 g/L（40~55 g/L）、钙 1.84 mmol/L （2.25~2.58 mmol/L）、磷 0.44 mmol/L（1.29~1.94 mmol/L）、镁 0.85 mmol/L（0.56~0.76 mmol/L）、二氧化碳结合力 23.7 mmol/L（22.0~31.0 mmol/L）、钾2.3 mmol/L（3.5~5.5 mmol/L）、钠125.6 mmol/L（135.0~145.0 mmol/L）、氯85.1 mmol/L（95.0~105.0 mmol/L）、乳酸脱氢酶 394 U/L（120~250 U/L）；尿蛋白+，尿潜血弱阳性；粪潜血弱阳性；甲状腺功能无异常；结缔组织病相关检查无异常。
影像学检查：腹部CT示腹盆部明显膨隆，胃腔及部分肠管明显扩张并积气，可见多个阶梯状气液平面，腹腔肠管拥挤，结构显示不清。肝脏大小、形态可，胆囊、胰腺显示不清。脾脏及双肾平扫未见明显异常密度灶。膀胱空虚，内见导尿管影。子宫显示不清。腹盆腔未见明显增大淋巴结及明显积液影（图2）。
诊疗经过：入院后初步诊断为腹胀原因待查（肠道发育畸形？低钾性肠麻痹？），休克，呼吸衰竭观察（Ⅱ型），重度脱水，电解质紊乱，血小板减少症，重度营养不良。患儿存在休克表现，给予积极扩容、抗休克、抗感染、禁食、胃肠减压、静脉营养等对症支持治疗。患儿呼吸急促无缓解，给予呼吸机辅助呼吸，多次复查立位腹X线片均可见肠管扩张并积气，存在多个气液平面。经治疗后，患儿腹胀仍进行性加重，呼吸困难无缓解，血乳酸进行性增高，提示出现腹腔高压综合征。入院后第5天急症行剖腹探查术及肠道减压术，并送检外周血进行全外显子组基因检测。外科术中见所有小肠、结肠广泛严重扩张，以横结肠扩张最为显著，肠壁增厚质韧，呈皮革状，未见肠蠕动，探查肠道未见机械性梗阻部位。给予回肠袢式造瘘，术中分别取乙状结肠、回肠、横结肠及阑尾送病理活检，术后返回重症监护室。肠道活检病理结果示乙状结肠、回肠肌层神经丛查见神经节细胞，数量不一，部分伴发育不良；横结肠肌层神经丛内查见少量神经节细胞，部分伴发育不良；阑尾纵行肌层外缘近浆膜处可见神经丛，查见神经节细胞，部分伴发育不良（图3）。根据病理结果，考虑暂不能排除先天性巨结肠同源病，该病目前无特殊治疗，以对症支持为主。患儿术后给予禁食、胃肠减压等处理，但腹胀缓解不明显，胃肠减压引流量始终较多，回肠造瘘口处引流量少，多次复查腹立位X线片仍可见肠管明显扩张并积气。入院后第20天全外显子组基因结果示ACTG2基因（OMIM： 102545）c.769C>T； p.Arg257Cys杂合突变，导致第257位的精氨酸被半胱氨酸所取代，美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics， ACMG）指南表明该突变具有致病性［1］，可导致常染色体显性遗传疾病——内脏肌病（OMIM：155310），患儿父母ACTG2基因均未发现突变（图4），其兄体健，家长拒绝为其行基因检测。至此该患儿诊断明确，为ACTG2基因突变引起的内脏肌病，该病可引起慢性假性肠梗阻（chronic intestinal pseudo obstruction，CIPO）。家长放弃治疗，出院2个月后因病情加重死亡。
原发性内脏肌病是引起CIPO的原因之一，包括家族型内脏肌病和散发型内脏肌病，前者表现为常染色体显性或隐性遗传，后者病因不明或与某些病毒感染有关。病变多位于小肠，也可累及结肠或食管［2, 3, 4］。本例患儿小肠及结肠均受累，为ACTG2基因c.769C>T； p.Arg257Cys的杂合突变，为常染色体显性遗传。
ACTG2基因编码平滑肌的γ2肌动蛋白，突变后阻止肌动蛋白聚合，降低了平滑肌细胞的收缩力，可引起常染色体显性家族型内脏肌病，可累及肠道、膀胱和（或）子宫，临床上可表现为CIPO、巨膀胱-细小结肠-肠蠕动不良综合征、先天性腹肌缺如综合征、肠旋转不良、喂养不耐受、复发性尿路感染、膀胱功能障碍以及胆囊炎或胆石症等［5, 6］。研究显示超过40%的CIPO患者是因为ACTG2基因突变所致，且均为错义突变，但尚未有研究表明基因型和表型具有相关性［5， 7］。突变形式包括新发型及家族遗传型，前者自婴儿期即开始出现喂养不耐受，肠旋转不良及肠梗阻的表现，预后差；而后者则于青春期或成年期出现CIPO的表现，常需进行手术切除扩张的肠段，最终需要依赖胃肠外营养，可存活至高龄［5］。本例患儿家族中未发现其他突变病例，考虑为ACTG2基因的新发突变。
ACTG2基因突变所致内脏肌病的病理改变差别迥异，据报道异常的病理表现包括全肠道固有肌层重度萎缩，平滑肌细胞排列紊乱且肿胀、γ2肌动蛋白阳性的细胞内包涵体减少，平滑肌肌动蛋表达减少，结缔组织减少并且存在大神经节，S100免疫染色显示肌间神经丛紊乱；也有研究报道远端回肠和盲肠全层活检正常［6］。本例患儿仅见乙状结肠、回肠及阑尾肌层神经丛的神经节细胞数量不一，部分伴发育不良，符合内脏肌病的病理改变，但该病理表现也可见于先天性巨结肠同源病，基因诊断可进行鉴别［8］。
ACTG2基因突变引起的内脏肌病所致CIPO临床罕见，诊断困难，疑诊时应先排除机械性肠梗阻，并排除引起假性肠梗阻的其他原因，如结缔组织病（如系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化）、肠道神经丛病变以及电解质紊乱等，明确诊断需依靠基因检测。本例患儿入院后积极对症支持治疗，腹胀仍进行性加重，剖腹探查排除机械肠梗阻，并排除了其他原因，最终基因检测明确诊断。但本病尚无有效的治疗方法，急性期应禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱、促进胃肠蠕动。通常不建议手术治疗，因ACTG2基因编码的肌动蛋白功能障碍，若行外科手术，可能导致吻合失败；仅对于病变局限、保守治疗无效、出现肠穿孔等并发症且有条件行胃肠外营养者可考虑外科手术，极重症患者可考虑肠移植。该病预后因突变类型不同，新发型突变者预后差，而家族遗传型突变者依靠胃肠外营养可存活至高龄［5， 9］。
所有作者均声明不存在利益冲突
