本文报道1例TEMPI综合征的诊治过程。患者47岁男性，出现继发性红细胞增多伴有促红细胞生成素升高，血IgG κ单克隆丙种球蛋白31.75 g/L，骨髓见16%的异常浆细胞，查体颜面、胸及背部可见毛细血管扩张，腹部CT可见左肾小低密度影，考虑为肾周积液。除不存在肺内分流，患者的临床症状及实验室检查符合TEMPI综合征的诊断标准。
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患者男，47岁，因“发现红细胞升高30余月”于2017年2月13日入院。患者既往高血压10余年；吸烟20年，20支/d；间断饮酒20年，250 g/d。患者2014年8月因阑尾炎急性发作前往当地医院。血常规示：白细胞（WBC）4.9×109/L，红细胞（RBC）6.87×1012/L，血红蛋白（Hb）217 g/L，血小板（PLT）136×109/L。促红细胞生成素（EPO）279.76 mU/ml（2.59~18.50 mU/ml）。血红蛋白电泳、PNH克隆检测、甲状腺功能、抗核抗体、ENA抗体谱及肿瘤标志物均正常。骨髓病理：造血组织粒红系增生，红系增生明显。融合基因P190、P210、JAK2 EXON12、JAK2 V617F均阴性。当地诊断为“真性红细胞增多症”。予以“干扰素”注射治疗1个月后，略有缓解，后患者间断行放血治疗（2014年1次、2015年2次、2016年2次），放血治疗后1个月红细胞继续上升，血红蛋白达180 g/L左右。患者间断感头晕、头胀，查体：颜面潮红，颜面、胸及背部可见毛细血管扩张（图1），余均阴性。为求进一步诊治来本院。
入院后检验结果，血常规：WBC：5.52×109/L，RBC：7.53×1012/L，Hb：146 g/L，PLT：297×109/L， 平均红细胞血红蛋白量（MCH）19.4 pg，平均红细胞体积（MCV）70.3 fL，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC） 276 g/L。EPO 253.38 mU/ml。血气分析正常。血管内皮生长因子（VEGF）357.7 μg/L（0~142 μg/L）。血β2微球蛋白：3.11 mg/L↑。免疫球蛋白G （IgG）49.3 g/L↑，轻链κ定量4 790 mg/dl↑，轻链λ定量178 mg/dl。血免疫固定电泳：在γ区可见一条单克隆IgGκ成分，单克隆免疫球蛋白（M蛋白）计算为31.75 g/L。尿免疫固定电泳、蛋白电泳阴性。骨髓细胞学检查：幼稚浆细胞4%，成熟浆细胞12%。骨髓病理：骨髓增生极度活跃，浆细胞比例升高（10%~20%），限制性表达kappa。骨髓流式：异常细胞群占有核细胞的2.97%，表达CD138、CD38、CD56、cKappa，不表达CD117、CD19、cLambda，为异常浆细胞表型。染色体核型正常。荧光原位杂交技术（FISH）：RB-1基因缺失阳性，IgH基因重排阳性，CCND1/IGH阳性，TP53、1q21、1p32未见异常。二代测序：NOTCH2 Exon23 49.42%；NOTCH1 Exon21 48.29%。泌尿系B超：左肾体积增大，右肾体积正常，包膜规整，肾实质回声增强；皮质与髓质界限欠清。腹部CT：双肾形态、大小正常，边缘毛糙，左肾门上方水平紧邻肾皮质可见小低密度影，部分突出肾轮廓外（图2）。
患者红细胞增多伴有EPO升高、存在单克隆丙种球蛋白及异常浆细胞，伴有毛细血管扩张及肾周积液，笔者认为这是与最近提出的TEMPI综合征相符的罕见病例之一。参考既往文献，建议其接受硼替佐米为基础的诱导治疗，必要时行自体干细胞移植，患者表示暂不同意，后回当地未行特殊治疗。2019年12月电话随访，患者述一般状况良好，面部及胸背部毛细血管扩张症仍可见，头晕乏力等不适症状有所缓解。
TEMPI综合征于2011年被首次提出［1］，其特征表现为五联征：毛细血管扩张、EPO升高和红细胞增多症、单克隆丙种球蛋白病、肾周积液和肺内分流。考虑到异常浆细胞在该病中可能的作用机制，2016年WHO修订的造血和淋巴组织肿瘤分类将该病和POEMS综合征一并纳入到浆细胞疾病伴副肿瘤综合征的名下［2］。迄今为止，全世界仅有十几例病案报道［1， 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9］，发病中位年龄48岁（35~65岁），男女占比相当。
多数患者以红细胞增多症起病，易被误诊为真性红细胞增多症（PV），可通过以下三点加以鉴别：（1）几乎所有的PV患者都有获得性JAK2 V617突变，但TEMPI综合征患者一般无；（2）PV患者EPO水平一般正常，而TEMPI综合征患者的一般很高；（3）TEMPI综合征的骨髓活检通常无特殊之处，而PV等慢性骨髓增殖性肿瘤通常有特殊形态如特征性巨核细胞增生、网状蛋白纤维化或窦内造血等［10］。本例患者虽有红细胞增多，但JAK2 V617F、JAK2 EXON12突变均阴性、血清EPO水平显著增高、骨髓无典型慢性增殖性肿瘤的特征，因而考虑为伴EPO升高的继发性红细胞增多症。
本患者另一大特征为骨髓中存在异常浆细胞（16%），血清存在M蛋白（IgGκ 31.75 g/L），无CRAB和SLiM症状，诊断为冒烟型骨髓瘤（SMM）。TEMPI综合征通常以IgGκ型M蛋白为主［1， 3， 7， 9］，肿瘤负荷低，血清M蛋白少（中位数11.45 g/L，5.06~36.00 g/L），骨髓中异常浆细胞通常<10%，符合意义未明单克隆免疫球蛋白血症诊断标准。也有报道和本例患者一样，浆细胞比例>10%，达到SMM诊断标准［4］。TEMPI综合征还可出现呼吸困难、肾周积液、腹痛腹胀、肾功能不全等表现，但一般晚于红细胞增多症（7~10年后）［1］，本例患者虽未能证实存在肺内分流，可能是因为患者处于疾病早期所致，且既往也有报道氧分压正常的患者［5, 6］。
既往文献报道的TEMPI综合征患者对浆细胞病样治疗均有应答［1， 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9］，完全缓解率约70%。目前推荐硼替佐米为基础的治疗方案作为首选诱导治疗方案，疗程数一般6~8个周期，若评价疗效为部分缓解，则建议行自体造血干细胞移植，对于复发/难治的患者，推荐免疫调节剂或CD38单抗等其他抗浆细胞肿瘤药物。
所有作者均声明不存在利益冲突
