人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)全相合同胞供者是allo-HSCT的首选供者，但是我国大部分拟行allo-HSCT的患者缺少HLA相合亲缘供者(matched related donor，MRD)，而骨髓库中HLA相合非亲缘供者(unrelated donor，URD)也有限。因此，单倍体相合造血干细胞移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，haplo-HSCT)极大程度解决了供者来源问题。既往研究结果显示，HLA相合程度低的患者接受haplo-HSCT后，其aGVHD发生风险较高(RR＝0.35，P<0.000 1)^[1]。但在基于粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)联合抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin, ATG)为基础aGVHD预防方案(北京方案)的haplo-HSCT中，HLA不相合程度不再是影响患者预后的危险因素^[2]。Wang等^[3]对1 210例接受haplo-HSCT患者的临床资料进行回顾分析结果显示，接受HLA 3/6个位点不合haplo-HSCT患者与HLA 1/6～2/6个位点不合者相比，二者累积aGVHD发生率相近(P＝0.23)，但是供者年龄≥30岁(HR＝0.60，P<0.001)，女性供者(HR＝0.65，P＝0.02)，非遗传性母性抗原(noninherited maternal antigens，NIMA)相合(HR＝0.32，P＝0.03)，均为患者接受haplo-HSCT后发生aGVHD的危险因素。因此，为降低患者allo-HSCT后aGVHD发生风险，应优先选择年轻、男性、NIMA不相合供者。

一项对17项临床试验共11 770例接受allo-HSCT成年患者的Meta分析结果显示，接受清髓性预处理(myeloablative conditioning, MAC)方案患者(n＝8 965)较减低强度预处理(reduced-intensity conditioning, RIC)方案者(n＝2 805)的aGVHD发生率高，并且差异有统计学意义(42.4%比34.7%，OR＝0.79，P<0.001)^[4]，尤其是MAC方案中包含全身照射(total body irradiation，TBI)的患者^[5]，这与预处理方案可能增加患者的组织损伤有关。移植相关抗菌药物的使用，亦可能造成供者肠道微生物多样性被破坏，导致患者发生aGVHD的风险增加。一项回顾性研究结果显示，接受allo-HSCT后5年，与未接受亚胺培南-西司他丁钠治疗患者(n＝709)相比，接受亚胺培南-西司他丁钠治疗者(n＝148)移植物抗宿主病(graft-versus host disease, GVHD)相关死亡率增高(13.1%比21.5%，P＝0.025)；与未接受哌拉西林钠他唑巴坦治疗患者(n＝557)相比，接受哌拉西林钠他唑巴坦治疗者(n＝300) GVHD相关死亡率显著增高(11.9%比19.8%，P＝0.007)^[6]。allo-HSCT预处理方案的选择受患者疾病类型、体能状况等因素的影响，目前尚未有全面的前瞻性对照研究比较不同预处理方式的优劣，降低预处理强度可能导致复发风险的升高，因此allo-HSCT预处理方案的选择需根据不同患者病情进行充分评估。

Bashey等^[7]回顾性分析671例接受allo-HSCT血液系统恶性疾病患者的临床资料，所有患者均接受haplo-HSCT，移植后环磷酰胺方案预防GVHD，比较不同造血干细胞来源的移植结果。结果显示，外周血干细胞移植(peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT)组(n＝190)患者的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率较骨髓移植组(n＝481)增高，并且差异有统计学意义(44.2%比28.5%，HR＝0.45，P<0.001),慢性GVHD(chronic GVHD, cGVHD)发生率也较骨髓移植组显著增高(41.8%比18.1%，HR＝0.35，P<0.001)，2年总体生存(overall survival, OS)率相比，差异无统计学意义(54%比57%，P＝0.52)。由于脐血移植物中T细胞数量少，并且成熟度不高，接受脐血移植(umbilical cord blood transplantation，UCBT)后患者的GVHD发生率较低，但是与接受单份UCBT患者(n＝113)相比，接受双份UCBT者(n＝111)的Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率较高，并且差异有统计学意义(23%比13%，P＝0.02)^[8]。由于脐血移植物中造血干细胞数量有限，UCBT在成年患者中应用较少。尽管上述研究结果显示，PBSCT与骨髓移植相比，可增加患者发生GVHD，尤其是cGVHD的风险，但是二者OS率未见统计学差异，由于缺少前瞻性对照研究及各移植中心临床经验存在差异，目前最佳造血干细胞来源仍存在争议。

研究结果表明，微小RNA(microRNA，miRNA)在肿瘤、肝损伤等多种疾病中均为潜在生物标志物^[9]。与allo-HSCT后未发生aGVHD的患者相比，aGHVD患者体内miRNA-155、-586及-15a/16等miRNA表达水平显著上调(P<0.05)，而miRNA-100和-146a等水平均显著下降(P<0.05)^[10,11]。但是上述miRNA易受感染等因素的影响，对aGVHD缺乏特异性。Xiao等^[12]纳入116例aGVHD患者的研究发现，miRNA-423、-199-3p、-93和-377联合检测，可以在患者出现aGVHD相关症状和体征前，提示aGVHD，并且其表达水平与aGVHD严重程度呈正相关关系(P<0.001)。这提示，同时监测多种miRNA，可以增加其预测aGVHD的特异度和敏感度。

目前已有研究结果证实，患者接受allo-HSCT后，可溶性白细胞介素-2受体(soluble interleukin-2 receptor, sIL-2R)，肿瘤坏死因子受体(tumor necrosis factor receptor, TNFR)1，肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, HGF)，白细胞介素(interleukin，IL)-8，弹力素(elafin)，可溶性生长刺激表达基因蛋白(soluble suppression of tumorigenicity, sST)-2，再生胰岛衍生蛋白(regenerating islet-derived, REG)3a等水平上升，并且均与aGVHD的发生密切相关^[13,14]。部分蛋白标志物具有器官特异性，如HGF、REG3a和细胞角蛋白片段19(cytokeratin-19-fragment)可作为肠道和肝aGVHD的特异性标志物，弹力素可作为皮肤aGVHD的特异性标志物。Levine等^[15]提出基于sST2、TNFR1、REG3a这3种蛋白标志物表达水平的aGVHD预后评分(Ann Arbor)系统，该评分系统可用于接受allo-HSCT患者的aGVHD危险分层，高危患者(评分为3分)需尽早接受高强度的初始治疗。这是首个可用于指导aGVHD风险评估及调整治疗方案的生物标志物评分。

白细胞及淋巴细胞亚群的分布和数量与aGVHD的发生密切相关。接受allo-HSCT后，外周血循环中CD4⁺ CD25⁺ FoxP3⁺调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)数量低的患者发生aGVHD的风险较高(HR＝2.33,P＝0.05)。与allo-HSCT后未发生aGVHD的患者相比，aGVHD患者的自然杀伤(natural killer，NK)细胞植入延迟，移植后3个月内，其CD56^bright NK细胞数量较低(P<0.000 1)^[16]。Chang等^[17]将移植物中CD4⁺T细胞/CD8⁺T细胞≥1.16或者CD56^bright NK细胞计数>1.9×10⁹/kg的患者定义为aGVHD高危患者。该研究发现，相同aGVHD预防方案下，aGVHD高危患者的aGVHD发生率显著高于非高危患者，并且差异有统计学意义[48%(35/73)比26%(15/72)，P<0.001]。这表明，以aGVHD相关细胞标志物分布和数量为指导的aGVHD预测策略是可行的。

已有研究结果表明，aGVHD患者的肠道微生物多样性被破坏，因此肠道微生物菌群评分(gut microbiota score，GMS)也可以作为aGVHD的预测指标^[18]。Wu等^[19]对114例接受allo-HSCT患者移植前9天、移植当天、移植后第7天的血清学样本进行棕榈酸、硬脂酸、半乳糖、乳酸等16种代谢物水平分析发现，移植后第7天硬脂酸/棕榈酸高的患者，发生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的风险低(OR＝0.06,P<0.001)。近年来，肠道微生态系统及微生物代谢产物，也逐渐受到相关研究者的关注，这些标志物对预测aGVHD的价值，仍需要进行更为深入的研究。

低剂量甲氨蝶呤+钙调磷酸酶抑制剂(calcinerurin inhibitor，CNI)方案是预防aGVHD的经典方案。CNI包括环孢素和他克莫司。目前，研究结果证实，甲氨蝶呤联合CNI可用于预防haplo-HSCT后aGVHD，并且采取他克莫司预防aGVHD的疗效不劣于环孢素。一项多中心随机对照临床试验结果显示，他克莫司组(n＝68，接受他克莫司+甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯方案)患者的Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率较环孢素组(n＝88，接受环孢素+甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯方案)显著降低[3.6%(3/86)比13.5%(11/88)，P＝0.027]，并且复发率和巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染率均未增加(P<0.05)，无病生存(disease free survival，DFS)率相比，差异无统计学意义(P＝0.696)^[20]。

西罗莫司通过抑制雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信号通路，阻断IL-2与其受体的结合，调节T细胞的分化，从而发挥免疫抑制作用。一项比较他克莫司+西罗莫司与他克莫司+甲氨蝶呤2种aGVHD预防方案的多中心Ⅲ期临床试验结果显示，2组患者的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率相近(26%比34%，P＝0.48)，但是西罗莫司组患者移植后中性粒细胞和血小板植入时间更早(中性粒细胞植入时间：14 d比16 d、P<0.001，血小板植入时间：16 d比19 d、P＝0.030)，口咽黏膜炎严重程度显著降低(P<0.001)^[21]。西罗莫司通常适用于伴严重口咽黏膜炎风险，或者需要免疫功能快速重建以降低感染风险的患者。但是在接受清髓剂量白消安预处理的患者中，西罗莫司存在引发严重窦道阻塞综合征(sinusoidal obstructive syndrome, SOS)的风险^[22]。因此，预处理方案中清髓剂量的白消安，限制了以西罗莫司为基础的aGVHD预防方案的应用。

吗替麦考酚酯通过阻断鸟苷酸的从头合成，从而抑制T、B细胞增殖。一项回顾性研究纳入1 564例行RIC预处理的PBSCT患者，其中874例接受URD allo-HSCT的患者分别采取甲氨蝶呤+环孢素方案(n＝71)、吗替麦考酚酯+环孢素方案(n＝153)、甲氨蝶呤+他克莫司方案(n＝432)、吗替麦考酚酯+他克莫司方案(n＝218)预防aGVHD。该研究结果显示，接受上述4种预防方案患者的Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率分别为15%、21%、13%及21%，其中与接受甲氨蝶呤+他克莫司方案预防患者相比，接受吗替麦考酚酯+环孢素方案者的aGVHD发生率显著升高(HR＝1.9，P＝0.006)，但是二者的2年OS率比较，差异无统计学意义(45%比40%；HR＝1.0，P＝0.97)^[23]。在该研究690例接受HLA MRD allo-HSCT患者中，采取上述4种预防方案的患者分别为220、110、290、64例，其aGVHD发生率分别为8%、18%、8%及14%，4者比较，差异无统计学意义(P＝0.14)^[23]。目前，吗替麦考酚酯通常用于多药联合的aGVHD预防方案，其预防aGVHD的有效性及安全性，仍有待大样本、随机、对照研究予以验证。

ATG不仅能杀伤T、B及NK细胞，同时能诱导Treg分化。多项前瞻性、随机对照临床试验结果均显示，在常规环孢素+甲氨喋呤预防方案的基础上联合应用ATG，能够降低患者接受haplo-HSCT后Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的发生率(RR＝0.51，P＝0.03)，而不影响其NRM(RR＝0.74，P＝0.08)^[24]。目前，RIC预处理方案中ATG的最佳剂量尚无定论。一项纳入357例接受RIC预处理方案allo-HSCT患者的回顾性研究结果显示，低剂量ATG组(n＝141，ATG 4.5 mg/kg)和高剂量ATG组(n＝216，ATG 6.0 mg/kg)患者的Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率(P＝0.087)、复发率(P＝0.24)、无GVHD无复发生存(GVHD-free，relapse-free survival，GFRFS)期(P＝0.96)相近，但是高剂量ATG组患者的CMV感染率高于低剂量ATG组，并且差异有统计学意义[26%(57/216)比9%(13/141)，P<0.001]^[25]。综上，在allo-HSCT的RIC预处理方案中，ATG剂量为4.5 mg/kg较合理，但是更精确的ATG给药剂量和给药时间，有待前瞻性、随机对照临床试验予以确定。相关研究者普遍建议，对于大多数allo-HSCT患者，应在其aGVHD预防方案中联合应用ATG，但是由于ATG对多种细胞均具有杀伤作用，应注意预防其导致的致死性感染和植入延迟风险。

随着对aGVHD发病机制相关研究的不断深入，清除与aGVHD有关的特异性活化T细胞亚群的探索逐步引起相关研究者的重视。托珠单抗(tocilizumab)是一种针对IL-6受体(IL-6 receptor，IL-6R)的人源化单克隆抗体。一项单中心研究结果显示，48例接受HLA全相合allo-HSCT的患者，在环孢素+甲氨蝶呤方案基础上，联合应用托珠单抗(8 mg/kg，d-1)预防aGVHD后，其移植后100 d Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为12%(6/48)^[26]。另一项研究也得出相似结果，接受他克莫司+甲氨蝶呤预防方案联合托珠单抗组(n＝35)与仅接受他克莫司+甲氨蝶呤预防方案组(n＝130)患者相比，其Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率显著降低(17%比45%，HR＝0.34，P＝0.003)，并且移植后6～ 12个月T、B细胞亚群数量恢复至接近正常参考值，可见托珠单抗不影响患者移植后免疫功能重建^[27]。上述研究结果提示，托珠单抗用于预防aGVHD的前景广阔。阿仑单抗(alemtuzumab)是CD52单克隆抗体。Resende等^[28]进行的前瞻性队列研究结果显示，23例接受阿伦单抗预防aGVHD的allo-HSCT患者中，仅4例发生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD，并且未观察到aGVHD相关死亡病例；但是患者CMV活化的风险增加。其他单克隆抗体，如硼替佐米(bortezomib)、利妥昔单抗(rituximab)、维多珠单抗(vedolizumab)^[29,30]等，也可降低患者allo-HSCT后aGVHD发生率，但目前仍处于临床试验阶段。单克隆抗体预防aGVHD的有效性及安全性，需要更多的随机对照临床试验评估。

移植后环磷酰胺(posttransplant cyclophosphamide，PTCy)应用于患者接受haplo-HSCT后早期，能够消除其体内快速增殖的同种异体反应供者淋巴细胞，保留记忆T细胞和Treg，并且在不影响移植物抗白血病(graft versus leukemia，GVL)效应和免疫功能重建的同时，降低aGVHD发生率。一项纳入308例接受haplo-HSCT的急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML)患者多中心临床资料的回顾性分析结果显示，与ATG组(n＝115，以ATG为基础的aDVHD预防方案)相比，PTCy组(n＝193，接受以PTCy为基础的aGVHD预防方案)患者的Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率显著降低(4.7%比12.5%，P＝0.01)，NRM亦显著降低(22%比30%，HR＝1.77，P＝0.02)，而2组患者的复发率比较，差异无统计学意义(21.6%比22.3%，P＝0.97)^[31]。

目前，越来越多的临床试验研究ATG联合PTCy方案对allo-HSCT后aGVHD的预防效果。Ruggeri等^[32]对102例高危血液系统恶性肿瘤患者，在接受RIC预处理后采取ATG(总剂量为4.5 mg/kg)联合PTCy[50 mg/(kg·d), d+3、+4]及环孢素(常规剂量)的方案预防aGVHD，结果显示，76例接受HLA MUD allo-HSCT的患者中，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的发生率为11.8%(9/76)，复发率为21.1%(16/76)；26例接受HLA 9/10不全相合URD allo-HSCT患者中的aGVHD发生率为3.8%(1/26)，复发率为42.3%(11/26)。该研究结果证实，PTCy联合ATG应用于预防患者接受URD allo-HSCT后aGVHD，其Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率低，复发率可接受。另一项前瞻性队列研究纳入239例接受allo-HSCT患者，并采取不同的aGVHD预防方案，结果显示，与单药ATG组(n＝125)相比，ATG+PTCy方案组(n＝114)患者的Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率显著降低(5%比18%，P＝0.003)，GFRFS率显著升高(63%比48%，P＝0.02)，但是移植后第100天血小板植入率显著降低(90%比93%，P＝0.003)，并且CMV感染率增加(74%比30%，P<0.001)^[33]。上述研究结果表明，PTCy联合ATG方案是一种有效的allo-HSCT后aGVHD预防方案，但是要应注意联合用药的不良反应，以及可能会增加患者的感染风险。

糖皮质激素是治疗aGVHD患者最有效的药物，但其并未被纳入标准预防方案中。Chang等^[17]根据生物标志物表达水平，纳入145例骨髓CD4⁺ T细胞/CD8⁺ T细胞≥1.16或者CD56^bright NK细胞计数>1.9×10⁹/kg的aGVHD高危患者；并将其随机分为预防组(n＝72，他克莫司+甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯+糖皮质激素预防aGVHD)和对照组(n＝73，他克莫司+甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯预防aGVHD)，结果显示，预防组高危患者的aGVHD发生率较对照组显著降低[21%(15/72)比48%(35/73)，P<0.05]，但是2组患者的治疗相关病死率和OS率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。因此，糖皮质激素是否可以通过降低患者allo-HSCT后aGVHD发生率，改善其预后，仍需要进一步的随机对照临床试验予以研究。

伏立诺他是口服组蛋白去乙酰化酶抑制剂。一项纳入37例接受清髓性allo-HSCT血液系统恶性肿瘤患者的前瞻性Ⅱ期临床研究结果显示，患者接受他克莫司+甲氨蝶呤联合伏立诺他(100 mg/次，2次/d，d-10～+100)预防aGVHD后，其移植后第100天Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的累积发生率为22%，1年累积复发率、NRM及OS率分别为19%、16%和76%^[34]。目前，联合采取伏立诺他预防allo-HSCT后aGVHD的临床研究较少，因此伏立诺他的安全性和有效性，尚需要进一步随机对照临床试验以阐明。

喷司他丁是一种不可逆的腺苷脱氨酶抑制剂，已被用于aGVHD的预防和治疗。Parmar等^[35]采取他克莫司+甲氨蝶呤标准预防方案联合不同剂量喷司他丁，治疗147例接受allo-HSCT高危和(或)晚期血液系统恶性疾病患者的Ⅰ/Ⅱ临床试验结果显示，与对照组(n＝37，不应用喷司他丁)相比，1.5 mg/m²喷司他丁治疗组(n＝10)患者的aGVHD发生率较低[37.5%(20/56)比55.6%(20/36)]，但是差异无统计学意义(P<0.085)。将allo-HSCT后植入成功，疾病持续缓解，100 d内未发生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD，并且始终未发生Ⅲ～Ⅳ度GVHD定义为移植成功，1 mg/m²喷司他丁治疗组(n＝29)、1.5 mg/m²喷司他丁治疗组(n＝61)和对照组的移植成功率分别为69.0%(20/29)、70.5%(43/61)和54.1%(20/37)^[34]。

阿巴西普是CD28-CD80/86共刺激阻断剂。Koura等^[36]采用阿巴西普预防aGVHD的临床试验结果显示，在环孢素+甲氨蝶呤方案基础上，联合应用阿巴西普[10 mg/(kg·d)，d-1、+5、+14、+28]方案预防10例患者接受allo-HSCT后aGVHD，与未接受阿巴西普预防方案的患者(n＝7)相比，于移植早期，接受阿巴西普者(n＝10)的骨髓CD4⁺ T细胞的增殖和激活明显受抑制；而在移植后第28天，其CD4⁺ T细胞的增殖和活化显著增强，增殖和激活的CD4⁺ T细胞计数分别是未接受阿巴西普治疗者的7和10倍(P<0.01)；并且10例采取阿巴西普预防治疗的患者中，仅有2例在移植后100 d内被诊断为Ⅱ～Ⅳ度aGVHD。这提示，阿巴西普对接受allo-HSCT患者的CD4⁺ T细胞增殖和活化有显著的影响，其可能成为allo-HSCT患者aGVHD的重要辅助预防手段。

接受allo-HSCT后发生aGVHD患者的Treg数量通常降低。KT64/86细胞是表达高亲和力Fc受体CD64、CD86和CD28配体的K562细胞。研究结果显示，将经KT64/86细胞刺激下体外扩增的Treg输注于11例接受双份UBCT患者，于移植后第100天时，其Ⅱ～Ⅳ度aGVHD的发生率较接受西罗莫司+吗替麦考酚酯预防方案者相比显著降低[9%(1/11)比45%(10/22)，P<0.05]^[37]。该研究结果证实，采用经KT64/86细胞刺激并体外扩增的Treg，回输至接受allo-HSCT患者的方案，预防aGVHD有效，但是Treg体外扩增方法成本较高，并且生物安全性有待进一步研究证实。

他汀类药物对机体免疫系统具有多效性作用，可用于allo-HSCT后aGVHD的预防。一项Ⅱ期临床研究采取阿托伐他汀(40 mg/d)联合他克莫司和甲氨蝶呤预防69例allo-HSCT患者aGVHD的结果显示，MRD组(n＝30)和MUD组(n＝39)患者移植后第100天时，Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率分别为3.4%(1/30)和18.3%(7/39)，并且未见阿托伐他汀引起的4级不良反应^[38]。

间充质干细胞(mesenchymal stem cell，MSC)具有免疫抑制作用，并且已被证实可有效预防aGVHD。由于既往研究试验样本量小及试验的异质性，MSC预防aGVHD的有效性不明显^[39]。此外，仍有许多药物在动物实验中表现出不同程度的aGVHD预防活性。Mertlitz等^[40]通过对allo-HSCT小鼠模型和患者肠道活组织检查结果证实，aGVHD相关严重肠道病变中淋巴管生成增加；与接受大鼠免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G注射对照小鼠相比，接受血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)-3单克隆抗体注射的小鼠结肠内淋巴管增生程度显著降低(P<0.001)，并且不干扰造血功能重建^[39]。芳香烃受体(aryl hydrocarbon receptor，AhR)拮抗剂可通过降低CD4⁺ T细胞增殖水平和诱导Treg数量增加，降低allo-HSCT患者aGVHD发生率^[41]。Sirt-1抑制剂^[42]，C-C基序转化因子受体(C-C motif chemokines receptor，CCR)7抗体^[43]也可以降低aGVHD发生风险。中药在aGVHD的预防中也有一定作用，血必净注射液联合环孢素预防allo-HSCT患者aGVHD发生的疗效优于单用环孢素，其机制可能与血必净注射液中有效成分控制炎症，防止效应T细胞过度活化有关^[44]。allo-HSCT过程中抗菌药物的应用可能导致患者肠道微生物多样性的丧失，导致其aGVHD发生风险增加；此外，机体中靶向病原微生物的抗体，也可能是潜在的aGVHD预防方案^[45]。