2020年11月9日ACR年会上发布了2020年RA药物治疗指南（草案）。该指南由风湿病学家、患者以及ACR工作人员基于PICO（population，intervention，comparator and outcomes）问题进行文献检索，进一步投票得到44条推荐，目前已投稿进入同行评议阶段。指南草案从改善病情抗风湿药（DMARDs）初治的中高度疾病活动和低度疾病活动RA患者用药、甲氨蝶呤用药、未达标患者用药、如何减停药及特殊人群用药这6个方面提供了详细的治疗建议（表1）。本文整理了该指南草案的具体内容并与上一版指南进行比较（表2），供临床医师参考。

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表1

ACR2020年RA治疗指南（草案）

表1

ACR2020年RA治疗指南（草案）

1　既往未用DMARDs的中高度疾病活动患者
	1.1　单药治疗
		强烈推荐甲氨蝶呤，而非羟氯喹或柳氮磺吡啶
		有条件推荐甲氨蝶呤，而非来氟米特
		强烈推荐甲氨蝶呤，而非生物改善病情抗风湿药（bDMARDs）或靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）单药治疗
	1.2　单药或联合治疗
		强烈推荐甲氨蝶呤单药，而非羟氯喹或柳氮磺吡啶
		有条件推荐甲氨蝶呤单药，而非传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）二联或三联
		有条件推荐甲氨蝶呤单药，而非甲氨蝶呤+TNF抑制剂（TNFi）
		强烈推荐甲氨蝶呤单药，而非甲氨蝶呤联合非TNFi的生物DMARDs或靶向合成DMARDs
	1.3　糖皮质激素
		有条件推荐DMARDs不联合短疗程糖皮质激素（<3个月），而非DMARDs联合短疗程糖皮质激素
		强烈推荐DMARDs不联合长疗程糖皮质激素（>3个月），而非DMARDs联合长疗程糖皮质激素
2　既往未用DMARDs的低度疾病活动度患者
		有条件推荐羟氯喹，而非其他传统合成DMARDs
		有条件推荐柳氮磺吡啶，而非甲氨蝶呤
		有条件推荐甲氨蝶呤，而非来氟米特
3　甲氨蝶呤用药
		有条件推荐口服甲氨蝶呤，而非皮下注射作为起始治疗
		口服甲氨蝶呤不耐受患者，有条件推荐将一次给药剂量分多次服用，或皮下注射，或加大叶酸剂量，而非转换为其他DMARDs
		口服甲氨蝶呤未达标患者，有条件推荐转换为皮下注射甲氨蝶呤，而非增加或转换为其他DMARDs
4　未达标患者用药
	4.1　达标治疗
		既往未用生物DMARDs或靶向合成DMARDs的患者，强烈推荐达标治疗，而非常规治疗对1种或以上生物DMARDs或靶向合成DMARDs无效的患者，有条件推荐达标治疗，而非常规治疗有条件推荐低疾病活动度作为最低初始治疗目标，而非缓解
	4.2　糖皮质激素使用
		需要糖皮质激素维持达标的患者，有条件推荐加用/转换DMARDs，而非继续使用糖皮质激素
		接受DMARDs治疗而未达标的患者，有条件推荐加用/换用DMARDs并联合或不联合关节腔注射糖皮质激素，而非单独关节腔注射糖皮质激素
	4.3　DMARDs转换
		已达到甲氨蝶呤最大耐受剂量的患者，有条件推荐加用生物DMARDs或靶向合成DMARDs，而非加用羟氯喹和柳氮磺吡啶
		使用生物DMARDs或靶向合成DMARDs的患者，有条件推荐转换为不同类别的生物DMARDs或靶向合成DMARDs，而非转换为同类别的
5　药物减量
	5.1　达标至少6个月考虑减停药物
		有条件推荐按当前剂量继续使用所有DMARDs，而非减量
		有条件推荐减少剂量，而非逐渐停药（即逐渐减少剂量至停药）
		有条件推荐逐渐停药，而非突然停药
	5.2　患者要求停药
		三联治疗的患者，有条件推荐柳氮磺吡啶逐渐停药，而非羟氯喹逐渐停药
		甲氨蝶呤联合生物DMARDs或靶向合成DMARDs的患者，有条件推荐甲氨蝶呤逐渐停药，而非生物DMARDs或靶向合成DMARDs逐渐停药
6　特殊人群
	6.1　合并皮下结节
		中高疾病活动度合并结节的患者，有条件推荐甲氨蝶呤，而非其他DMARDs
		使用甲氨蝶呤的进展性结节的患者，有条件推荐更换成非甲氨蝶呤的DMARDs，而非继续使用甲氨蝶呤
	6.2　中高度疾病活动合并肺部疾病
		偶发、轻度、定期的气道炎症或实质性肺疾病，有条件推荐甲氨蝶呤，而非其他DMARDs
	6.3　合并心力衰竭
		纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级以及csDMARDs无效的患者，有条件推荐非TNFi的生物DMARDs或靶向合成DMARDs，而非TNFi
		使用TNFi后出现心力衰竭，有条件推荐转换为非TNFi的生物DMARDs或靶向合成DMARDs，而非继续使用TNFi
	6.4　中高度疾病活动合并淋巴增殖性疾病
		有条件推荐利妥昔单抗，而非其他生物DMARDs或靶向合成DMARDs
	6.5　合并乙型肝炎
		乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）阳性患者开始利妥昔单抗治疗时[即使乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性]，或HBsAg阳性患者开始
		任何生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗时，强烈推荐预防性抗病毒治疗
		乙型肝炎病毒核心抗体阳性和乙型肝炎病毒表面抗原阴性患者开始非利妥昔单抗的生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗后，有条件推荐密切监测乙型肝炎情况
	6.6　合并非酒精性脂肪性肝病
		初始、中高度疾病活动、肝功能正常、未见进展性纤维化的患者，有条件推荐甲氨蝶呤，而非其他DMARDs
	6.7　合并持续性低免疫球蛋白血症，不伴感染
		使用利妥昔单抗且已达标的患者，有条件推荐继续使用利妥昔单抗，而非转换为不同的生物DMARDs或靶向合成DMARDs
	6.8　既往12个月内严重感染
		中高度疾病活动的患者，有条件推荐加用/转换DMARDs，而非开始/增加糖皮质激素剂量
		传统合成DMARDs单药治疗后仍有中高度疾病活动的患者，有条件推荐加用传统合成DMARDs，而非接受生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗
	6.9　合并非结核分枝杆菌肺病
		有条件推荐糖皮质激素减量至最小剂量，而非继续维持相同剂量
		单药治疗后仍存在中高度疾病活动的患者，有条件推荐传统合成DMARDs，而非生物DMARDs或靶向合成DMARDs
		传统合成DMARDs治疗后仍存在中高度疾病活动的患者，有条件推荐阿巴西普，而非其他生物DMARDs或靶向合成DMARDs

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表2

ACR发布的2020年RA治疗指南（草案）与2015年RA治疗指南的比较

表2

ACR发布的2020年RA治疗指南（草案）与2015年RA治疗指南的比较

项目	2020年指南（草案）	2015年指南
病程	并未按照病程对患者进行分类	按照早期RA和长病程RA分别进行治疗推荐
起始单药治疗的选择	根据不同的疾病活动度进行选择，包括甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶	首选甲氨蝶呤
甲氨蝶呤的用法	比较了甲氨蝶呤的不同用法；新增甲氨蝶呤不耐受或不应答的情况下如何调整；新增未达标患者甲氨蝶呤达到最大耐受剂量时的调整策略	未对甲氨蝶呤的用法进行具体描述
靶向合成DMARDs	改成了靶向合成DMARDs	靶向合成DMARDs只提到托法替布
药物减量	新增减停药的时机；新增患者要求停药的情况；甲氨蝶呤联合生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗的患者推荐优先减停甲氨蝶呤	未明确减停药的时机；病情缓解时TNF抑制剂、非TNF抑制剂和托法替布逐渐减量
特殊人群	新增合并皮下结节、肺部疾病、非酒精性脂肪性肝病、持续性低免疫球蛋白血症、非结核分枝杆菌肺病情况下的用药建议；明确合并乙型肝炎患者什么情况下需要预防性抗病毒治疗；未提及丙型肝炎感染；除了淋巴增殖性疾病外，未提及既往有其他恶性肿瘤病史患者	合并乙型肝炎感染只包括活动性乙型肝炎感染正在接受或既往接受有效抗病毒治疗患者；合并丙型肝炎感染患者的治疗；既往有恶性肿瘤病史的患者，包括皮肤肿瘤、恶性实体肿瘤

本次ACR发布的RA治疗指南（草案），是自2015年ACR指南^[1]发布至今的首次更新。与上一版指南相比，同样强调了达标治疗的重要性，对治疗方案制定和调整、甲氨蝶呤的用法以及特殊人群的治疗均有更新。新版指南（草案）纳入了更多新药和合并症，对传统合成DMARDs的选择尤其是甲氨蝶呤的用法有了更具体的描述，明确了药物减量的时机和方法，并新增患者要求停药时该如何调整，总体上较上一版指南更接近临床实践需求，药物的选择和调整有了更多的循证证据，希望能早日正式发布，为临床医师治疗RA提供指导。