探讨应用加速康复外科（ERAS）策略优化围手术期麻醉管理对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者术后早期恢复的影响。
选择2018年4月至2019年4月在北京朝阳医院行妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者90例，年龄18~65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。采用随机数字表法分为加速组和常规组（n=45）。加速组采取全身麻醉复合腹横肌平面阻滞及多项优化措施进行围手术期麻醉管理。常规组采用常规围手术期管理方案。分别于术前1 d、术后24 h和术后48 h采用40 项恢复质量评分量表（QoR-40）综合评价患者术后恢复情况。检测术前和术后24、72 h血清C反应蛋白（CRP）浓度。记录术后恶心呕吐和寒战发生情况，比较2组患者术后首次排气时间、下地时间、恢复普食时间、术后住院日及并发症发生率等。
加速组术后24、48 h时QoR-40量表评分［M（Q1，Q3）］为175（171，179）分与185（183，189）分，均高于常规组的162（160，167）分与180（179，183）分（均P<0.01）。2组患者术后24、72 h CRP均较术前升高，加速组术后24、72 h CRP分别为（13.4±6.3）、（6.7±2.5） mg/L，常规组分别为（39.8±18.0）、（16.6±8.6） mg/L，常规组升高幅度高于加速组（均P<0.01）。加速组术后恶心严重程度评分为0（0，2）分，低于常规组的3（0，5）分（P<0.01）；术后24 h内加速组呕吐、寒战发生率分别为8.9%（4/45）、11.1%（5/45），均明显低于常规组的26.7%（12/45）、31.1%（14/45），差异均有统计学意义（均P<0.05）。加速组和常规组术后首次排气时间分别为（14±6）、（25±10） h，下地时间分别为6（6，13）、21（19，27） h，恢复普食时间为1（1，2）、3（2，3） d，差异均有统计学意义（均P<0.01）。加速组术后住院时间为7（5，11） d，较常规组的10（7，14） d明显缩短（P<0.01）。加速组和常规组总并发症发生率分别为17.8%（8/45）、37.8%（17/45），差异有统计学意义（P<0.05）。
应用ERAS策略对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者围手术期麻醉管理进行优化，可减轻患者不适，降低手术应激，改善术后早期恢复质量。
加速康复外科（ERAS）策略通过对围手术期干预措施进行多元化整合，旨在降低患者生理与心理创伤应激，加速术后康复进程，减少并发症，改善患者预后［1］。目前，ERAS策略已广泛应用于胃肠外科、泌尿外科、骨科等领域［2］。近期，国内专家组通过对初步临床实践经验的总结并参考国内外研究结果，制定了《妇科手术加速康复的中国专家共识》［3］。然而，ERAS策略在妇科恶性肿瘤手术中的应用仍处于探索阶段，前瞻性研究证据仍显不足。40项恢复质量评分量表（QoR-40）对评价患者术后恢复质量具有较高的效度和信度［4］。本研究将ERAS理念应用于妇科恶性肿瘤腹腔镜手术围手术期麻醉管理，采用QoR-40量表结合围手术期生理资料从多维度评价患者术后早期恢复质量，旨在探讨ERAS优化策略下的麻醉管理方案在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术围手术期的应用效果与安全性。
1. 样本量的计算：本研究为前瞻性、单中心、随机对照试验，经首都医科大学附属北京朝阳医学伦理委员会批准（2017-科-204），与患者签署知情同意书。根据本课题组前期研究，妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者术后总并发症发生率为30%~40%，ERAS策略约使QoR-40量表评分及血清C反应蛋白（CRP）改善15%~35%，在检验效能（1-β）为0.8，检验水准α为0.05的情况下，计算每组样本量约为33例，考虑到本研究患者在临床研究中失访率为10%~20%，故本研究每组随机纳入45例患者。
2. 对象：选择2018年4月至2019年4月因妇科恶性肿瘤拟行腹腔镜手术患者90例。纳入标准：（1）年龄18~65岁；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：（1）对局部麻醉药、阿片类药物或非甾体抗炎药物过敏史；（2）消化道溃疡出血或穿孔病史；（3）腹横肌平面阻滞部位感染；（4）凝血功能异常；（5）未控制稳定的高血压病、糖尿病；（6）胃食管反流；（7）严重器官功能障碍；（8）怀孕及哺乳期女性患者。采用随机数字表法将患者按照1∶1分为两组：加速组和常规组（n=45）。加速组采用ERAS方案进行围手术期麻醉管理，常规组采用常规麻醉方案管理。两组患者手术均由同一组医师团队完成，加速组由同一麻醉及护理团队进行围手术期管理。
1. 术前管理：评估优化患者一般情况。加速组：由主管医师、麻醉医师及专业护士有针对性地向患者介绍ERAS诊疗流程；根据病情决定是否服用泻剂；手术前1天晚餐半流质饮食，术前6 h禁食、不禁水，20∶00~22∶00口服含糖电解质饮品10 ml/kg、总量≤800 ml，术前2~3 h口服同一饮品5 ml/kg、总量≤400 ml，然后禁饮；麻醉后留置尿管。常规组：给予患者常规宣教；口服泻剂（复方聚乙二醇电解质散3袋）；手术前1天中午开始半流质饮食，晚24∶00后禁食、禁水，接台手术静脉滴注5%葡萄糖盐溶液500~1 000 ml；入手术室前留置尿管。两组患者均穿着抗血栓弹力袜，静脉血栓形成风险高者皮下注射低分子肝素。
2. 麻醉方法：两组患者均常规监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）。开放静脉通路，给予咪达唑仑0.03 mg/kg，局部麻醉下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压。以舒芬太尼0.3~0.4 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行诱导，气管插管后采用容量控制模式行机械通气，潮气量6~8 ml/kg、氧浓度50%~60%、呼气末正压5~8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），依据呼气末二氧化碳分压（PETCO2）调整通气频率，间断行手法肺复张性通气。加速组诱导后行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞。阻滞方法：使用高频线阵探头，置于肋缘与髂棘之间腋前线处，辨认腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，消毒后采用平面内技术穿刺，将0.25%罗哌卡因注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜间隙，每侧各20 ml。均以丙泊酚4~6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15~0.25 μg·kg-1·min-1维持麻醉，维持BIS于40~60，间断追加罗库溴铵。缝合trocar孔时停止输注麻醉药。术毕患者清醒、肌力恢复后拔除气管插管。拔管后转入麻醉恢复室（PACU），每10分钟进行Alderete评分，即恢复室出室标准评分，该评分根据患者的活动、呼吸、血压、意识及血氧饱和度5个方面进行评分，满分10分，评分>9分时可返回病房。
3. 其他优化措施：加速组采用目标导向容量治疗策略，适当应用血管活性药物，维持尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，血乳酸≤2 mmol/L；应用加温毯、输液加温器至患者离开PACU，特制导尿管监测膀胱温度；采用甲泼尼龙、托烷司琼预防术后恶心呕吐。常规组按照4-2-1法则计算生理需要量，术中常规方法补液；采用托烷司琼预防术后恶心呕吐。
4.术后管理：加速组采用以非甾体抗炎药为主的去阿片类药物多模式镇痛方案，切皮前及手术结束前静脉滴注氟比洛芬酯50 mg。患者自控静脉镇痛方案：氟比洛芬酯4 mg/kg+托烷司琼10 mg，生理盐水配至100 ml；舒适体位，无需去枕平卧；术后1 h活动四肢，术后2 h进行抬臀、翻身、踝泵运动，术后4 h饮水、咀嚼口香糖并缓慢坐起，6 h可进流食、鼓励下床活动，减少静脉补液量。常规组患者自控静脉镇痛方案：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg，生理盐水配至100 ml；常规静脉补液，排气后进食，鼓励术后第1天下床活动。
1. 主要结局指标：两组患者术后24、48 h时QoR-40量表评分，包括：情绪状态（9项）、身体舒适度（12项）、心理支持（7项）、自理能力（5项）、疼痛（7项）五大项，每一项评分为1~5分，总分40~200分，分数越高提示恢复质量越好。
2. 次要结局指标：采用免疫散射比浊法检测两组患者术前和术后24、72 h血清CRP浓度。术后恶心严重程度评估采用NRS评分：0分为无恶心；10分为难以忍受的最严重的恶心。同时记录两组患者呕吐、寒战发生情况，以及术后首次排气时间、下地时间、恢复普食时间、术后住院日及并发症发生率等。
采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布计量资料以表示，方差齐时组间比较应用两独立样本t检验，方差不齐时采用t′检验；计量资料不符合正态分布时用M（Q1，Q3）表示，组间比较应用Wilcoxon秩和检验；计数资料用频数和构成比（%）表示，组间比较应用χ²检验；双侧检验，检验水准α=0.05。
1.两组患者一般资料比较：与常规组比较，加速组术中液体净平衡减少，PACU停留时间缩短（均P<0.01），其余各指标差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。
加速组和常规组患者一般资料比较
加速组和常规组患者一般资料比较
| 项目 | 加速组（n=45） | 常规组（n=45） | t/χ2/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，） | 50.0±9.0 | 52.3±8.1 | -1.258 | 0.212 |
| BMI(kg/m2，) | 24.2±3.0 | 24.7±3.3 | -0.695 | 0.489 |
| ASA分级［例（%）］ | 0.200 | 0.655 | ||
Ⅰ级 | 16(35.6) | 14(31.1) | ||
Ⅱ级 | 29(64.4) | 31(68.9) | ||
| 腹部手术史［例（%）］ | 18(40.0) | 21(46.7) | 0.407 | 0.523 |
| 术后诊断［例（%）］ | 0.904 | 0.636 | ||
子宫内膜癌 | 23(51.1) | 27(60.0) | ||
宫颈癌 | 20(44.4) | 17(37.8) | ||
卵巢癌 | 2(4.4) | 1(2.2) | ||
| 手术时长［min，M（Q1，Q3）］ | 255(220，338) | 285(213，343) | 0.452 | 0.651 |
| 术中液体净平衡［ml, M（Q1，Q3）］ | 1 020(860，1 240) | 1 500(1 260，1 750) | 5.503 | <0.01 |
| 估测出血量［ml, M（Q1，Q3）］ | 60(50，100) | 50(50，100) | -0.436 | 0.663 |
| 尿量［ml, M（Q1，Q3）］ | 500(350，725) | 400(300，700) | -0.420 | 0.675 |
| 恢复室时间［min，M（Q1，Q3）］ | 20(20，30) | 30(20，30) | 3.379 | 0.001 |
注：BMI为体质指数；ASA为美国麻醉医师协会
2.两组患者QoR-40量表评分比较：组内比较：与术前比较，两组术后24 h QoR-40评分均下降，常规组术后48 h评分仍低于术前（P<0.01）。组间比较：术后24 h 加速组QoR-40各项评分和总分均高于常规组（均P<0.01）；术后48 h 加速组QoR-40身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛评分和总分较常规组升高（均P<0.01），见表2。
加速组和常规组患者QoR-40量表评分比较[分，M（Q1，Q3）]
加速组和常规组患者QoR-40量表评分比较[分，M（Q1，Q3）]
| 项目 | 加速组 （n=45） | 常规组 （n=45） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 术前 | ||||
情绪状态 | 39(38，40) | 39(39，41) | 0.790 | 0.430 |
身体舒适度 | 55(54，57) | 55(54，56) | -1.553 | 0.120 |
心理支持 | 34(33，35) | 34(33，35) | -0.272 | 0.786 |
自理能力 | 25(25，25) | 25(24，25) | -1.430 | 0.153 |
疼痛 | 33(32，34) | 33(32，34) | -1.620 | 0.105 |
总分 | 186(184，188) | 185(184，188) | -0.847 | 0.397 |
| 术后24 h | ||||
情绪状态 | 37(36，38) | 35(34，36) | -3.774 | <0.01 |
身体舒适度 | 52(50，53) | 48(46，50) | -5.777 | <0.01 |
心理支持 | 33(32，35) | 31(30，33) | -4.825 | <0.01 |
自理能力 | 22(21，23) | 19(18，20) | -6.023 | <0.01 |
疼痛 | 32(31，33) | 30(29，31) | -4.916 | <0.01 |
总分 | 175(171，179) | 162(160，167) | -6.766 | <0.01 |
| 术后48 h | ||||
情绪状态 | 39(38，40) | 39(38，39) | -1.368 | 0.171 |
身体舒适度 | 54(53，56) | 53(52，54) | -5.033 | <0.01 |
心理支持 | 35(34，35) | 33(33，34) | -3.953 | <0.01 |
自理能力 | 25(24，25) | 23(22，24) | -5.257 | <0.01 |
疼痛 | 33(33，34) | 33(32，33) | -3.716 | <0.01 |
总分 | 185(183，189) | 180(179，183) | -5.462 | <0.01 |
注：QoR-40为40项恢复质量评分量表
3.两组患者术后情况比较：加速组恶心严重程度、呕吐和寒战发生率低于常规组（P<0.01，P<0.05）。加速组首次排气时间、下地时间及恢复普食时间均早于常规组（P<0.01），引流管拔出时间提前（P<0.01）。加速组术后住院时间较常规组缩短（P<0.01）。术后实验室检查指标中，两组血浆白蛋白浓度差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
加速组和常规组患者术后各项指标比较
加速组和常规组患者术后各项指标比较
| 项目 | 加速组 （n=45） | 常规组 （n=45） | Z/χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 恶心程度［分，M（Q1，Q3）］ | 0(0，2) | 3(0，5) | 3.079 | 0.002 |
| 呕吐［例（%）］ | 4(8.9) | 12(26.7) | 4.865 | 0.027 |
| 寒战［例（%）］ | 5(11.1) | 14(31.1) | 5.404 | 0.020 |
| 排气时间（h，） | 14±6 | 25±10 | -6.002 | <0.01 |
| 下地时间［h，M（Q1，Q3）］ | 6(6，13) | 21(19，27) | 7.722 | <0.01 |
| 恢复普食时间［d，M（Q1，Q3）］ | 1(1，2) | 3(2，3) | 6.155 | <0.01 |
| 拔尿管时间［d，M（Q1，Q3）］ | 3(2，7) | 4(2，8) | 1.328 | 0.184 |
| 引流管拔出时间［d，M（Q1，Q3）］ | 3(3，4) | 4(3，7) | 2.599 | 0.009 |
| 术后住院时间［d，M（Q1，Q3）］ | 7(5，11) | 10(7，14) | 2.606 | 0.009 |
| 术后实验室检查 | ||||
血红蛋白（g/L，) | 113±16 | 117±14 | -0.962 | 0.338 |
红细胞压积（%，） | 35±5 | 36±4 | -0.973 | 0.333 |
白蛋白（g/L，) | 33.6±2.6 | 32.4±2.2 | 2.363 | 0.020 |
尿肌酐（ml/min，) | 116±23 | 116±30 | -0.071 | 0.943 |
D-二聚体（mg/L，) | 1.7±1.1 | 1.9±1.1 | -1.102 | 0.274 |
4.应激指标比较：两组患者术前CRP浓度差异无统计学意义（P>0.05），术后24、72 h两组患者CRP水平均较术前升高，常规组升高幅度更为明显（均P<0.01），见表4。
加速组和常规组患者血清C反应蛋白水平比较（mg/L，）
加速组和常规组患者血清C反应蛋白水平比较（mg/L，）
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后24 h | 术后72 h |
|---|---|---|---|---|
| 加速组 | 45 | 3.8±2.6 | 13.4±6.3 | 6.7±2.5 |
| 常规组 | 45 | 3.3±1.8 | 39.8±18.0 | 16.6±8.6 |
| t值 | 1.159 | -9.277 | -7.462 | |
| P值 | 0.250 | <0.01 | <0.01 |
5.术后并发症比较：加速组和常规组总并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05）；两组间各单项并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05），见表5。
加速组和常规组患者术后并发症发生率比较［例（%）］
加速组和常规组患者术后并发症发生率比较［例（%）］
| 组别 | 例数 | 腹部胀气 | 伤口愈合延迟 | 下肢深静脉血栓 | 淋巴囊肿 | 尿潴留 | 总并发症 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 加速组 | 45 | 2(4.4) | 1(2.2) | 2(4.4) | 2(4.4) | 1(2.2) | 8(17.8) |
| 常规组 | 45 | 4(8.9) | 1(2.2) | 7(15.6) | 2(4.4) | 3(6.7) | 17(37.8) |
| χ²值 | 0.179 | 0.000 | 1.975 | 0.000 | 0.262 | 4.486 | |
| P值 | 0.673 | 1.000 | 0.160 | 1.000 | 0.609 | 0.034 |
妇科恶性肿瘤是一类严重影响女性健康的疾病，根治性手术切除或肿瘤细胞减灭术是重要治疗手段。2016年国际ERAS协会提出了妇科肿瘤手术患者实施ERAS的相关指南，对ERAS在妇科围手术期的应用进行了规范化的总结［5, 6］。麻醉管理作为ERAS的关键环节之一，对最终治疗效果有至关重要的影响。研究结果显示，本中心采用的妇科恶性肿瘤腔镜手术麻醉ERAS策略可显著改善患者术后恢复质量，缩短住院日，体现了该策略的有效性与安全性。
2019年，ERAS协会联合国际ERAS妇科分会对妇科肿瘤ERAS指南进行了首次更新，将患者报告结局和功能恢复增入指南［7］。本研究是以QoR-40量表评分作为主要结局指标，采用患者报告结局方式评价妇科恶性肿瘤患者术后恢复质量的前瞻性研究。与既往采用住院日和生理参数等指标相比，更贴近患者真实感受，连续评价有利于动态掌握恢复情况。QoR-40量表涵盖情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力和疼痛五个方面的评价，评分越高，术后恢复质量越好［8］。评分结果不仅显示术后恢复质量，还与患者远期预后相关［9］。本研究中，两组患者术后24 h QoR-40评分均较术前降低，与手术创伤、应激反应、疼痛刺激有关。与常规组比较，加速组术后24 h QoR-40量表评分总分和各项评分均升高，提示患者恢复质量明显改善，这与完善的术前宣教、禁食水时间的缩短、术中麻醉管理的优化、术后多模式镇痛、早期恢复饮食和下地活动等措施密切相关。术后48 h 加速组QoR-40评分恢复至术前水平，而常规组总评分仍较术前降低，身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛评分和总分均低于加速组，说明ERAS策略加快了患者术后康复速度、提高了患者术后舒适度，有力证明了其积极意义。既往研究中，Shida等［10］发现接受ERAS方案进行围手术期管理的结直肠癌患者术后第1日QoR-40评分显著下降，在术后第6日恢复至基线水平。Takagi等［11］同样使用QoR-40量表评价胰十二指肠切除术患者术后恢复质量，证实ERAS策略可促进术后生活质量的恢复。
妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者并存多种术后恶心呕吐的危险因素，其发生率可高达80%［12］，降低其发生率是妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者ERAS麻醉管理的重要组成部分。术后恶心呕吐的发生受多重因素影响，本中心通过一系列干预措施使ERAS组患者术后恶心呕吐发生率及严重程度明显下降。术前良好的宣教和禁食禁饮时间的缩短，缓解患者紧张焦虑情绪，减轻口渴感，抑制交感神经，减少内源性儿茶酚胺的释放，减弱中枢性致吐［13, 14, 15］。术中联合应用糖皮质激素和5-羟色胺受体拮抗剂进行预防；采用异丙酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉；应用目标导向液体治疗理念指导液体管理，提高诱导过程及术中循环稳定性，避免低血容量导致的组织器官低灌注和输液过多导致的胃肠道黏膜水肿。术后采用腹横肌平面阻滞联合非甾体抗炎药（NSAIDs）为主的去阿片类多模式镇痛方法［16］，保证镇痛效果的同时，使围手术期阿片类药物的总用量明显减少；同时早期恢复饮食和下床活动，减轻对呕吐中枢的刺激，促进胃肠道功能恢复，减少了术后恶心呕吐的发生率。
减轻围手术期生理、心理创伤应激反应是ERAS理念的核心，也是麻醉管理的重点。CRP是评价组织损伤、应激和炎症反应的敏感指标［17］。本研究显示，加速组与常规组患者术前血清CRP浓度差异无统计学意义，术后24 h两组血清CRP水平均较术前升高，常规组升高程度明显高于加速组，提示ERAS管理方案降低了机体炎症应激反应［18, 19］。
减少围手术期并发症，改善患者术后早期康复质量及远期预后是ERAS策略实施过程中多学科协作的最终目标。Bisch等［20］指出ERAS理念指导的围手术期管理措施能使患者住院期间并发症发生率由53.3%降至36.2%。本研究中加速组患者总体并发症发生率降低，下肢深静脉血栓（LDVT）发生率呈较为明显的下降趋势，但差异无统计学意义，考虑为样本量偏少。LDVT引发的肺栓塞是妇科恶性肿瘤患者术后严重并发症［21］，影响患者生存质量。本中心ERAS策略依据患者具体手术方案，个体化干预，摒弃术前常规机械性肠道准备，缩短禁食水时间，并于术前2~3 h给予含糖电解质饮品，避免围手术期血液浓缩。术中采取积极的保温措施和膀胱温度监测，防止寒战引起血管痉挛及机体氧耗增加。术后尽早恢复饮水进食，术后2 h进行抬臀、翻身、踝泵运动，6 h适度下床活动，加快血液流速，减少深静脉血栓形成风险。
本研究属单中心临床研究，样本量较小，只纳入了ASA Ⅰ~Ⅱ级患者，结果存在一定局限性。目前，大部分妇科ERAS研究对象也主要集中于无严重合并症的择期手术患者，对于高龄、存在多器官多系统功能不全和急重症等患者的研究甚少，需要在以后的工作中进一步研究总结。此外，本课题组正在对接受ERAS干预的患者进行随访，以明确其长期获益情况。
所有作者均声明不存在利益冲突
