总结各种骨瓣眶颧入路的应用解剖进展。
在万方、CNKI及Pubmed等数据库查阅国内外各种不同骨瓣成形方式的眶颧手术入路的相关文献资料，并进行汇总分析。
眶颧入路可分为单骨瓣眶颧入路、双骨瓣眶颧入路和三骨瓣眶颧入路，目前常用的为三骨瓣眶颧入路，该方法操作简便，在保障暴露效果的前提下，增加了术式的灵活性。
眶颧入路的演变过程充分体现出随着相关应用解剖研究的进展，颅底外科从过分追求颅骨、病变切除的传统理念到兼顾患者安全、美观与生活质量的微创理念的变化。
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眶颧入路在对颅前、中窝底提供了极佳暴露的同时又减小了脑牵拉，给颅底外科带来了革命性的变化[1,2]。该入路最为关键的一项操作就是开颅骨瓣的形成，依据眶颧骨瓣形成的方式不同，眶颧入路可分为单骨瓣眶颧入路、双骨瓣眶颧入路和三骨瓣眶颧入路，本文现将以上各种术式的应用解剖进展综述如下。
单骨瓣眶颧入路即将额颞骨瓣、部分眶顶及眶外侧壁、颧弓作为一个整体取下。该入路最早源于经额的眶上缘切除术[3,4]，经过Jane等[5]、Al-Mefty等[6]的不断改良演变而成，他们称之为"眶上入路"。单骨瓣眶颧入路在颅骨上钻4～5个孔：第1孔(关键孔)位于额骨颧突之后，与颅腔内、眶腔内同时打通；第2孔位于眉弓中点，注意勿损伤眶上切迹(孔)的内容物；第3孔位于颞上线与冠状缝的交点；第4孔位于颞骨鳞部，接近颅中窝底；第5孔根据需要，也位于颞骨鳞部颅底部位。骨瓣成形方法为[7,8,9]：(1)从第1孔的眶部向下经颧骨眶面铣刀或骨钳咬除眶外侧壁直至眶下裂(inferior orbital fissure, IOF)；(2)线锯经IOF在颧骨上颌骨骨缝上方1 cm处锯开，汇合于IOF的前外端；(3)锯断颧弓根部；(4)线锯经颅腔内从第2孔达第1孔后再进入眶腔，可锯掉眶上缘；(5)铣刀或线锯沟通第2、3孔和第3、4孔；(6)咬骨钳沟通第1、4孔，咬平蝶骨嵴。这样可游离包括部分额骨、颞骨、颧弓、颧骨、眶上缘、眶顶、眶外侧壁在内的一个完整骨瓣。在本入路中MacCarty关键孔和IOF是十分重要的解剖学标志。
MacCarty[10]于1961年率先描述了该关建孔并把其应用于额部开颅术来切除眶腔内脑膜瘤。MacCarty关键孔位于翼点的前方，颧弓额突和额骨颧突交界处后方。因为其为颅前窝、眶腔、颞下窝和颅中窝4个腔隙的汇合点，所以称其为"关键"孔。此孔向上扩大时，可显露额叶基底部的外侧；向前扩大时，能够显露眶腔内结构；向下扩大时，可显露颞极前端、上端。MacCarty关键孔要求既能暴露额部颅底硬膜，同时也能暴露眶骨膜。Shimizu等[11]报道，通过辨别额颧缝、额蝶缝和蝶颧缝的交汇点，在该交汇点沿额蝶缝向后5～6 mm处钻孔可较为准确的定位MacCarty关键孔，从而能保留更多的眶顶及眶外侧壁骨质。
IOF是位于眶下壁与外侧壁间的裂隙，由上颌骨和蝶骨大翼构成。其前部与颞下窝相通，后部与翼腭窝相接，并通过圆孔与颅中窝相通。上颌神经通过IOF入眶腔，向前延续为眶下神经。Shimizu等[11]对IOF及其对应解剖结构进行了进一步的区分，IOF分为前外侧部、中间部和后内侧部，蝶骨大翼下表面的颞下嵴是区分各部的解剖标志。IOF的前外侧部与颞窝相通，该部血管、神经结构较少，是进行眶颧入路的理想通道。从MacCarty关键孔到达IOF前外侧部的距离约2.5 cm，从颧弓到达IOF前外侧部的距离约1.6 cm。
单骨瓣眶颧入路优点是操作简便，仅用线锯、咬骨钳等简易设备即可完成开颅，整块去除的骨瓣复位良好，可达到解剖复位。但是，其局限性在于：(1)颞肌不好处理，影响颞骨暴露。颞肌较厚时自离断的颧弓缝不能向颞下牵拉，颧弓上方颞骨钻孔位置不够低，使骨瓣去除后要咬除较大范围颞骨才能到颅中窝底水平，术后骨质缺损较大。(2)因颞肌和颧弓的阻碍，自眶腔内锯开颧骨、眶外侧壁、眶顶时，对眼球牵拉过分，且易伤及眶内组织；自眶腔内沿IOF向上锯开眶外侧壁时需用摆锯或磨钻等特殊设备。(3)切除眶顶骨质少，且有时需磨除较多眶壁骨质，术后易并发眼球内陷或搏动突眼等并发症。
由于单骨瓣眶颧入路存在上述局限性，特别是眶顶骨质去除较少，上世纪80年代中期等Hakuba等[12]介绍了二次成形骨瓣的眶颧入路开颅术。1998年Zabramski等[13]对传统的额颞眶颧手术入路进行改良，采取两片骨瓣开颅方法，即额颞骨瓣及眶颧弓两块骨瓣，使该手术入路更趋成熟。双骨瓣眶颧入路的颅骨上钻孔方法与单骨瓣眶颧入路相同，但第1个骨孔不要求与眶腔内打通，先行额颞骨瓣成形，然后采用"六次切割法"来游离和去除眶颧骨，切除范围应包括眶上缘、眶顶、眶后外侧壁、部分颧骨、颧弓。具体的六次截骨包括：首先在根部横断颧弓；第2、3切口从颧骨下外缘中点及眶下外侧角，切向IOF；第4切口从眶上缘及眶顶向后延伸3.0～4.0 cm达眶上裂的外缘；第5、6切口从IOF外缘打通眶上裂外缘，这样就形成了包括眶顶、眶外侧璧及颧弓在内的游离骨瓣，如需要还可磨除或咬除眶顶内侧、前床突、颅中窝底外侧骨质。单骨瓣式眶颧入路由于骨瓣形成后，眶顶一次切除不充分，术野显露受限制，需要再次切除眶顶，扩大术野。这种情况在双骨瓣式眶颧入路可以避免，因为额颞骨瓣形成后，可以在直视下切除眶顶及外侧壁，眶顶切除较满意。Tanriover等[14]用统计学方法分析得出双骨瓣眶颧和单骨瓣眶颧暴露眶顶和眶外侧壁的面积分别为(996±229)mm2和(372±103)mm2，证明了两块骨瓣比一块骨瓣暴露的眶部面积要大。双骨瓣眶颧入路的优点是：首先去除额颞骨瓣，在去除眶颧骨时可有好的视角范围，可从颅腔内、眶腔内同时切割眶壁，通过保留眶顶和眶外侧壁可以减少术后眼球内陷的发生。此方法的缺点是："六次切割法"操作复杂；颅中窝底需去除骨瓣后咬除扩大方可良好显露；术后骨瓣很难达到解剖复位，有时不能整齐对位；需用摆锯等特殊开颅设备，不利于推广应用。
三骨瓣眶颧入路是对双骨瓣眶颧入路的进一步改良、简化，三块骨瓣包括额颞骨瓣、眶骨瓣和颧弓[15,16]。该入路第1个骨瓣是离断颧弓，但与单骨瓣、双骨瓣眶颧入路不同是不需要将咬肌与颧弓游离，然后将颞肌拉至颞下窝，这样能充分暴露颅底，完全暴露清楚IOF的前外侧部出口，便于眶外侧壁及颧骨的切开；第2个骨瓣是额颞骨瓣，在颅骨上的钻孔方法与双骨瓣眶颧入路基本相同，第4骨孔可更接近颅底，根据病变的位置，骨瓣可偏额或偏颞，出现了诸多变异，包括额眶颧、额颞眶颧、眶颧颞下入路等；第3个骨瓣即眶骨瓣，仅需要3次切割即可完成，首先沿第2骨孔外侧1 cm向后沿眶顶切割约3 cm，然后沿眶外侧壁改变方向至IOF，最后平行于颧弓切开眶缘至IOF。与单骨瓣、双骨瓣眶颧入路相比较，此手术入路在保障暴露效果的前提下，既充分保留了眶顶、眶外侧壁骨质，又简化操作，降低骨瓣去除的难度，减少损伤，节省开颅时间，且增加术式的灵活性，如可先行第1、2骨瓣成形，术中根据需要再行眶骨瓣成形。在三骨瓣眶颧入路的基础上，很多学者根据自身的手术习惯或病变需要对眶颧入路又作了进一步的改良，其中眶颧-颞前入路的应用最为广泛。眶颧-颞前入路显露的下限仅可达三叉神经，该入路对上斜坡、岩尖部占位性病变及基底动脉分叉处动脉瘤尤其适用[17,18,19]。
综上所述，眶颧入路在过去的30余年里经历了从单骨瓣眶颧、双骨瓣眶颧到三骨瓣眶颧及各种改良眶颧入路的变化，其技术核心均为切除眶颧骨质，形成眶颧骨瓣，此入路的演变正是通过骨瓣的变化逐渐增加暴露范围和手术操作空间。该入路的演变过程充分体现出随着相关应用解剖研究的进展，颅底外科手术入路的发展以经典手术入路的改良和完善、复杂手术入路的简化为发展方向，也体现出颅底外科从过分追求颅骨、病变切除的传统理念到兼顾患者安全、美观[20]与生活质量的微创理念的变化。
