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由于蝶窦解剖位置深在隐匿，是蝶窦病变在临床上缺乏典型的鼻塞、流涕等鼻部症状和体征，而表现为非特殊性头痛及视物模糊、视力下降等眼部、颅神经症状，因而，临床上极易造成误诊及漏诊。蝶窦疾病发病率低及专科医生对蝶窦疾病认识不足，是造成本病漏诊及误诊的主要原因[1,2]。但随着临床医生对本病的逐渐认识以及鼻内镜和CT、MRI的广泛应用，本病的诊治率得以逐渐提高。随着内镜下鼻腔鼻窦显微手术发展越来越成熟，内镜下蝶窦开放术已被越来越多的临床耳鼻咽喉科医师所掌握；但由于其毗邻颈内动脉、视神经、海绵窦等重要结构，如术中定位不清，操作不慎，极易导致严重并发症[3,4,5,6]。故蝶窦区域手术被认为在鼻窦手术中难度最大、风险最高。熟悉蝶窦及其毗邻结构的解剖关系是确保手术成功和避免手术并发症的关键[7,8]。本文就蝶窦相关解剖与临床论述如下。
蝶窦是蝶骨体内的一个含气腔。蝶窦的形态及大小的变化较大，4岁时蝶甲与蝶骨体融合后，蝶窦即开始气化，最初向后伸入鞍前区，继而扩大到蝶鞍的后下方，在极度扩大时，可伸展到翼突根或蝶骨大翼。由于蝶枕缝在16～18岁时才骨化，所以蝶窦甚至可伸入枕骨基底部。由于蝶窦气化程度的差异，它的容积变动范围也较大，最大的可达30 ml，最小的仅为0.5 ml，平均为5～7.5 m1。
稍向后下倾斜，参予构成鼻腔顶之后段及筛窦后壁。前壁上部骨质较薄，与颅底骨质相接，其交角处是脑脊液鼻漏的易发部位，多数由于进蝶窦时位置靠前误入前颅窝或咬除前壁时用力扭伤所致。前壁下部较厚，缓慢向后下移行形成蝶窦下壁。前壁内侧界为蝶骨嵴，连接鼻中隔后上缘，前壁外侧为最后筛房之后壁——蝶筛板。
在蝶窦前壁上方近鼻中隔处有前壁的主要结构：蝶窦自然口(蝶窦骨性开口)，是经鼻中隔蝶窦手术及鼻内窥镜手术的重要标志。它开口于蝶筛隐窝。活体上见到的蝶窦开口是骨性开口处窦内外黏膜重叠而形成的黏膜孔，因此虽骨性开口较大(常在10 mm左右)，但黏膜口则较小(通常2～3 mm)。蝶窦开口多位于蝶窦前壁的内上方，两侧基本对称，呈八字形，内上缘接近鼻中隔或蝶骨嵴，一般高于窦底3～20 mm(平均14 mm)，对引流不利。翼管开口于前壁的外下方。
此壁最厚，其后便是枕骨的斜坡，与颅后窝的桥脑及基底动脉相邻。但发育极佳的枕鞍型蝶窦之后壁很薄，术前CT检查可以发现，手术中应注意勿穿破此壁，否则有生命危险。
上壁是颅底颅中窝的一部分，从前至后有蝶骨小翼根部，蝶骨平面及其两外角的视神经孔，气化良好的蝶窦，其顶壁与整个鞍底毗邻，即为鞍底。蝶鞍顶壁最重要的毗邻结构是其上方承托垂体的蝶鞍。蝶鞍前方有鞍结节，其后方的突起为前床突。前床突的正前方为视交叉，两侧紧邻视神经的颅内口。蝶鞍两侧为海绵窦。蝶窦顶壁是内窥镜下经鼻内筛蝶窦进路鞍内手术的关键结构，在气化较好的蝶窦中，如半鞍型、全鞍型或鞍枕型，蝶鞍呈半圆形，较易识别；但在气化欠佳及气化不良的蝶窦中，如鞍前型、甲介型，上述解剖关系会发生变异，蝶窦腔完全位于鞍结节之前，与鞍底不毗邻。
蝶鞍后部为鞍背，其两角呈圆球形的突起是后床突。鞍背与枕骨基底部共同构成斜坡，上容桥脑，下接延髓。蝶鞍两侧为海绵窦。
为鼻咽部的顶，与前壁交界处有蝶腭动脉的鼻后中隔动脉，经此至鼻中隔。与外侧壁交界处，有颈外动脉由腭升动脉通过。在下壁外侧部分，有一骨管为翼管，翼管神经从此管通过。
即骨性蝶窦中隔。蝶窦中隔的形状、大小、厚薄、所在部位及完整性均有很大的变异，蝶窦中隔位于中线者占22%～41%。笔者在对110具头颅标本的观测中发现，蝶窦中隔在两侧气化一致的蝶窦中，位于矢状正中位者最多(63.8%)；而两侧气化不一致的蝶窦中，蝶窦中隔多偏向一侧(55.9%)。大部分蝶窦中隔在通过鞍底时偏离中线，蝶窦中隔前部有时位于中线上，而后部附着在颈内动脉突起处，即颈内动脉沟的前部。因此，在经鼻蝶窦行鞍内手术时绝不能以蝶窦中隔作为中线标志。蝶窦中隔可缺如，个别蝶窦腔内存在骨嵴，使窦腔内形成多个隐窝，即所谓多窦腔蝶窦。值得注意的是，个别蝶窦的中隔或窦腔内骨嵴呈水平状，经蝶窦鞍内手术时易将其误认为鞍底，只有将其切除后方能暴露鞍底。
蝶窦外侧壁为颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经邻近。有小静脉穿过此壁与海绵窦相通。故蝶窦感染可侵及海绵窦及邻近的脑神经而出现脑膜炎、眼肌瘫痪及三叉神经痛等症状。
窦腔伸展方向可达蝶骨各部，包括大翼、小翼、鞍体、翼板，甚至到上颌骨、额骨、腭骨、筛骨、鼻中隔等处。因此，蝶窦可以与前、中、后颅窝相接近，并与海绵窦、颈内动脉、视神经、翼管神经、三叉神经的各支、蝶腭神经节等有密切毗邻关系。亦可与额窦、筛窦或上颌窦相邻接。蝶窦的过度发育表现如下：(1)蝶窦常向蝶骨各部伸展，尤易使大小翼气化，亦可向下伸入翼板，向上伸入前后床突，向前伸入蝶骨嘴。凡伸入大小翼的窦腔，易与视神经、颈内动脉、海绵窦、三叉神经、眶上裂的神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经)接近，甚至一侧窦腔可超越中线，延至对侧蝶骨大小翼。故蝶窦病变可并发单侧或双侧失明、外展神经麻痹、眶尖综合症、海绵窦综合症、垂体综合症等。过度气化也可使视神经管突向窦腔内，或造成其管壁缺损。如蝶窦侧壁缺损，视神经和颈内动脉将膨出于窦腔内，有时整个颈内动脉与海绵窦形成蝶窦侧壁外界。窦腔向大翼后方气化时，接近卵圆孔的半月神经节及岩尖，但较为少见。向大翼前方气化时与翼管神经接近，翼管神经突入窦底，如窦底骨壁缺损，上述神经可暴露于窦腔下方，因此，蝶窦病变易发生蝶腭神经节综合症。(2)窦腔伸入翼板、腭骨眶突，形成翼窝或腭窝，常一侧较明显。同时有蝶骨大翼气化的侧窝，其底即翼腭窝顶，前壁为翼腭窝后壁，与蝶腭神经节接近，其病变可导致蝶腭神经节综合症。(3)窦腔可向后下伸入枕骨基部与枕骨大孔接近，气化较广者，窦腔后方与脑桥、延髓、基底动脉、岩下窦相近。经鼻内施行垂体手术时，应注意勿伤及其后的脑干、静脉窦等。(4)窦腔向前伸入眶上板，可与眶上板的额窦相邻，即蝶窦前壁与额窦后下壁相接，仅有一薄骨板相隔。如向前伸入筛骨，与前筛房接近，易抑制后筛房的发育。(5)窦腔向前下伸入犁骨、鼻中隔后部、腭骨垂直板及筛骨侧部形成腭窝或筛窝，并可经腭骨的眶突和翼板，超越翼腭窝向前与上颌窦后壁相接。
蝶窦一侧或二侧不发育均属少见。据卜国铉等(1965)统计观察为1%，国外报告(1951、1961)为0.5%～1.5%不等[9]。后筛房过度发育者，向后侵入蝶骨，可使同侧蝶窦腔变小。一侧蝶窦气化超过中线，亦易妨碍对侧窦腔的发育，并可与两侧视神经、颈内动脉邻近。蝶窦的间隔有时完全缺失，致2腔相通，成一大腔，仅具一个开口。亦有认为上述变异属一侧过度发育超过中线，对侧并未发育所致。
如窦腔内存在水平或垂直间隔，可将蝶窦分为前后或上下2腔。一侧双蝶窦者，以水平间隔分为上下2腔为多，上位窦腔多开口于上鼻道或中鼻道，下位窦腔皆开口于蝶筛隐窝。所以，多数学者认为上位窦腔实系后组筛房向后伸展为蝶筛气房，形似双蝶窦。
蝶窦的发育过程中，由于气化程度的不同，到目前为止国内外学者对蝶窦气化程度的分型尚无统一的标准。
van Alyea(1951)将蝶窦分为4型：甲介型(5%)、鞍前型(4.5%)、鞍基底型(23.5%)和枕鞍型(67.0%)。
Hammer(1961)将蝶窦分为3型：(1)甲介型(3%)。蝶窦发育较小、气化范围未超过蝶甲与蝶骨的融合面，蝶窦后壁与蝶鞍之间有10 mm厚的骨质，蝶窦后壁多为硬质骨。(2)鞍前型(11%)。蝶窦发育不大，气化范围未超过蝶前与蝶后软骨的融合面，即位于蝶骨鞍结节垂直线以前，蝶鞍与蝶窦腔之间有海绵状骨质分开，蝶鞍前壁未突入窦腔内。(3)鞍型(86%)。本型最多见，蝶窦发育充分，超过蝶前与蝶后软骨的融合面，蝶鞍前壁菲薄，鞍底常突入窦腔。
国内最早进行蝶窦分型的是卜国铉(1965)，他将蝶窦分为8种类型：(1)未发育型。蝶窦未气化，蝶鞍底板下方完全为疏松骨质，没有窦腔，占1%。(2)甲介型。蝶窦略有气化，发育很小，窦腔后缘与鞍结节垂直线之间尚有10 mm厚的骨质，占2%。(3)鞍前型。蝶窦发育较小，窦腔后缘与鞍底结节垂直线相一致，恰位于蝶鞍之前，蝶鞍底部下方大部分为疏松骨质，占3%。(4)半鞍型。蝶窦发育尚好，窦腔后上缘位于蝶鞍底的前半部，后半部为未气化的疏松骨质，占8%。(5)全鞍型。蝶窦发育良好，鞍结节至鞍背呈垂直线，整个蝶鞍底部与蝶窦只有一层薄骨板相隔，占55%。(6)枕鞍型。与全鞍型相似，但发育更大，窦腔后缘超过鞍背垂直线，蝶窦侵入枕骨，致枕骨斜坡与脑桥之间仅有一层较薄的骨板，占21%。(7)额面分隔型。蝶窦腔内有一额面骨隔将蝶窦分隔成为前后两个气房，两者大小不一，但可以达到全鞍型或枕鞍型的程度，占9%。(8)冠面分隔型。蝶窦腔内有一冠面骨隔将蝶窦分隔成为上下两个大小不等的气房，占1%。
笔者曾对100例经鼻蝶窦鞍区肿瘤手术患者术前X线分析及术中探查证实，并结合尸体标本解剖调查，提出了两侧蝶窦组合分型法，根据蝶窦向后发育的程度分成甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型及鞍枕型5型。为了便于临床记录，从前向后可将甲介型记录为Ⅰ型，鞍前型记录为Ⅱ型，半鞍型记录为Ⅲ型，全鞍型记录为Ⅳ型，鞍枕型记录为Ⅴ型(见图1)：(1)相同型。两侧蝶窦气化类型相同，占63.5%，Ⅰ～Ⅴ型分别占5.0%、15.0%、22.5%、30.0%、27.5%。(2)不同型。两侧蝶窦气化类型不相同，占36.5%，各型组合分别占4.4%～26.2%不等。
蝶窦的动脉来自筛后动脉及上颌动脉咽支。静脉通过筛后静脉，注入眼上静脉再入海绵窦。稀少的淋巴管经蝶窦口与鼻腔淋巴管连结，最后注入咽后淋巴结。蝶窦由筛后神经及翼腭神经节眶支所支配。
视神经管内侧壁多数与蝶窦相邻。视神经管突入窦腔内形成隆起，卢范等[9]报道有45%，Fujii(1979)指出有98%。孙忠亮(1989)测得蝶窦腔内视神经管隆起超过管径1/4以上的占16.2%，由于蝶窦的变异较多，筛窦又常向后侵入蝶窦上方。因此，视神经管的内侧壁毗邻关系较复杂，有时由于蝶窦中隔偏曲，两侧的视神经管与一侧蝶窦相邻。
蝶窦外侧壁与视神经管的毗邻关系取决于后筛房的气化程度，大多数视神经管全部或大部隶属蝶窦外侧壁，位于颈内动脉鞍前段的前上方，二者之间有一骨性间隔。许庚(1993)的观察：蝶窦外侧壁构成视神经全管为43%，半管为18%，共61%。也在窦内形成凸起的压迹，称为视神经管隆起。许庚(1993)对100侧蝶窦外侧壁的观察结果表明，有视神经隆起者占47%，其中管型1%、半管型14%、压迹型32%，缺乏骨壁者占2%。
Fujii(1979)报道有4%的标本视神经管与蝶窦之间有骨质缺损，卜国铉(1990)报道其占2%，视神经管隆起的骨壁厚度在0.5 mm以下者占78%。卢范等[9]报道有31.25%的骨壁仅0.1 mm。所以蝶窦手术时易损伤视神经。
与Onodi cell的视神经结节一样，管型的视神经管隆起骨壁最薄，压迹型的骨壁较厚，未形成隆起者的骨壁最厚。从理论上讲，管壁的厚度决定着视神经管是否易骨折及减压手术中的难易。
颈内动脉于岩尖出颈内动脉管口进入颅内，经破裂孔向上(颈内动脉鞍后段)进入海绵窦，在海绵窦内前行(颈内动脉鞍下段)，于前床突水平向上穿出海绵窦顶(颈内动脉鞍前段)，然后转向前床突内侧上行。上述行程紧贴蝶窦外侧壁，并形成一条凸向窦内的压迹。上述行程紧贴蝶窦外侧壁，并形成一条凸向窦内的压迹。颈内动脉有31.4%～65%在蝶窦内形成隆起。由于蝶窦气化程度的不同，形成隆起的出现率也不同，同样由于蝶窦中隔的偏曲，有时可出现一侧蝶窦与两侧颈内动脉相邻。颈内动脉隆起可分为鞍后段、鞍下段及鞍前段。Fujii(1979)报告颈内动脉隆起显示鞍前段的占98%，鞍下段的占80%，鞍后段的占78%。
蝶窦内的颈内动脉压迹骨壁厚约1.0 mm，有时自然缺损(藤野报道为8%，1979；卜国铉报道4%，1990)。许庚(1993)对100侧蝶窦的观察结果为：窦内压迹出现率53%～77%，压迹在窦内凸起的高度在0.2～3.5 mm之间，半数以上低于1 mm；压迹骨壁厚度在0.2～4.1 mm，多半在1.0 mm以内。同时，鞍前段、鞍下段、鞍后段压迹的出现率、高度和骨壁厚度都略有差异，总的倾向是：鞍前段压迹出现率较高，但骨壁较薄，鞍后段骨壁稍厚。未出现压迹的骨壁都较厚，多数在1.0 mm以上，最厚者达8.0 mm。
此外，左右两侧颈内动脉之间的距离对手术的安全性也有参考意义。
后筛房与蝶窦的关系较为密切，其气化向后上方扩展，可在蝶窦的前上部形成隆起。如后筛房位于蝶窦上方而其后壁可达蝶鞍前壁者，称为蝶上筛房(supersphenoid-ethmoidal cell)。笔者对100例经鼻蝶窦蝶鞍内手术的患者进行了一系列头颅X线摄片及术中证实，发现蝶上筛房的总出现率为22%，左侧为20%，右侧为19%。李健等[10]还测量了50例(100侧)头颅标本发现：Ⅰ型占49%，Ⅱ型占36%，Ⅲ型占155。说明在经鼻蝶窦鞍内手术中约有五分之一的病例会遇上蝶上筛房的问题。
海绵窦是由硬脑膜构成的静脉窦，左右各一，分别位于蝶窦和蝶鞍两侧，借前、后海绵间窦相互交通形成环绕蝶窦的环状窦。颈内动脉、动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经均在窦内通过，蝶窦外侧壁先天缺损或病理性破坏时，海绵窦可突入窦腔，术中损伤可导致难以控制的出血。
联系两侧海绵窦的静脉窦称为海绵间窦(intenavermus siuses)。可存在于包括鞍隔在内的任何部位，有时此窦可完全缺失。比较常见的海绵间窦有[11]：(1)基底窦(basal sinuses)位于斜坡后方，与岩上、岩下窦(superior petrosal sinus, inferior petrosal sinus)相交通，出现率为82%～100%；(2)海绵前间窦(sinus intercavernous anteriod)位于垂体前方，出现率为75%～100%；(3)海绵后间窦(sinus interca-nvernous posterior)位于垂体后方，出现率为32%～100%；(4)海绵下间窦(sinus intercavernous inferior)位于垂体下方；(5)鞍背窦(sinus of thedorsum sella)位于鞍背骨内，为一较恒定的静脉窦，在两侧与海绵窦相通，且与岩上、下窦及基底静脉丛相连接。Schnitzlein(1985)通过尸体解剖和临床静脉造影，发现鞍背窦的出现率为76%，蝶窦气化到达鞍的背侧就没有鞍背窦。孙忠亮等(1989)测量观察发现，鞍背窦的出现率仅为16%。
在明确蝶窦病变后，入院后行常规术前检查，尤其是鼻窦水平位及冠状位CT是必须检查的项目，也是确诊蝶窦病变的金标准。术前充分了解蝶窦气化发育情况、气化类型、与周围毗邻结构的关系，尤其是与视神经管、颈内动脉的解剖关系，这是避免发生术中、术后并发症的关键。内镜下蝶窦开放的方法目前主要有2种：经蝶窦自然窦口进入法和经蝶窦前壁进入法。
一般临床上孤立性蝶窦病变常采用经蝶窦自然窦口进入法。蝶窦自然窦口多位于蝶窦前壁的内上方蝶筛隐窝处，两侧基本对称，呈八字形，骨性蝶窦开口上缘至蝶窦顶的距离平均为3.3 mm(0～11.7 mm)，开口内缘至蝶骨嵴的最短距离约为1.4 mm，距后鼻孔上缘10～12 mm。开口的形态不一，椭圆形34.9%，圆形或肾型31.9%，月芽形和弓弦形17.3%，三角形、梭形和裂隙者15.9%。内镜下定位一般在上鼻甲下缘附着处的内侧。术中可将中鼻甲轻轻向外骨折推移，从嗅裂处即可找到上鼻甲，如中鼻甲气化影响嗅裂暴露者可用中鼻甲剪将中鼻甲后的1/3剪除，即可显露上鼻甲及蝶筛隐窝，蝶窦开口明显者即可见。关于探入蝶窦开口的方向，Zuckerkandl首先建议循以下连线进行，即经前鼻棘至中鼻甲下缘中点的连线，向后至蝶窦前壁，然后试探入其开口。找到开口后根据病变情况扩大开口，尽量向外上、外下方扩大，保护好开口内侧黏膜，进入蝶窦后看清蝶窦各壁的情况，尤其注意蝶窦上壁的鞍底、外上壁的视神经管及外侧壁的颈内动脉管。蝶窦气化发育过度者注意外侧壁有无骨质缺损，颈内动脉及海绵窦壁与蝶窦黏膜直接相贴，以免损伤引起致命性的并发症。
在多鼻窦病变的情况下，鼻内镜下筛窦开放后，如有蝶窦病变，可采用经前壁进入蝶窦腔的方法。在手术前应仔细阅读患者术前鼻窦CT，了解后筛窦气化发育情况，有无蝶上筛房、蝶旁筛房、Onodi气房等。筛窦完全开放后，从蝶筛隔板向后打开蝶窦前壁进入蝶窦，为保安全，打开蝶筛隔板时尽量向内侧近中线咬除少许骨壁，为慎重起见可先用长穿刺针刺入抽吸有无内容物，确保在蝶窦腔内后再进一步扩大蝶窦前壁。在向外下方扩大时，注意避免损伤蝶腭动脉的鼻后中隔动脉。
从前鼻棘至蝶窦前壁中点的距离，随颅形及年龄而异。据Hajek(1965)测量结果：成人为60～70 mm；儿童15岁以下为60 mm以下。故探查蝶窦时，如探条探入已达70或75 mm(大头75 mm以上)，则示已入窦腔。从前鼻棘至蝶鞍底中点的距离为73 mm，国内林尚泽(1983)测量为69.2 mm(59～82 mm)，杨松青测量为72.1 mm(65～79 mm)[12]。鼻骨下缘至窦前壁的最近距离为49.7 mm(41～63 mm)；鼻骨下缘至鞍底的最近距离为64 mm(53～76 mm)。前鼻棘至鞍底中点连线与鼻底水平线间夹角为31.16°(20°～44°)。
蝶窦内镜手术时直接损伤视神经至盲是非常少见的并发症。由于视神经管同蝶窦和筛窦外侧壁关系密切，94%的视神经管内侧壁同蝶、筛窦外侧壁毗邻，视神经管可向蝶窦和后筛窦内突出形成隆起，骨壁很薄，这一解剖特征增加了后筛窦及蝶窦手术时直接损伤视神经的危险。掌握视神经管同蝶窦、筛窦外侧壁的毗邻关系及变异特征，对防止蝶窦、筛窦手术时损伤视神经有非常重要的意义。
蝶窦内镜手术中，直接损伤颈内动脉很少见，但偶有报道。由于颈内动脉损伤通常是最危险的颅内并发症，患者会因出血而致死，必须引起高度重视。颈内动脉向蝶窦内突出形成隆起，以及毗邻关系变异，通常是导致蝶窦手术时发生颅内大出血的重要解剖学因素。研究表明，2.6%的标本颈内动脉在蝶窦内形成管型隆起，其骨壁极薄，蝶窦及蝶鞍区手术时易造成颈内动脉损伤[13]。因此，蝶窦及蝶鞍区手术时，蝶窦外侧壁操作应特别慎重，否则，将有引起颅内大出血的危险。此外，尚存在双侧颈内动脉向一侧蝶窦内突出的情况。如遇此情况，且术中操作不当，在一侧蝶窦内手术操作则有损伤对侧颈内动脉的危险。
