2021年年初，WHO国际癌症研究机构发布了2020年全球最新癌症发病率数据。2020年，新确诊癌症病例数高达1929万，死亡病例数996万。其中，乳腺癌在新发癌症病例中占11.7%，首次超越肺癌，成为全球新诊断人数最多的恶性肿瘤。我国2020年新发乳腺癌病例数41.6万，死亡病例数约11.7万，约占全球乳腺癌死亡病例数的17.1%。相较于欧美国家乳腺癌患者2/3是绝经后人群，发病年龄大多在60～65岁，我国女性乳腺癌发病年龄大多在45～55岁，56%是绝经前发病。而且，随着近年来社会的发展，20～40岁年轻乳腺癌确诊患者显著增加，乳腺癌发病呈现年轻化趋势。

虽然乳腺癌的新发病例在恶性肿瘤中名列榜首，但如果能做到早发现早治疗，手术范围和创伤也并不大，辅以综合治疗5年生存率可以达到90%以上。早期乳腺癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。根据乳腺及其淋巴回流通路的生理解剖特点，乳腺癌手术主要包括乳房和区域淋巴结两个部分：乳房的手术一是对原发肿瘤进行根治性切除，二是对于有美容需求的患者，通过乳房重建手术重塑乳房外形；区域淋巴结的处理包括腋窝、胸骨旁和锁骨上三个部位。本文简要介绍几种乳腺癌的手术方式，科普的同时呼吁重视乳腺癌的早诊早治。

由于乳腺癌是一种恶性肿瘤，所以单纯切除肿瘤本身是不够的，还需要连同周围部分正常组织一并切除，才能达到根治的效果。对于肿瘤较为早期的患者，可以选择仅切除肿瘤和周围部分正常腺体、保留大部分正常乳房的保乳手术。经典的保乳手术适应证需同时满足以下条件：肿瘤单发，或虽多发但局限于一个象限；无皮肤或胸壁侵犯；肿瘤大小3 cm以下；距离乳头2 cm以上；肿瘤与乳房大小比例适当，手术后能保留较好的乳房外观；能耐受局部放疗；有保乳意愿。保乳手术的禁忌证包括：乳腺X线、MRI提示乳房广泛沙粒样钙化或病灶广泛；肿瘤经局部广泛切除后切缘仍然有肿瘤残留，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性；炎性乳腺癌；患侧乳房既往接受过放疗；伴有活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病，无法耐受放疗的患者。

随着综合治疗的进步尤其是术前新辅助化疗、靶向治疗的应用，部分大小在3 cm以上的肿瘤可以通过新辅助治疗明显缩小，从而达到保乳条件。同时，随着肿瘤整形技术的引入，部分肿瘤相对乳房较大、既往通过常规保乳手术无法实现乳房外观良好保留的患者，现在同样能够接受保乳手术，并达到良好的美容效果。此外，对于部分合适的病例，即使位于中央区，同样也可以选择保乳手术。如果患者没有保乳意愿或无法达到保乳条件，乳房切除就无法避免。对于拟行乳房重建的患者，如果乳头乳晕区皮肤未受侵犯，可以考虑保留乳头乳晕复合体的皮下腺体全切术。胸大小肌如果受到肿瘤侵犯，或腋窝淋巴结转移融合、不切除肌肉无法完成清扫时，亦需一并切除。

乳腺癌的淋巴结转移是有规律可循的。一般来讲，腋窝和／或胸骨旁淋巴结是乳腺癌淋巴结转移的第一站，然后才是锁骨下、锁骨上淋巴结，其中又尤以腋窝淋巴结转移更为常见。既往对于乳腺癌患者，无论腋窝淋巴结是否转移，均行腋窝淋巴结清扫术，易导致上肢水肿、功能障碍等系列并发症。随着前哨淋巴结的定义和活检技术的发展，对于临床查体和影像学检查淋巴结阴性的患者，先行前哨淋巴结活检评估来预测腋窝淋巴结是否转移的准确率已达95～98%。因此对于临床淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检是首选的手术方式。如果前哨淋巴结有转移，再行淋巴结清扫手术也为时不晚。当然，即使前哨淋巴结有转移，也并不意味着其他淋巴结就有转移。国际大中心临床研究证实，1～2枚前哨淋巴结阳性的患者接受放疗和腋窝淋巴结清扫的复发率没有显著差异。

对于已有明确证据认为腋窝淋巴结有转移的患者，只能选择腋窝淋巴结清扫术。而对于胸骨旁、锁骨上淋巴结转移是应该手术清扫还是放疗目前尚有争论。主要的反对意见是胸骨旁、锁骨上淋巴结清扫创伤较大，并发症较多，却并不一定能带来生存获益，但相关结论并不是基于高级别的循证医学证据所得出的，多来自早期的研究。随着手术技术和快速康复外科的进步，比如腔镜技术可以在不切除肋软骨的情况下实现胸骨旁淋巴结清扫，胸骨旁、锁骨上淋巴结清扫术对患者生理功能的影响越来越小，因此对于明确此处有转移的患者，在医生技术水平能达到的情况下可以考虑手术清扫。但是，手术是否比放疗更能给患者带来生存获益还需要进一步的临床试验证实。

与传统的乳房整形手术不同，乳腺癌术后乳房重建术的目的是矫正肿瘤根治术后乳房及胸壁的畸形，从生理和心理两个方面治疗患者，提高患者生活质量，实现"身心一体化康复"。乳房重建手术选择包括两个方面：一是手术时机的选择，是肿瘤切除的同时完成（即刻或Ⅰ期重建），还是待完全康复以后再行重建手术（延期或Ⅱ期重建）。二是重建材料的来源选择，包括假体重建、自体组织重建以及二者联合重建。

一般来讲，对于全身状况良好的早期乳腺癌行乳房全切的患者，只要有乳房重建的需求，大都可以接受乳房重建手术。对于局部复发风险低、不需要放疗的患者而言，Ⅰ期或Ⅱ期重建都是合适的。如果短期局部复发风险较高，可以考虑在乳腺癌切除术后1～2年复发高峰之后，如无复发再行重建手术。通常情况下，需要放疗的患者选择Ⅰ期或Ⅱ期重建均可，但也有研究认为放疗会增加乳房假体包膜挛缩的风险，如果需要假体重建宜选择Ⅱ期实施。

自体组织重建与假体重建各有优缺点。自体组织重建形态和手感更自然，但提供的组织量有限，尤其是体形消瘦的患者。而且自体组织重建属于"拆东墙补西墙"的操作，对功能可能有一定影响，且增加了一道手术瘢痕，手术范围较大，并发症更多。在选择自体组织重建之前，要仔细考量组织供区的情况。对于供区曾行手术或放疗的患者，应避免选择该区域作为供区。假体重建损伤小，但可能出现包膜挛缩、破裂等，而且价格较高。目前市面上的假体形状也只有泪滴形和圆形，不一定能重建出与对侧乳房对称的完美外观。但是随着3D打印技术的进步，根据患者乳房形态定制个性化假体应该不难实现。具体选用何种重建方式，应由医生和患者共同商量决定。

通常情况下，乳腺癌手术范围越小，恢复越快，并发症越少，美观和功能效果越好。所以对于乳腺肿瘤及淋巴结切除手术而言，在满足条件的情况下，保乳手术、前哨淋巴结活检是优选，坚决拒绝保乳或不符合保乳条件的患者才考虑乳房全切，前哨淋巴结有转移或活检不成功才进行淋巴结清扫。而对于乳房重建手术，要综合患者的乳房情况、可用组织供区（腹部、背部、腿部等）情况、全身情况及意愿等综合选择合适的手术方式。

尽管乳腺癌目前已成为全球新诊断人数最多的恶性肿瘤，但如果能做到早发现早治疗，乳腺癌的5年生存率可以达到90%以上。因此，在出现乳房不规则包块、乳头溢血、腋窝淋巴结肿大等可疑乳腺癌症状时，应及时到正规医院乳腺专科就诊。同时，定期的体检可以发现早期的肿瘤，40岁以上女性应每年进行乳房筛查，如发现乳腺癌，则可以最小的代价换来最佳的生存。