甲状腺结节性疾病在临床上十分常见，其发病率为19%～67%，女性高于男性，无年龄上的差异。大部分为良性，约有5%左右为恶性^[1,2]。如何早期发现结节性疾病并及时地鉴别其良恶性，对治疗方法的选择具有重要意义^[3]。目前，临床上对甲状腺结节性疾病的诊断主要依靠触诊、影像学检查及核素扫描等方法，其中超声检查因其简便、普及、敏感性高、无放射性等优点，对甲状腺疾病的诊断已成为首选检查方法。随着现代超声技术的不断改进和提高，超声检查已从二维灰阶超声、彩色多普勒超声，发展到近年来的三维超声、超声造影、超声弹性成像以及介入性超声等技术，对甲状腺结节性疾病诊断与治疗有了很大的进展。

二维灰阶超声仍然是诊断甲状腺良、恶性结节的基本方法，对于甲状腺结节性疾病的发现及时诊断具有十分重要的作用。(1)显示结节大小及数量：临床上触诊常高估肿块大小，且不能计数，超声检查可测量结节的长、宽、厚三个径线，而且计数效果好，因此显示结节数量、大小是二维灰阶超声对甲状腺结节性病变进行诊断的基本要素之一。(2)显示结节形态、轮廓及边缘：形状不规则与恶性结节密切相关^[4]。恶性结节往往表现边界不清，形态不规则、包膜不完整或无包膜，无周边声晕或声晕不平整、厚薄不均性改变^[5,6]，较大的结节可向甲状腺表面隆起并向周围呈毛刺或蟹足样浸润。通常，结节前后径与横径比值>1，周边毛刺、针尖状及分叶状，恶性结节可能性大^[7]。(3)显示结节内部回声及结节后方回声：实质性结节比混合性或囊性结节发生恶性可能性要高，大约83%的甲状腺恶性结节为实质性结节，内部回声不均匀，多为实质性低回声^[3,6]，后方回声衰减。混合性硬性结节也可发生恶性变，如甲状腺乳头状癌，其硬性程度可能与内部结构纤维化密切相关^[8]。囊性结节多为良性，但也有例外，如乳头状癌囊性部分内可见乳头状突起，滤泡状腺癌也可出现囊肿图像^[9]。(4)显示钙化灶：二维灰阶超声可显示甲状腺结节内有无微粒或簇状钙化之存在，甲状腺结节内钙化按大小分为≤2 mm的微钙化和>2 mm的粗钙化。前者表现为针尖样、颗粒样、点状沙砾样，后方可有声影，或不伴声影；后者表现为团块状、片状、弧形或其他不规则状强回声，多伴有声影。微钙化在恶性结节中尤为多见，国内外学者普遍认为它是诊断甲状腺癌特异性较高的指标，对乳头状腺癌诊断的特异性则可达93%～95%^[10]。即使是一个很小的钙化点也有恶性的可能，而粗钙化和周边钙化恶性率相对较低^[3]。微钙化在诊断结节良恶性时没有年龄和性别上的差异^[11], Subhashini等^[12]认为蛋壳样钙化也不能排除恶性结节。(5)显示颈部淋巴结：二维灰阶超声可以判断甲状腺癌颈部淋巴结有无转移之存在，能显示颈部淋巴结有无肿大，若为转移性淋巴结，多显示为圆形或类圆形，长径/短径<2；内部回声偏强，有时可见小沙粒样钙化点；部分淋巴结皮质较多，髓质较少或髓质结构消失；边界欠清晰，淋巴门结构不清，内部回声多呈不均性低回声，具有钙化、液化或融合状。因此，二维灰阶超声对于判断甲状腺癌性结节颈部淋巴结有无转移，指导临床治疗方式均具有重要的价值。

随着计算机技术的发展，三维超声成像技术得到不断地成熟和完善，其临床应用价值受到越来越多的重视。三维超声成像技术是通过获取和存储体积参数并进行重组进而获得立体三维图像，其可对各个断面进行重建和显示，可以立体展现各组织结构的解剖特征和空间关系，显示内部结构更细微、图像更逼真。由于可呈现多平面及空间模式，对确定结节病变向组织内生长或向外延伸时非常有用，这是单纯二维超声所不能做到的。三维血流能量成像(three-dimensional color power angiography，3D-CPA)是能立体直观动态地显示器官和肿瘤整体血流灌注的新技术。尽管三维重建很难建立真实的符合临床的数据信息，但从手动二维图像获得定量化的三维容量信息较单纯的二维更准确^[16]。3D-CPA比CDFI更清楚地显示甲状腺恶性肿瘤的血流分布情况。甲状腺由于位置表浅，易于扫查，三维成像图像显示特别清晰，又能观察内部结构及血管分支，因此，对甲状腺结节性病变的诊断及鉴别诊断有较大的帮助。Slapa等^[17]用多因素logistic回归分析表明，甲状腺癌性结节的独立危险因素的三维超声发现包括：(1)多平面重建显示边界不清的结节；(2)在C -平面形状为分叶状的结节；(3)结节中央血管的最大面积最小和最大范围分别为1%～25%、76%～100%。三维超声一些特征性的功能组合对甲状腺癌诊断的敏感性和特异性分别为100%和60%～69%。另外，三维超声证实钙化或类似微钙化样回声病灶不是甲状腺癌的一个危险因素。整个结节的三维数据存储可以对新的参数进行后续评价和新的回放推导。

超声造影是目前超声医学研究的热点之一，它是经外周静脉注射造影剂，通过造影剂微气泡的气-液界面可增强血流多普勒信号，有助于充分显示肿瘤血管，提高诊断的敏感性。常规多普勒超声对肿瘤新生血管网难以观察全貌。而目前应用的静脉超声造影剂体内的平均直径多在2～6 um，不透过血管壁进入组织间质，从而成为真正的血管造影剂，有利于肿瘤血管的显示。Iezzi等^[18]研究结果表明，超声造影成像是一种快速，无创，可靠、有效的超声成像技术，并优于超声平扫成像，超声造影剂推荐剂量为2.4 ml。Bartolotta等^[19]对18例经手术证实为甲状腺单发节结者进行超声造影，认为超声造影鉴别甲状腺结节良、恶性是可行的，甲状腺结节造影后的增强形式与结节大小密切相关，直径小于1 cm恶性病变的造影后主要表现为乏血供的，1～2 cm的有少量点状强化，超过2 cm的表现为弥漫性不均匀强化。周琦等^[20]研究的发现除了和Bartolotta等相符合外，还发现甲状腺乳头状癌为慢进，始增时间晚于周围甲状腺组织，增强程度低于周围甲状腺组织。甲状腺乳头状癌表现为乏血供型，超声造影剂几乎不能进入肿块内；甲状腺滤泡型腺瘤表现为富血供型，超声造影剂进入肿块时间早于正常甲状腺组织，而且肿块内排空时间晚于正常甲状腺组织；结节性甲状腺肿表现为等血供型，超声造影剂进入肿块时间与正常甲状腺组织相等。顾继英等^[21]通过观察发现甲状腺癌性肿块的增强时间稍快于周边甲状腺组织；达峰时大部分为等增强及低增强，少数为高增强，增强回声不均匀，部分呈结节样增强；癌性肿块消退过程较快，早于周边甲状腺组织消退，后期肿块增强强度低于周围甲状腺组织，良、恶性结节间超声造影图像有一定重叠性，表明超声造影对甲状腺结节性肿块良、恶性的鉴别提供了更多的信息，有一定的诊断作用。Zhang等^[22]报道甲状腺结节呈环状增强的倾向于良性病变，而呈非均质的增强较倾向于支持恶性病变。

触诊是甲状腺结节性疾病诊断不可缺少的一种手段。触诊的基本原理是对组织施加一个低频的机械压力，利用手指的触觉对组织的软硬度作出估测。当组织发生病变时，组织的硬度(弹性)特征会随之而改变。然而，触诊有着很大的局限性，它很大程度上依赖于医生的主观经验，而超声弹性成像原理是显示与弹性系数(应变指数)有关的一种技术，利用双幅实时显示功能，同时观察二维图和弹性成像图，作病灶区域硬度与周围组织硬度的比较，计算面积比或硬度系数比，但以纵轴上硬度系数比意义更大^[23]。弹性图中以彩色编码来表示不同组织的弹性大小，绿色表示组织的平均硬度，红色表示软于平均硬度，蓝色表示硬于平均硬度，病灶硬度以l～5分表示组织由软到硬。1分：受检的病变区与周围组织完全为绿色覆盖；2分：病变区蓝绿混杂，以绿色为主；3分：病变区以蓝色为主，周边见部分绿色；4分：病变区完全为蓝色覆盖；5分：病变区变区完全为蓝色覆盖，且病变周围的少部分组织也为蓝色。在同一甲状腺组织中甲状腺癌硬度比良性肿瘤，以及正常甲状腺组织要大，Kagoya等^[24]将硬度比大于1.5作为良恶性肿块的分界，以此标准，其敏感性和特异性分别为90%、50%。Sebag等^[25]认为这种技术亦可应用于结节性甲状腺肿。韩红霞等通过研究认为结甲的评分为1-3分；腺瘤表现为肿块中心为绿色，周边为条带状蓝色，可能由于腺瘤呈膨胀性生长，使包膜处甲状腺组织受压萎缩，周围组织炎性渗出，间质水肿及粘连等，导致周边组织应变相对较小；乳头状癌表现为整体蓝色或整体及周边组织为蓝色，可能是由于肿瘤细胞呈乳头状生长，间质硬化，出现砂粒体等病理改变引起的^[26]。对于甲状腺结节的定性，超声目前不能达到100%的准确，Bo等^[27]通过研究认为小于10 mm的结节较大于10 mm的结节误诊率高，对于高风险人群或超声高度疑诊恶性的肿块，小于10 mm的需进行活检^[28,29]。而弹性成像技术对于小的甲状腺癌可以提供更多的组织硬度信息，在一定程度上可避免活检，同时可弥补小甲状腺癌超声造影的低敏感性。弹性成像对鉴别良、恶性肿块的敏感性较高，但不足之处，是特异性相对偏低，可能与肿块的面积过大或结节的位置较深有关。

超声引导下甲状腺穿刺活检或甲状腺针吸细胞学检查对甲状腺结节性疾病的研究，是从细胞学角度为甲状腺疾病的病理诊断提供了新的途径和依据，避免了良性病变患者不必要的手术。在很大程度上提高了甲状腺疾病术前诊断的准确性，大多数情况下细针穿刺细胞学检查能够诊断出甲状腺癌，并有助于下一步正确的治疗。细针穿刺活检诊断正确率远远高于假阳性和假阴性率。超声引导下细针穿刺活检的使用可以使得一部分微小甲状腺癌患者得以早期确诊和避免一部分不必要的甲状腺切除术^[5,6,7]。

综上所述，超声是甲状腺结节性疾病较为可靠的首选影像学检查方法。但是，甲状腺结节性疾病具有多种不同病理类型和生物学特征，其复杂多样的声像图表现给超声检查带来困难。必要时，应与核素显像或CT成像结合起来应用。如多种检查方法仍无法明确诊断，可进行超声引导下针吸、活检检查。