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所谓外伤性视神经管骨折是指在闭合性颅脑外伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，前颅底骨折造成的视神经管骨折。其所致的视神经间接损伤，使得眼球虽末受伤，但同侧视力严重减退，其至失明。它与眼球贯通伤和视神经直接损伤不同。自Hoffman(1935)报道1例以来，在国内外开始引起注意；但因对视神经管骨折的诊断不够准确，各家报告的发生率为10.8%～33.3%。临床上漏诊原因主要与视神经管X线照片时头位不当，或检查时间过晚，管壁有骨痂形成有关。Fukado(1976)报告500例视神经管骨折，经视神经管断层摄影证实者400例，占80%。可见随着视神经管的检查技术提高，发病率亦有所上升，这就说明此病并非罕见。
国内报道此病尚少，有多方面的原因：①颅脑外伤的治疗以抢救生命为主，对视力障碍未予重视；②眼科对此病的治疗，过去尚无良策；③耳鼻咽喉头颈外科过去认为此病非其专业范围，而未负起治疗责任。大多数患者是由脑神经外科处理颅脑外伤后转到耳鼻咽喉头颈外科。
而该病在外伤后经明确诊断并及时经手术治疗后，视力恢复及提高者可达到76%～80%。因此，应该引起耳鼻咽喉头颈外科临床医师的重视。
眶内侧壁是由上颌骨额突、泪骨、筛骨眶板、额骨和蝶骨体等组成，处于鼻、眼及前颅底的交界。其外侧有走行多变的筛血管神经丛和内直肌，内侧构成筛、蝶窦的外侧壁，上与前颅底接近，后紧邻视神经。这种特殊的解剖结构，为经鼻外筛窦进路视神经管减压手术提供了解剖学依据，同时也决定了此区域又是并发症好发部位。因此，寻找恒定的术中容易辨认的解剖标志，是保证手术顺利进行和避免并发症发生的关键。Dacryon’s点和额筛缝是眶内侧壁上两个较为恒定的解剖标志(图1)。Dacryon’s点位置表浅，术中容易分辨。我们曾对15具(30侧)头颅标本的眶内侧壁进行观测，测量Dacryon’s点至筛前、中、后孔中点及视神经管眶口的距离分别为(19.3±1.4)mm、(27.1±2.1)mm、(31.1±2.1)mm和(37.5±2.1)mm。筛前、中、后孔沿着额筛缝排列，关系恒定。筛前、中、后孔最常见位于额筛缝，分别占60%、66.7%和64.3%；其次位于额筛缝上方，分别占37.5%、33.3%和35.7%，30侧中，只有一侧筛前孔位于额筛缝下方。这些发现对术中筛动脉及视神经管眶口的定位有重要的指导意义。另外，Dacryon’s点与筛孔、视神经管眶口并非在同一水平面，而是呈略微向外上隆起的弧形，因此，在鼻外筛窦进路行视神经管减压术时可以Dacryon’s点为标志[1]。
视神经可分为颅内段、管段和眶内段三部分。全长约40 mm。颅内段为自视交叉至视神经管的一段，有颅骨和脑组织保护，除严重的颅中窝底中央部骨折外，一般不易损伤。眶内段亦称球后段，位于视神经管以外的眶内深处，周围有脂肪保护，且有活动余地，也不易受到损伤。唯有管段是容易遭受损伤的部位。该段距内眦约45～50 mm；其长短因颅骨发育不同而异，最短者约5.5 mm，最长者约11.5 mm。
视神经管位于蝶骨小翼上下，两个根基与蝶骨体相接处的横切面约呈圆形。内侧紧邻蝶窦，使其外上方骨壁呈丘状或半管状隆起，该处骨壁甚薄，厚约0.2～0.3 mm；外侧为前床突的根部；上界为颅前窝底；下壁为蝶骨小翼根部，与眶上裂相隔。笔者曾对15具30侧头颅的视神经管进行测量，视神经管各壁的长度：内侧壁(11.6±1.6)mm，外侧壁(8.9±1.5)mm，上壁(10.7±1.6)mm，下壁(6.9±1.0)mm；男、女视神经管内侧壁长度分别为(11.7±1.2) mm和(11.4±2.2)mm，左、右视神经管内侧壁长度分别为(11.5±1.7) mm和(11.7±1.5)mm[1]。
视神经管外侧壁是视神经管最致密的壁，也被认为是视神经支柱，在蝶骨小翼和蝶骨体之间延伸，最终变为前床突。前床突位于神经外侧，骨折时可以挤压视神经。镰状硬膜折叠在前床突和蝶骨之间跨过视神经上部，外伤时视神经向上移位到锋利的硬膜折叠处可受到挤压。
我们曾对114侧头颅标本的视神经管与蝶、筛窦毗邻关系进行观测，视神经管全段与后筛窦外侧壁毗邻44侧(38.6%)，与蝶窦外侧壁毗邻32侧(28.1%)，与蝶窦和后筛窦共同毗邻28侧(24.6%)，与前筛窦部分毗邻3侧(2.6%)，与蝶窦和筛窦不相邻(有厚骨壁相隔)7侧(6.1%)[2]。
视神经管在蝶窦和后筛窦的外侧壁上可形成向窦内突出的隆起(图2)，隆起的形态分为3种。管型：视神经管50%以上周径突出于窦内；隆起型：视神经管突入窦内的隆起小于周径的50%；无隆起型：蝶、筛窦外侧壁上未见明显隆起。
视神经管内部结构包括视神经以及包绕其的3层结构、营养血管和眼动脉。
在视神经管内，视神经周围有硬脑膜延伸而形成的鞘膜，其深面为蛛网膜和脑脊液，眼动脉在视神经管段的外下方进入视神经鞘膜内。包围视神经的三层脑膜在上方互相融合，并与上方骨膜紧密相连，故视神经管段固定于骨管内，无活动余地。当头部受伤时，使该处视神经易于受伤。
正常眼动脉起始于颈内动脉内侧面，颅内段眼动脉由内向外走行。在视神经管颅口处，我们曾对25侧眼动脉进行观察，结果显示眼动脉均在视神经下方，最常见在外1/3下方，占48%[1]。因此，当打开视神经管内侧壁或内侧、下骨壁后，切开鞘膜的位置以内侧壁内缘稍上方为宜，尤其在接近颅口处，自后向前直至打开总腱环，这样可避免对眼动脉的损伤。但切开鞘膜也不能太靠前，Collignon等[3]测量从镰状襞向前不应超过9 mm，否则有可能损伤滑车神经。另外，本组还观察到在视神经颅口处形成眼动脉压迹者5侧，占20%，可能与不明原因的视力减退有关[1]。
大部分起自颈内动脉硬膜内部分，称为硬膜内型，其起点通常位于前床突下方。小部分起自颈内动脉硬膜外部分，穿过视柱，行于视神经下方，称为硬膜外型。眼动脉发出后走行于视神经下方，通常在两层脑膜之间进入视神经管颅口，约80%在视神经管外侧出眶口进入眼眶。在视神经管内，眼动脉多行于视神经外下方(73.7%)，行于内下方者(10.5%～15.8%)在减压术中易受损伤。
视神经鞘鞘动脉可来源于眼动脉干及其分支视网膜中央动脉、睫状后动脉、肌动脉、泪腺动脉等，其分支分布于视神经鞘，部分鞘动脉穿鞘后进入视神经或在视神经表面参与形成软膜血管网。由软膜动脉网发出许多小支穿入视神经实质，呈向心性走向，这些小分支可以作为视神经前段的主要血供来源，称之为视神经的向心供血系统，但是深入实质内的动脉较稀少。
筛前动脉通过筛前孔向前内侧走行，Hayreh等对眼动脉眶内段的分段法如下：视神经下外侧为0l段，视神经内上方为03段，01段与03段之间为02段，02段与03段之间为眼动脉弯。筛前动脉主要发自眼动脉03段，少数来自眼动脉弯。筛前孔是筛前动脉及神经穿过眶内壁的部位，在鼻窦镜中常表现为向筛窦内突出的喇叭口样结构，常作为识别筛前动脉管的标志，提示筛前动脉管的位置。筛前孔至前鼻棘的距离为(51.9±3.1)mm，筛前孔至前鼻棘的连线与鼻底平面的角为56.5°±4.9°。筛前动脉起点与筛前孔有三种位置关系：①筛前动脉由筛前孔后方发起，贴眶内侧壁前行入筛前孔；②由筛前孔前方发起，贴眶内侧壁至筛前孔；③平筛前孔发起，发起后垂直向内侧进入筛前孔[4]。
筛前动脉自眼动脉发出后，在上斜肌和内直肌之间继续走行，通过眶壁的前筛孔，横穿眶内壁，进入筛窦的筛前动脉管；少数情况下，筛前动脉走行于骨性管道外(无保护的筛前动脉)。血管在筛窦内呈水平位向前内方向走行，于筛房顶至嗅窝前端穿入颅底，然后穿过筛孔走向鼻腔前壁，紧贴中鼻甲。筛前动脉穿过三个腔：眼眶、筛骨迷路、前颅窝。筛动脉管与筛顶关系密切，在鼻内镜手术中常被作为判定筛顶的重要定位标志，同时也常用来界定额隐窝。
视神经的营养血管主要为来自垂体上动脉的小分支在其外围形成软脑膜血管网并发出的穿通支。当视神经受到冲击时，管内鞘膜可被撕伤，小营养动脉可发生破裂。当此段视神经于挫伤后发生出血或水肿时，由于无膨胀余地，必然导致血循环进一步受阻，使视神经更加受损。此外，在视神经从颅内进入视神经骨管处，硬脑膜形成硬而锐的相边，跨于视神经的上方，也可挫伤视神经。
封新荣等[5]曾对30具成人尸头进行内镜下视神经管减压手术相关的应用解剖进行观测，结果示：①前鼻棘至视神经管眶口及颅口内侧壁中点的距离分别为(62.0±5.5)mm和(68.2±5.8)mm；②视神经管内侧壁的平均长度为(11.5±1.5)mm ③视神经管中段内侧壁的厚度和管径分别为(0.6±0.5)mm和(4.1±0.6)mm，其中1例内侧壁部分缺如，占1.7%(1/60)；④眶口内上壁和颅口内上壁与鼻底平面的仰角(前鼻棘为基点)分别为38.8°±5.7°和34.1°±4.9°，随着深度增加，仰角逐渐变小；⑤眶口外上壁和颅口外上壁与自前鼻棘的颅正中线的外偏角分别为13.2°±1.2°和8.8°±0.9°，随着深度增加，角度越来越小，并向中线靠近；⑥视神经管眶口、颅口内侧壁与颅正中矢状线的旁开距分别为1/2(32.0±2.2)mm和1/2(22.9±2.0)mm；⑦眶口和颅口外上缘与自啄突的颅正中矢状线的外偏角分别为26.4°±1.9°和26.6°±2.8°；⑧颈内动脉管和后床突距前鼻棘的距离分别为(67.7±6.2)mm和(81.6±7.2)mm；⑨依照相关分型标准[6]，后筛窦与视神经管的关系分类观察所得数据为全管型25.0 %、半管型18.3%、管前型53.3 %、蝶鞍型3.5%；⑩视神经管内侧壁的形态，全管型15侧(25.0%)、半管型35侧(58.3%)、压迹型10侧(16.7%)；发现1例一侧视神经管内侧壁部分缺损。
外伤后视神经损伤可分为原发性损伤和继发性损伤两种。原发性损伤发生在头部钝挫伤的同时，包括视神经实质内和鞘膜出血，视神经纤维撕裂和挫伤性坏死；继发性损伤可在外伤后迅速产生，主要为血循环障碍所致，如神经水肿和缺血性坏死。
根据额或眉弓外侧外伤史，伤后发现患侧视力严重减退或丧失，瞳孔直接对光反射减弱或消失、而间接反应存在，即可诊断为视神经管骨折，不必依赖X线检查。鞍区眶尖部位的簿层CT扫描可清晰显示视神经管骨折的部位及程度。一旦明确诊断，应积极采用手术治疗。
在颅脑外伤后，早期(24 h内)发现进行性视力减退以致失明者，若无颅内出血，可用25%甘露醇250 ml静脉滴入，行脱水疗法，缓解视神经水肿；同时给予止血药物及神经营养药物以及用大量地塞米松每日每公斤体重2～3 mg治疗。
手术的适应证：①主要用于外伤性视神经病，特别是视神经管有骨折者，最好在伤后24 h内进行，一般不迟于伤后1个月。个别患者例外，有报道3个月后手术仍有效者[7]。②巨大筛蝶窦粘液囊肿压迫视神经导致视力障碍者。③其他可适用于眶尖炎性假瘤、缺血性视神经病和急性球后视神经炎。
手术的禁忌证：①视神经断离及萎缩者。②并有颈动脉海绵窦漏及脑脊液鼻漏者。③严重鼻及鼻窦感染者。
目前临床上已采用的视神经减压术有以下4种进路：①开颅进路；②颅外经鼻窦进路，包括经鼻外筛蝶窦进路、经上颌窦筛窦蝶窦进路、经鼻中隔蝶窦进路；③鼻内窥镜下筛蝶窦进路；④眶内进路。
患侧额部做额骨成形瓣，将骨瓣翻向前下或颞侧，U形切开硬脑膜，掀起额叶，暴露出眶顶、前床突及视交叉，再沿视神经管走行部位切开硬脑膜，分离出视神经管顶部，用电钻磨去颅口与眶口间之顶壁，再切开视神经鞘膜进行减压，复位额叶。
取经翼点进路，弧形切口；如需同时处理合并伤，也可采用标准外伤大骨瓣切口。切开头皮，显露颅骨。如果颅骨骨折不稳定，则颅骨钻孔时要避免用力按压颅骨，以防力量传导，加重视神经损伤。可选用铣刀、磨钻、咬骨钳等工具，小心取下骨瓣。先清除硬膜外血肿或硬膜下血肿、脑挫裂伤，颅内压下降后，自硬膜外沿蝶骨嵴向颅底探查，沿途清除血肿及碎骨块，避免损伤重要结构。找到视神经管颅口，探查视神经管骨折情况，结合术前CT检查结果，在不加重视神经损伤的情况下，取出已经游离的碎骨片，再将视神经管上壁或侧壁全部打开，达骨管全长和周长1/2以上。切开总腱环，视神经水肿明显时再切开视神经被膜，使视神经彻底减压。用含扩血管药物的生理盐水冲洗视神经，观察血运变化及视神经本身受损伤的程度，以判断预后。术毕硬膜外置管引流。术后应用激素、扩血管、营养神经、脱水、抗生素等药物及高压氧继续对症治疗。
其优点如下。①前颅脑外伤并凹陷性骨折及血肿者，可与颅脑手术同时进行；②能同时处理视交叉损伤及眶尖部骨折；③为无菌性手术，不易并发颅内感染；④适于神经外科医师采用。
缺点如下。①开颅创伤大、出血多、反应重，当颅脑外伤患者再次进行开颅手术时患者不易接受；②严重颅脑外伤、脑水肿、高颅压下影响手术操作；③要求有较高的设备条件和技术水平。
包括经鼻外筛蝶窦、经上颌窦、经蝶窦等手术，最常用的是经鼻外筛蝶窦进路减压术。于患侧内眦部行鼻外筛窦进路切口，分离骨膜，暴露出额窦底、鼻骨及上颌窦额突，找到Dacryon’s点，向后剥离眶纸板骨膜，沿额筛缝向后找寻筛前孔、筛后孔及相应的动脉，用双极电凝切断筛前、筛后动脉并止血，沿筛前孔和筛后孔的联线方向寻找视神经管眶口。在距内眦45～55 mm处可见视神经管眶口内侧缘的隆起部。术中小心清除全部碎骨片和血肿，防止粗暴操作造成视神经的再次损伤。用电钻或微型骨凿将视神经管眶口内侧骨壁凿开，用咬骨钳咬除视神经管的内侧壁，除去视神经管周围骨壁达周径的1/2以上，减压达视神经骨管的全程，全程切开视神经鞘膜及总腱环。
其优点如下。①手术创伤小，出血少，反应轻，无危险性；②手术沿眶内壁纸样板或蝶窦外上方易于找到视神经管，可同时清除骨折的筛蝶窦骨片及积血；③不需要特殊设备和条件，特别适合于耳鼻喉科医师施术。缺点如下。①面部留有小瘢痕；②非无菌手术，鼻及鼻窦炎有扩散感染可能。
按Messe-rblinger法进行鼻内开筛术，保留中鼻甲，在不损伤眶内纸板、筛板及鼻腔外侧粘膜的情况下，依上述操作找到视神经管，然后用长钻头在内窥镜直视下磨除骨管的前下骨壁，并切开鞘膜减压。
其优点如下。①由鼻腔内进行，免除鼻外切口瘢痕；②创伤小，出血少，最易为患者接受。缺点如下。①需要特殊设备和训练有素的操作技术；②筛蝶窦发育不良、骨质增生及鼻腔狭窄者手术困难，不宜采用；③鼻窦炎可扩散感染。
沿眶内缘上起眉弓内侧、下至泪囊窝上方作弧形切口，沿眶内骨板由前向后分离，由筛前动脉孔向后将纸样骨板切除，直达视神经腱环，继续向后即抵视神经管眶口，然后用钻或微型凿将前下骨壁除去并切开鞘膜减压。
其优点如下。①手术创伤小，出血少，瘢痕小；②可与眶内血肿同时引流；③适于眼科医师采用。缺点是眶与眶内容之间隙太小，手术野狭窄，开放视神经管十分困难，难以完成理想的减压术。
综上所述，目前国际上已公认经鼻外筛蝶窦进路行视神经减压术是比较理想实用的方法。如在鼻腔内采用内窥镜进行手术，似乎更具有优越性。
对外伤性面瘫神经病理学的研究成果为视神经解压术提供了新的启示。Uemura(1978)等提出视神经管减压术3项成功要诀：①视神经管周围骨壁必须去掉其周径的1/2。②解压的纵深，必须达到骨管的全长。③必须切开视神经鞘膜及其总腱环。
经鼻外筛、蝶窦进路时，为了减少术中出血，以免影响手术视野，同时也为了正确寻找视神经管，必须首先寻找到筛前、筛后动脉。根据解剖观测，从Dacryon’s点到筛前孔，筛前孔到筛后孔的距离分别为21.7(14.2～33.3)mm，13.8(6.9～26.7)mm[8]。手术时切开皮肤及软组织后，找到Dacryon’s点，剥离眶骨膜后找出额筛缝，沿额筛缝向后根据解剖观测的数据进行寻找；如筛前、筛后神经血管束阻碍手术视野，妨碍手术操作时，则可将其电凝离断。
从筛后孔到视神经孔的距离为5.1(2.0～8.4)mm[8];因此，正确寻找到筛后孔是进一步寻找视神经孔的关键。术中分离眶骨膜至视神经孔处时，观察到视神经孔处的骨质逐渐致密。
视神经管的准确定位是视神经管减压术成功的关键。常用的定位标志是视神经管隆突。当存在明显的视神经管隆突时，可根据其局部的黏膜反光判断视神经管位置；但对无明显隆起者，无法按视神经管隆突获得定位。视神经-颈内动脉隐窝也是最常出现、最重要的标志。视神经-颈内动脉隐窝是在视神经和颈内动脉之间的骨性凹陷，上邻视神经，下邻海绵窦内颈内动脉，向颅内深部与视柱相连，构成前床突的内侧基部，双侧对称，其凹陷程度随前床突气化程度的增加而增加。它是视神经管内段和颅内段的分界，是从骨质层至硬膜下层唯一恒定出现的骨性解剖标志，即使在视神经管隆突和颈内动脉管隆突均不明显时仍可辨认；且由于两侧隐窝位置相对恒定，使之不但可作为视神经管的定位标志，而且还可以作为视神经管与颈内动脉的分界。
Onodi气房是指最后筛房气化到蝶窦外上方，视神经管突入窦腔内形成视神经隆突，是最易引起视神经损伤的解剖类型，文献报道其出现率为7.9%～43.3%[9]。
视神经管突向蝶窦和后筛气房内形成隆突，是手术引起视神经损伤的主要危险因素。由于各研究使用的视神经隆突标准不统一，其出现率尚无定论。视神经管裂的出现随视神经突入窦腔程度的增加而增高(8%～21.9%)；另外，视神经管裂的出现还与前床突、翼突气化程度及Onodi气房的存在相关。视神经管裂出现时，蝶窦与视神经间仅隔黏膜层，视神经更易损伤。
前床突气化与视神经隆突具有显著相关性，同侧前床突气化可作为同侧视神经隆突存在的临床指征，其出现率为10.6%～29.3%。它的存在一方面增加视神经损伤风险，另一方面气化的前床突在视神经管和颈内动脉问形成视神经下隐窝，成为视神经与颈内动脉的分界，从而易获得准确的视神经管定位，有利于视神经减压的进行。
随蝶窦气化范围扩展，视神经管突入窦腔程度增加，视神经管裂出现率也增高，蝶窦过度气化者在术中更易损伤视神经。
