33个干性颅骨标本，由南京大学医学院疼痛解剖学研究室提供。

游标卡尺(精确度为50 mm)、附着式量角器、探针、标记用笔。

采用游标卡尺、附着式量角器及探针对翼腭窝相关孔道的长度、宽度，腭大孔、卵园孔相关孔径，腭大孔与硬腭后缘、腭中线距离等进行测量，翼腭窝穿刺路径的长度与角度(即穿刺针与颅骨正中矢状面的夹角)进行测量。测量数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，以均值±标准差(±s)表示。

1.3.2　间接测量法：

对游标卡尺无法探测的深部结构，用标记笔在探针上标记出相应结构的长、宽、深，之后再用游标卡尺将其间接测出，包括翼腭窝的长(从开始有间隙处往上到蝶骨下缘)、宽(最大宽度)，翼上颌裂的长(翼突与上颌骨的交界处的最下方往上到蝶骨下缘)、宽(同翼腭窝)，眶下裂的长、宽(取最大处值)。角度的测量是将探针从相应位置穿入后固定，然后对探针与颅骨正中矢状面形成夹角使用附着式量角器进行测量。

不同穿刺方法的测量方法如下。(1)颧骨下法：包括侧入法(用穿刺针一端抵翼腭窝底，另一端和颧弓中点下缘相交，相交点即为穿刺点。见图1之B点)和侧前入法(一端抵翼腭窝底，另一端和下颌骨冠突后缘与颧弓下缘相交，相交点即为穿刺点。见图1之A点，穿抵翼腭窝底^[3])。穿刺固定后，测量穿刺针与颅骨正中矢状面角度，之后用笔在颧弓处标记测量其长度。(2)颧骨上法：以颧骨上方的颧骨颞突和额突的交界处为进针点(图1之C点)，穿抵翼腭窝底，固定探针，测量穿刺针与颅骨正中矢状面角度，之后用笔在颧弓处标记，测量其长度。(3)经腭大孔法：从第3磨牙内侧的腭大孔进针(图1之D点)，测量腭大孔与腭骨正中线距离。(4)经鼻法：棉棒经前鼻孔置入，到达上鼻道后端蝶筛隐窝下部蝶腭孔处，测量棉棒伸入鼻腔的长度(图2)。

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图1

蝶腭神经节阻滞穿刺点示意图　1a　颧骨下法　1b颧骨上法　A侧前入法　B侧入法　C颧骨上法　D腭大孔

Fig.1

Picture of the puncture site picture of the sphenopalatine ganglion block　1a Infrazygomatic approach　1b Suprazygomatic approach　A Flank front approach　B Flank approach　C Suprazygomatic approach　D Greater palatine foramen

图2

经鼻腔行蝶腭神经节阻滞示意图

Fig.2

Sphenopalatine ganglion block by the intranasal route

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图1

蝶腭神经节阻滞穿刺点示意图　1a　颧骨下法　1b颧骨上法　A侧前入法　B侧入法　C颧骨上法　D腭大孔

Fig.1

Picture of the puncture site picture of the sphenopalatine ganglion block　1a Infrazygomatic approach　1b Suprazygomatic approach　A Flank front approach　B Flank approach　C Suprazygomatic approach　D Greater palatine foramen

图2

经鼻腔行蝶腭神经节阻滞示意图

Fig.2

Sphenopalatine ganglion block by the intranasal route

腭大孔的前后径：左侧为(5.45±1.08)mm，右侧为(5.45±1.17)mm；左右径：左侧为(3.27±0.50)mm，右侧为(3.08±0.55)mm，侧别左>右(P<0.05)。腭大孔与硬腭后缘及中线的距离见表1。

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表1

腭大孔与腭后缘、腭中线距离(±s，mm)

Tab.1

Distance of the greater palatine foramen and posterior edge midline(±s，mm)

表1

腭大孔与腭后缘、腭中线距离(±s，mm)

Tab.1

Distance of the greater palatine foramen and posterior edge midline(±s，mm)

项目(Items)	距离（Distance）		t	P
	左（Left）	右（Right）
GPF-PE	1.98±0.77	1.82±0.52	1.096	>0.05
GPF-ML	13.90±1.42	14.55±1.48	-3.261	<0.05

GPF-PE：腭大孔距腭后缘(greater palatine foramen and after skirt)；GPF-ML腭大孔距腭中线(greater palatine foramen and midline)

翼腭窝、翼上颌裂及眶下裂长、宽测量值见表2，各组数据左、右两侧比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。翼腭窝穿刺路径的长度与角度值经鼻法测得伸入鼻腔的棉棒长度，左(51.08±2.62)mm，右(50.85±3.04)mm。具体见表3。

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表2

翼腭窝相关长度、宽度(±s，mm)

Tab.2

Length and width of the pterygolatine fossa(±s，mm)

表2

翼腭窝相关长度、宽度(±s，mm)

Tab.2

Length and width of the pterygolatine fossa(±s，mm)

项目(Items)	长(length)		t	P	宽(Width,Max)		t	P
	左(Left)	右(Right)			左(Left)	右(Right)
翼腭窝(Pterygolatine fossa)	19.53±2.45	19.86±3.01	-0.822	<0.05	5.36±1.19	5.37±1.36	-0.046	<0.05
翼上颌裂(Pterygomaxillar fissure)	34.67±3.20	33.94±3.94	1.343	<0.05	5.36±1.19	5.37±1.36	-0.046	<0.05
眶下裂(Inferior orbital fissure)	33.78±3.96	33.15±3.67	1.280	<0.05	5.41±2.04	5.19±1.42	0.701	<0.05

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表3

翼腭窝穿刺路径的长度(mm)与角度(°)

Tab.3

Length(mm) and angle(°) of the pterygolatine fossa’s puncture approach

表3

翼腭窝穿刺路径的长度(mm)与角度(°)

Tab.3

Length(mm) and angle(°) of the pterygolatine fossa’s puncture approach

项目(Items)		长(length)		t	P	角度(Angle, °)		t	P
		左(Left)	右(Right)			左(Left)	右(Right)
IA
	FA	54.87±3.44	54.79±2.81	-0.252	<0.05	75.5±6.4	73.4±4.7	1.646	>0.05
	FFA	52.90±3.39	52.98±2.76	0.190	<0.05	83.0±7.1	82.7±5.2	0.213	>0.05
SA		47.59±2.93	47.34±3.05	0.981	<0.05	101.4±7.4	101.9±6.6	-0.332	<0.05
bGPF		25.17±4.66	25.82±4.84	-0.819	<0.05
bIR		51.08±2.62	50.85±3.04	0.450	<0.05

IA：颧骨下法(Infrazygomatic approach)；FA：侧入法(Flank approach)；FFA：侧前入法(Flank front approach)；SA：颧骨上法(Suprazygomatic approach)；bGPF：经腭大孔法(by greater palatine foramen)；bIR：经鼻法(by the intranasal route)

颧骨下法可分为侧入法和侧前入法(图1，图2)。穿刺过程中经过皮肤、咬肌颞部、翼外肌、翼内肌，最终达到翼腭窝。因其可使探针接近蝶骨圆孔，故多用于阻滞上颌神经进行麻醉或治疗三叉神经痛，也可用于对翼腭神经节进行阻滞。穿刺时易损伤结构如下^[3]。①血管：翼腭窝是神经和血管的重要通道，并借许多孔道与外界相通，动脉贴于神经的外下方者占63.33%，在神经的下方者占36.67%。上颌动脉贴于神经干的下方、外下方，与上颌神经相距(7.6±0.2) mm。上牙槽后动脉在翼上颌裂处起于上颌动脉，沿上颌骨体的后方下降，伴神经外方或外下方；眶下动脉在翼腭窝内起于上颌动脉，经眶下裂伴眶下神经入眶。故颧骨下法比其他阻滞法易刺破血管引起出血、血肿。②神经：上颌神经阻滞易损伤的结构为面神经的颞支，颞支多分为2支，支配额肌和眼轮匝肌上部。由于许多动脉位于翼腭窝内的神经的下方，而其穿刺路径为由下往上易损伤血管，故合并症^[3]较多。此法操作较难、危险性较大，但翼腭神经节和上颌神经都在穿刺路径内，因而应用范围最广。另外，在行侧入法阻滞上颌神经时，穿刺时可因翼突的骨嵴过高不能进入翼腭窝，需应用其他入路^[3]。

颧骨上法穿刺路径，长度：左(47.59±2.93) mm、右(47.34±3.05) mm，角度：左(101.4±7.4)°、右(101.9±6.6)°；可用于上颌神经阻滞和翼腭神经节阻滞。穿刺路径中经过的血管、神经组织较少，且由于许多动脉位于翼腭窝内的神经的下方，而其穿刺路径为由上往下较不易损伤血管，故阻滞上颌神经安全性较大，操作亦较易，但因颅骨在形态学上存在个体差异，有少数患者阻滞针达不到上颌神经而不能命中^[4]。

并发症：鼻出血、血肿致穿刺周围肿胀、直立性低血压、局麻药中毒及穿入口腔内^[5]。

经腭大孔法可用于上颌神经阻滞、翼腭神经节阻滞，骨性结构上通道直达翼腭窝，穿刺路径长度为：左(25.17±4.66)mm，右(25.82±4.84)mm，在3种穿刺方法中是最短的。但由于腭大孔通道在口腔内且较狭窄，导致穿刺进入后的角度调整较不便，故其操作与颧骨上法、颧骨下法相比较不便。同时许多动脉位于翼腭窝内的神经的下方，动脉贴于神经的外下方，占63.33%、在神经的下方占36.67%^[3]，且经腭大孔法穿刺过程中容易损伤腭大动脉造成出血、血肿等合并症；此外，应严格掌握穿刺深度，避免针头误入眶上裂和视神经管^[6]。与颧骨下法相比，从下往上的穿刺路径使其易损伤到神经下方的动脉，同时还易伤及从腭大孔出来的腭大动脉、腭大神经；但其穿刺路径较短，且通道直通翼腭窝，穿刺路径较固定。从对组织的损伤上考虑，经腭大孔法与颧骨下法各有优缺点；但由于通道在口腔内，且狭窄，操作不便，应用范围较小，且安全性上比颧骨上法低，同时大约15%的人腭大孔呈闭锁状，不能进行穿刺操作^[7]，故临床上应用较少。

经鼻法操作过程中棉棒伸入鼻腔的长度为：左(51.08±2.62)mm，右(50.85±3.04)mm，与颧骨上法、颧骨下法的穿刺路径长度相差不大，该法具有无创性，合并症比较少，操作方便、安全。由于不是直接作用于神经用药，故对其效果的掌控较差，应用范围相对较小；但在其疗效评估与经腭大孔法、颧骨下法、颧骨上法相比相差不大时可选择此法。

临床上以选择颧骨上法、颧骨下法为常用方案。在两者都可用且治疗效果差不多时，又以颧骨上法为更好。目前有待解决的问题主要是颧骨下法虽然应用范围较广，但其并发症的发生率比颧骨上法相对较高，穿刺风险相对较大。