探讨翼腭窝的解剖结构和神经阻滞应用进展。
通过pubmed、中国知网等平台查询1990年～2010年国内外有关翼腭窝的解剖结构以及神经阻滞临床应用方面的文献资料，并进行统计分析。
根据相关文献分析，通过翼腭窝进行神经阻滞可有效地应用于治疗三叉神经痛、蝶腭神经痛、丛集性头痛、变应性鼻炎、肿瘤疼痛等。
了解翼腭窝的解剖结构和神经阻滞方法，为翼腭窝的神经阻滞提供理论基础。
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翼腭窝位于头颅侧面前部深处的不规则骨性间隙(上颌骨体的后方，腭骨垂直板的外侧和前方)由蝶骨体、翼突、腭骨垂直板和上颌骨的后面围成[1]。内有数条神经、血管通过其孔、管、裂与周围器官相连[2]。翼腭窝一直是神经阻滞的重点和难点，为了提供解剖学依据，本文通过相关文献的综合分析，总结翼腭窝神经阻滞的相关应用解剖知识及临床穿刺方法，提供临床参考。
翼腭窝是位于眶尖后下方的一个骨性间隙，窝内有上颌动脉翼腭段、三叉神经分支上颌神经及翼管神经、翼腭神经节等重要结构，通鼻腔、口腔、眼眶、颅底和颞下窝[2]。
翼腭窝内主要有上颌动脉翼腭段、三叉神经上颌神经支和翼腭神经节。
翼腭窝向后上方向有圆孔，联系颅中窝，内有圆孔动脉和上颌神经。翼管位于翼突内侧板的根部，内有翼管动脉和翼管神经。翼腭窝向内侧方向有蝶腭孔，联系鼻腔，内有蝶腭动脉、鼻外动脉支、翼腭神经、蝶腭神经节及腭大神经分支。翼腭窝向下方向有腭大孔，联系硬腭，内有腭大动脉降支、腭大神经。腭小孔，联系软腭，内有腭小动脉、腭小神经。翼腭窝向前方向有眶下裂，联系眶、颊，内有眶下动脉、眶下神经。翼腭窝向外侧方向有翼上颌裂，联系上颌，内有后上牙槽动脉、后上牙槽神经；联系眶，内有颧神经。柳新华等[3]发现翼腭窝按翼上颌裂最大宽度可分为三种类型：锥体型(52.5%，5.01～7.05 mm)；狭窄型(16.7%，2.01～3.50 mm)；中间型(30.8%，3.51～5.00 mm)。翼腭神经节也称蝶腭神经节，属于副交感神经节，位于翼腭窝内，上颌神经下方，中鼻甲后方鼻侧黏膜后宽约1 cm，高约2 cm，是头部第二大神经节，其节前纤维分为：⑴副交感根(parasympathetic root)(交换神经元)，来自岩浅大神经、翼管神经，其节后纤维为颧神经、颧颞神经；⑵交感根(sympathetic root)(不交换神经元)，来自岩深神经，其节后纤维为泪腺神经(泪腺)、鼻支、腭支(鼻腔、腭、咽诸部小腺体)；⑶感觉根(sensory root)(不交换神经元)，来自上颌神经的2-3小支(翼腭神经)、岩浅大神经(味觉)，其节后纤维为眶支[4]。上颌动脉翼腭段位于三叉神经上颌支的外下方。
螺旋CT可在扫描范围内的任意位置上重建传统轴位图像、多层面重构和三维图像，并可对翼腭窝相关结构进行研究和测量。翼腭窝呈三角形或菱形(眶下裂、翼上颌裂、翼腭管、蝶腭孔分别位于菱形的四角)，在斜矢状位重组图像上呈漏斗状翼腭管。CT图像在手术前为术者提供外科手术入路和方式，并有助于术中解剖结构的立体定位[5]。
三维CT技术能清晰显示正常翼腭窝的孔、管、裂和重要的骨性结构，具有其他影像学方法不可替代的作用[5]。
翼腭窝是人体最复杂的区域之一，其骨壁厚薄不一，众多的孔、管、裂、缝通过大量的神经血管，重要的结构多且细小、位置深在，局部毗邻关系复杂。常规CT扫描仅能提供一些断面的二维信息，对翼腭窝的三维立体形态仅能凭想象。螺旋CT利用了高速滑环技术，对兴趣区可行连续扫描，扫描轨迹为一螺旋曲线，一次性收集到扫描范围内的全部容积数据，然后利用内插法修正原始数据，重建图像。螺旋CT由于获得了扫描区域的全部容积数据，所以可在扫描范围内的任意位置上重建图像。利用计算机处理就能够看到传统轴位图像、多层面重构和三维图像。重建需时不到10 min，成像后可沿任何轴位进行任意的旋转、切割，以求得最佳暴露病变和诊断的视角。翼腭窝3D图像可在手术前为术者提供外科手术入路和方式，并有助于术中解剖结构的立体定位[5]。
经过翼腭窝CT平面测量，翼管前后口径、长度，圆孔前后口径、上下径，蝶腭孔前后径，腭大孔前后、左右径，腭大管长度测量结果统计学分析性别、侧别均无显著差别(P>0.05)[6]。
翼上颔裂长度左侧平均17.41 mm、右侧平均17.09 mm，宽度左侧平均4.32 mm、右侧平均4.57 mm；翼腭窝深度左侧平均8.43 mm，右侧平均8.72 mm[7]。此处所测宽度是以蝶腭孔中点为准，深度内侧为蝶腭孔中点，外侧至蝶骨翼突外侧板前缘；各项数值左、右侧无明显差异(P>0.05)[7]。当针尖到达圆孔上缘时测得的距离减去至圆孔下缘的距离作为圆孔的垂直距离，左(2.84±0.72)mm，右(2.90±0.97)mm[8]。
(1)经圆孔层面。翼腭窝骨性边界显示清晰，呈三角形或窄带状，其前壁为上颌骨体后壁上部和筛窦后壁，后壁和内壁为蝶骨体。此层面翼腭窝的前内方为筛窦，筛骨小房显示良好；前外方为上颌窦上部和眼眶，在眶下裂的外侧可见一切迹，显示为眶下沟；后内方为蝶骨体；后方为颅中窝，可见位于其内的颞叶的颞极；外侧为颞下窝，颞下窝内颞肌和翼外肌颞头显示较好。在横断面上圆孔形态显示清晰，呈细管状，与翼腭窝内侧相通[9]。(2)经蝶骨体层面。此层面显示翼腭窝形态较固定，呈长条状。前壁为上颌骨体和筛窦后壁，凹向后方，后壁多呈扁平状或波浪状，其内侧壁为蝶骨体，向前外经眶下裂与眶内相通。翼腭窝毗邻的上颌窦、筛窦、蝶窦及颅中窝，其骨壁轮廓均显示良好，可见颞下窝内呈前后方向的翼外肌及附着于髁突的颞肌[9]。(3)经翼管层面。翼腭窝形态表现为窄带状或长方形，前壁为上颌骨体，后壁为翼突根部，其内侧端向后与翼管相通，翼管在此横断面上呈一稍弯曲的矢状细管，清晰显示[9]。(4)经翼板融合部层面。翼腭窝形态在本层面呈一窄带形或四边形间隙，前壁为上颌骨体后壁，内侧壁为腭骨垂直板，后壁为翼板，外侧开口为翼上颌裂；翼腭窝前方为上颌窦，内侧为鼻腔，外侧为颞下窝，CT图像均良好显示，翼突根部可有气化[9]。(5)经翼腭窝最下份层面。此层面CT图像显示，翼腭窝呈小四边形或椭圆形，由上颌窦、腭骨、翼板及颞下窝围成。可清晰显示内侧的鼻腔、鼻甲结构，及位于其后、外方的翼内、外肌[10]。(6)经翼腭管层面。此层面翼腭管位于上颌骨、翼板、腭骨垂直板三者的骨质中，呈圆形或椭圆形，其前外为上颌窦，前内为下鼻甲，后外为翼板、翼内肌、翼外肌，后内为咽腔，CT图像均良好显示[9]。
(1)侧入法。用穿刺针一端抵翼腭窝底，另一端和颧弓中点下缘相交，相交点即为穿刺点[11]。(2)侧前入法。一端抵翼腭窝底，另一端和下颌骨冠突与颧弓下缘相交，相交点即为穿刺点[11]。
穿刺部位为颧骨颞突和额突的交界处。
是从第3磨牙内侧的腭大孔进针阻滞，进针长度为(25.17±4.66)mm。
是用棉棒经鼻使局部麻醉药从覆盖蝶腭神经节的鼻粘膜浸透神经节。
蝶骨圆孔麻醉(上颌神经阻滞麻醉)：麻醉上颌神经同侧上颌及鼻、上唇和软腭、硬腭区域。临床上常用穿刺点：①颧下喙突后路；②颧下喙突前路；③口内前庭沟路；④腭大孔进路[14]。
通过影象学检查定位，穿刺到定点，而后进行射频、EMF或注射药物治疗以下疾病[4]。(1)蝶腭神经痛。Salar，Iob和Fiore用RFTC对7个病人进行治疗，经6到34个月都确认完全解除疼痛；Puig和其同事对8个病人用88%苯酚进行治疗，疼痛减轻50%～100%不等，平均减轻90%的疼痛，止痛持续时间为9.5个月[4]。(2)三叉神经痛。SPGB的第2适应证。在Nebraska Medical Journal报道过1个案例，是一个妇女在30个月中接受了10次经鼻法SPBG后完全摆脱了三叉神经痛[4]。(3)丛集性头痛。Sanders和Zuurmond曾对66例患有短暂性或持续性丛集性头痛的病人使用SPGB进行治疗，治疗后所有病人都解除了大部分的疼痛[4]。(4)针刺翼腭神经节治疗变应性鼻炎。翼腭神经节为支配鼻粘膜神经纤维的交汇点，集中了三叉神经感觉支(上领支)、翼管神经的交感和副交感支，可调节有关腺体分泌(口、鼻腔黏膜上腺体的分泌)[15]。(5)肿瘤疼痛。Prasanna和Murthy对10个舌癌、口腔癌病人进行经鼻法SPBG后短期内疼痛立刻解除[4]。
使用颧骨下法时，穿刺过程中针的压力过大，可能针尖会穿透鼻壁、鼻腔出血；如翼腭窝内静脉丛过多或刺穿翼腭窝附近的动脉，可能造成血肿，可通过新型穿刺针降低发生率；射频会造成翼腭神经节损伤，导致暂时性(对大多数患者)的感觉减退，感知不适，味觉、上颚、咽后部的麻木，曾有患者咽后部麻木持续数月，可通过影象学技术对穿刺针和电刺激的精确引导降低发生率[4]。
