比较低温等离子射频消融与喉部分切除术治疗早期声门型喉癌的疗效。
回顾性分析2013年8月—2018年7月蚌埠医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的60例早期声门型喉癌患者的临床资料。按治疗方式不同分为两组：等离子射频消融术30例(等离子组)，均为男性，年龄52～74岁；喉部分切除术30例(喉部分切除组)，均为男性，年龄53～72岁。对两组患者手术时间、术中失血量、术后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、术后住院时间、黏膜恢复得分、并发症发生及喉功能恢复情况进行比较分析。
(1)等离子组手术时间、术中失血量、术后疼痛VAS评分、术后住院时间、黏膜恢复得分分别为(12.56±2.34)min、(8.72±1.31)mL、(4.35±1.26)分、(3.53±1.41)d、(6.25±1.32)分，与喉部分切除组的(100.00±8.34)min、(80.71±1.05)mL、(5.37±1.12)分、(11.45±1.05)d、(3.25±1.34)分比较，差异均有统计学意义(t＝55.291、234.873、3.311、24.682、8.741，P值均<0.01)。(2)术后并发症比较：等离子组呛咳评分为(3.53±0.75)分，与喉部分切除组的(6.01±1.12)分比较差异有统计学意义(t＝10.077, P<0.01)；等离子组术后感染发生率、肉芽增生发生率、复发率分别为0、16.67%(5/30)、3.33%(1/30)，与喉部分切除组的6.67%(2/30)、10.00%(3/30)、3.33%(1/30)比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。(3)喉功能恢复情况：等离子组基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)及谐噪比(HNR)术前分别为0.82%±0.15%、6.37%±1.23%和(12.86±2.21)，术后1年分别为0.61%±0.14%、4.62%±1.21%和(17.69±2.41)；喉部分切除组Jitter、Shimmer和HNR术前分别为0.91%±0.27%、6.34%±1.01%和(13.19±2.66)，术后1年分别为0.76%±0.17%、5.54%±0.96%和(16.01±1.57)。两组患者Jitter、Shimmer、HNR术前差异均无统计学意义(P值均>0.05)，术后1年差异均有统计学意义(P值均<0.01)；两组患者术后1年的Jitter、Shimmer低于术前，HNR高于术前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
支撑喉镜下低温等离子射频消融术在早期声门型喉癌的治疗应用中，具有手术时间短、手术失血量少、住院时间短、术后黏膜及嗓音恢复较好等优势，术后呛咳发生率低的特点，值得临床推广应用。
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喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其中声门型喉癌是最常见的类型[1]。声门型喉癌是一种常见的原发性喉癌，患者以咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难为突出临床表现[2]。早期声门型喉癌患者的治疗原则是手术切除病变，最大限度地保留喉功能，从而减少对患者生活质量的影响[3,4]。传统开放手术是治疗早期声门型喉癌的经典术式，虽临床疗效确切，但其创伤大，并发症较多，不利于术后康复。微创低温等离子射频消融术作为一种新兴手术方式，近年来在临床得到广泛应用，并取得了较好的疗效[5]。本研究对微创低温等离子射频消融术与喉部分切除术治疗早期声门型喉癌的两组患者资料进行回顾分析，探讨这两种术式治疗早期声门型喉癌临床疗效的差异，旨在为临床恰当选择手术方式提供参考。
纳入标准：(1)纤维喉镜下活检确诊为早期声门型鳞状细胞喉癌；(2)彩色多普勒超声和颈部增强CT扫描未见淋巴结转移。排除标准：(1)有心脏病、高血压、脑血管意外等重病患者；(2)暴露有困难的患者，如颈椎病变、畸形，小下颌、肥胖短颈者等；(3)接受手术、放疗或化疗的患者。
回顾性研究。纳入2013年8月—2018年7月在蚌埠医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈科治疗的60例早期声门型喉癌患者临床资料，按治疗方式不同分2组。采用低温等离子射频消融治疗(等离子组)30例，均为男性，年龄52～74(60.11±10.06)岁，TNM分期Tis期8例、T1a期15例、T1b期7例。采用喉部分切除治疗(喉部分切除组)30例，亦均为男性，年龄53～72(62.31±10.21)岁，TNM分期Tis期11例、T1a期5例、T1b期5例、T2期9例。两组患者的年龄及TNM分期比较，差异均无统计学意义(t＝0.841、Z＝-1.272,P值均>0.05)。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者或其家属均签署知情同意书。
两组手术均由同一组医生完成。
等离子组：给予低温等离子射频消融治疗。采用CoblatorⅡ等离子体手术系统和ReFlexUltra™7070射频刀头(美国ArthroCare公司)。患者取仰卧位经口插管静脉复合麻醉。通过口腔可调支撑喉镜完全显露声带。不断调整支撑喉镜的角度，当瘤体过大或者无法暴露全貌时，可外压喉体使瘤体进入视野，或者用等离子刀头推挤瘤体外周以增加暴露；手术视野放大调整到清晰可见。对于接受射频消融术的患者，等离子刀头直径4 mm，于肿瘤边缘外展1～2 mm即可保证5 mm的安全界限，尽量避免蘸蚀法，切割功率选择7档、止血3档。术中采用整块、多点切除的方式，按照肿瘤学"安全界限"(距肿瘤边缘5 mm)完全切除肿瘤。收集来自切割边缘的肿瘤组织，行术中快速冷冻切片病理检查。如果病理检查结果为阳性，则继续对相应切缘进行扩大消融并再次行冰冻病理检查；如果病理结果为阴性，则结束手术。
喉部分切除组：患者取平卧位。首先于局部麻醉下行预防性气管切开，然后放置麻醉插管行全身麻醉。沿气管切开切口向上略延长至甲状软骨切迹上，切开皮下及颈阔肌，暴露颈部术野，明确颈部淋巴结，逐层分离组织。观察无活动性出血，自白线分离喉前带状肌、暴露喉体，自环甲膜切开进入喉腔，咬骨钳沿白线肿瘤侧咬开甲状软骨，并分离带状肌筋膜备用，自肿瘤边缘扩大0.5 cm将其完整切除，止血。收集来自切割边缘的肿瘤组织，行术中快速冷冻切片病理检查。病理检查结果阳性者，则进一步扩大切除范围直至切缘阴性，取备用肌筋膜行喉成形术；阴性者直接行喉成形术。关闭喉腔，逐层缝合并包扎。全麻清醒后，更换气管套管并固定，置气管垫。
等离子组患者术前抗生素应用3～5 d，无一例术前预防性气管切开；术后激素雾化吸入治疗1周(2次/天) ，抗感染治疗3 d，禁声及冷流质进食2周。喉部分切除组患者术后第二天开始进行鼻饲，待创口愈合后，开始经口试进流食。手术切口按时换药，其余辅助治疗同等离子组。两组患者术后定期(术后3个月、6个月、1年)复查电子喉镜，观察手术切除创面恢复情况。两组患者术后均未行放射治疗。
记录并比较两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后第1天疼痛VAS评分[6]、术后1个月黏膜恢复情况。嗓音分析[7]：应用Praat软件对患者进行嗓音分析，测试环境噪声低于40 dB，患者口与话筒距离保持20 cm，持续发[a]音4 s以上，取其中3 s稳定音频分析记录患者的基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)及谐噪比( harmonic to noise ratio, HNR)水平。术后并发症发生情况：观察两组患者术后是否存在感染、呼吸困难、呛咳等并发症。复发及转归：观察统计两组患者局部复发率、远处转移率。
应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。服从近似正态分布的计量资料采用
±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组术前、术后比较采用配对t检验。分类资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
等离子组患者均在支撑喉镜下完成了肿瘤切除术，手术时间、术后疼痛VAS评分、术后住院时间及术中出血量均少于喉部分切除组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；等离子组术后黏膜恢复得分高于喉部分切除组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表1。
两组不同手术方法治疗的早期声门型喉癌患者术中指标及术后恢复情况的比较(
±s)
两组不同手术方法治疗的早期声门型喉癌患者术中指标及术后恢复情况的比较(±s)
| 组别 | 例数 | 手术时间(min) | 术中出血量(mL) | 术后疼痛VAS评分(分) | 术后住院时间(d) | 黏膜恢复得分(分) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 等离子组 | 30 | 12.56±2.34 | 8.72±1.31 | 4.35±1.26 | 3.53±1.41 | 6.25±1.32 |
| 喉部分切除组 | 30 | 100.00±8.34 | 80.71±1.05 | 5.37±1.12 | 11.45±1.05 | 3.25±1.34 |
| t值 | 55.291 | 234.873 | 3.311 | 24.682 | 8.741 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：VAS为视觉模拟评分法
低温等离子组术后呛咳评分均低于喉部分切除组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组切口感染发生率和肉芽增生发生率差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
两组不同手术方法治疗的早期声门型喉癌患者术后并发症比较
两组不同手术方法治疗的早期声门型喉癌患者术后并发症比较
| 组别 | 例数 | 切口感染[例(%)] | 呛咳评分(分， ±s) | 肉芽增生[例(%)] |
|---|---|---|---|---|
| 等离子组 | 30 | 0(0) | 3.53±0.75 | 5(16.67) |
| 喉部分切除组 | 30 | 2(6.67) | 6.01±1.12 | 3(10.00) |
| 统计值 | χ2＝0.517 | t＝10.077 | χ2 ＝0.144 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | >0.05 |
低温等离子组与喉部分切除组术前Jitter、Shimmer、HNR差异均无统计学意义(P值均>0.05)。手术后1年两组患者嗓音逐渐恢复，与术前比较，Jitter、Shimmer均降低，HNR均升高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。两组术后Jitler、Shimmer和HNR比较显示，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表3。
两组不同手术方法治疗的声门型喉癌患者术后喉功能恢复情况比较(
±s)
两组不同手术方法治疗的声门型喉癌患者术后喉功能恢复情况比较(±s)
| 组别 | 例数 | 基频微扰(%) | 振幅微扰(%) | 谐噪比 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 术后1年 | 术前 | 术后1年 | 术前 | 术后1年 | ||
| 等离子组 | 30 | 0.82±0.15 | 0.61±0.14a | 6.37±1.23 | 4.62±1.21a | 12.86±2.21 | 17.69±2.41a |
| 喉部分切除组 | 30 | 0.91±0.27 | 0.76±0.17a | 6.34±1.01 | 5.54±0.96a | 13.19±2.66 | 16.01±1.57a |
| t值 | 1.602 | 3.732 | 0.103 | 3.273 | 0.524 | 3.201 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | >0.05 | <0.01 | >0.05 | <0.01 | |
注：a为与术前比较P<0.05
喉部分切除术组术后6个月复发1例(3.33%)，行全喉切除术；等离子组于术后8个月复发1例(3.33%)，行喉部分切除术治疗。两组复发率差异无统计学意义(χ2 ＝0.517,P>0.05)。对所有患者进行了术后随访，3年生存率为100%。典型病例见图1、图2。
根据美国国立综合癌症网络(NCCN2017.V2)最新指南建议，对于Tis期声门型喉癌推荐内镜手术，T1、T2期可根据患者情况选择开放性喉部分切除、放疗或内镜手术，无选择优先性[8]。喉癌患者的手术治疗有传统开放手术及新兴的微创手术。由于开放式喉部分切除对声带损伤较大，术后发声恢复存在较大难度，且术后要短期内进行鼻饲、留置尿管和较长的住院时间，在一定程度上给患者术后恢复期生活带来不便。随着功能性喉外科技术的发展，喉部分切除术逐渐被微创喉显微技术取代。目前，临床常用的微创喉显微技术主要有CO2激光和低温等离子消融术。经口CO2激光显微手术在暴露声带前连合方面有一定的局限性[9]。在某些情况下，如激光束只能直线传播，对于支撑喉镜下不能彻底暴露的病灶很难达到喉镜和病变的对准。因此，有必要在手术前评估患者是否适合激光手术，这限制了经口激光显微手术的适应证[10]。微创低温等离子射频消融术作为一种新兴手术方式，近年来在临床得到广泛应用，并取得了较好的疗效[11]。微创手术相对于开放手术，有着住院周期短、术后疼痛感较轻、术中出血少、术后嗓音恢复快等优点。
低温等离子射频消融术广泛应用于鼻颅底及咽喉部肿瘤的微创手术[12]。低温等离子技术作为微创显微外科技术的一种，自2007年才逐渐被应用于早期喉癌患者的治疗中[13]。该技术的工作温度为40～70 ℃，可有效避免对周围组织造成较大的热损伤，安全性更高[14]。等离子射频能消融、溶解细胞及组织，分解为碳水化合物，直至变性、脱落达到切割效果，工作温度低，且自带吸引和喷水效果，可看清较小的出血点，达到良好止血效果[15]；同时，低温等离子刀前端弯曲自由度高，可根据要求调整其角度，使位置比较隐蔽或者特殊部位的癌变更易被发现，肿瘤组织清除更为彻底，降低远期复发率；联合支撑喉镜一起应用，可明显提高早期声门喉癌的疗效[16]。
本研究中5例低温等离子消融术后发生肉芽增生，3例喉部分切除术后出现肉芽增生，发生在术后1～2月；门诊电子喉镜复查时可发现，出现肉芽增生的主要是手术切除范围较大及创面较深的病例，由肉芽组织引起的黏膜增生，是对组织损伤和刺激的反应。8例出现肉芽增生患者经过抗反流治疗，全部治愈。
低温等离子射频消融术所采用的ReFlexUltra™7070射频刀头非常灵活，在喉内镜辅助下或喉内镜+鼻内镜辅助喉显微手术中可大范围弯曲。而且可以通过不同的角度在不同的部位切除病变，没有烧伤和消融软骨膜的风险[17]。吕忠等[18]研究报道，微创低温等离子射频消融术可保留患者喉部发音功能。另外，本研究结果显示低温等离子射频消融术可有效降低患者术后并发症发生率，是由于射频消融主要作用于组织表层，对深层组织创伤小，故水肿等并发症低。鞠丽娟等[19]研究显示，喉部分切除组局部复发率、远处转移率较微创组略高，说明低温等离子射频消融术虽然在内镜下进行操作，但也可有效、彻底切除肿瘤组织，预后较好。卢大松等[20]报道低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌较常规喉裂术具有更好的嗓音恢复效果，在术后Jitter、Shimmer、HNR的对比中均优于喉部分切除组。本研究也取得相似结果，等离子组术后1年嗓音恢复情况(Jitter、Shimmer、HNR)均优于喉部分切除组，说明接受低温等离子射频消融术的患者的声带结构和振动比接受喉部分切除术的患者恢复得更快，具有更好的发声功能。本研究不足之处为样本量偏小，故结果准确性还需要收集更多声门型喉癌病例、开展更多临床研究进行证实，同时术后随访时间较短，对低温等离子射频消融技术治疗早期声门型喉癌的远期效果还有待后续进一步观察。
综上所述，支撑喉镜下低温等离子射频消融术在早期声门型喉癌的治疗应用中，具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、术后黏膜及嗓音恢复较好等优势，术后呛咳发生率低的特点，值得临床推广应用。
所有作者均声明不存在利益冲突
