以成人尸头标本(15个，共30耳)和成人干颞骨标本(40耳)为研究对象。在10倍手术显微镜下进行操作和解剖学观测。备有耳科钻车、电动吸引器、各种规格耳科钻头、各种耳显微手术器械以及测量目镜(精确度0.1 mm)、游标卡尺、量角器、圆规、直尺等测量工具。

STR是位于锤骨头、锤骨上韧带与咽鼓管骨部上壁之间的一较大的气房状结构。前界位于咽鼓管鼓室口平面或稍后约1 mm、鼓膜张肌出鼓膜张肌半管处。咽鼓管骨部上壁在此处移行为STR顶壁。后界以横行于鼓室顶的薄骨嵴结构与上鼓室相隔，称齿突(cog)。此嵴适位于锤骨头的前方，其外侧端在鼓环最高点的上方，内侧端附于面神经管的上、外壁。此嵴内侧端下方为匙突，匙突部分附着于面神经管的下外壁，距前庭窗前缘平均1.55 mm。此嵴是STR后界的显著标志。外界(壁)由鼓盖嵴(鳞鼓间嵴)的外侧骨质所形成。鼓盖嵴向外与鼓骨形成岩鼓裂。鼓索神经行经此壁，并由岩鼓裂穿出。内界(壁)以薄骨板与膝状神经节和面神经相隔。上界(壁)为来自颞骨岩部的鼓盖嵴的一部分，前续咽鼓管骨部上壁，后接鼓室盖。上壁厚度随颞骨的气化程度而异。下界相当于由锤骨长突(前)韧带、岩鼓裂、鼓膜张肌及匙突所构成的假想平面。横穿鼓室的鼓膜张肌腱及其皱襞为后下界的标志，匙突前鼓膜张肌为内下界标志，岩鼓裂为外下界标志。STR顶壁前后界距离平均5.28 mm，STR内外径平均5.73 mm(图1，图2，图3)。

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图1

经颅中窝观察STR与上鼓室的解剖关系

1颅中窝底硬脑膜　2脑膜中动脉和棘孔　3岩浅大神经和岩浅大神经裂孔　4 STR　5上鼓室(锤砧关节)　6鼓窦

图2

STR与上鼓室在外侧壁解剖构成上的差异

1 STR外侧壁(鳞鼓间嵴)　2上鼓室外侧壁(颞骨鳞部骨板)　3锤砧关节　4齿突

图3

STR内解剖标识

1鼓膜张肌管　2鼓膜张肌肌腱　3鼓膜及锤骨柄　4匙突　5鼓索神经

图4

STR手术定位示意图

1前界线　2内界线　3岩浅大神经自膝状神经节的起始点　4岩鳞裂　5脑膜中动脉和棘孔

Fig.1

Anatomical relationship between STR and attic through middle fossa approach

1 Middle fossa duramater　2 Middle meningeal artery and foramen spinosum　3 Nervus petrosus superficialis major and its fissure　4 STR　5 Attic(incudo-malleolar joint)　6 Antrum

Fig.2

Anatomical difference between STR and attic in their lateral wall structures

1 Lateral wall of STR (intertympanosquamosal crest)　2 Lateral wall of the attic (squamous portion of the temporal bone)　3 Incudo-malleolar join　4 Cog

Fig.3

Anatomical symbols of STR

1 Canal for tensor tympani　2 Tendon of tensor tympani muscle　3 Tympanic membrane and handle of malleus　4 Cochleariform process　5 Chorda tympani nerve

Fig.4

Surgical localization of STR

1 Line for the anterior　2 Line for the medial　3 The initial point of nervus petrosus superficialis major from geniculater ganglion　4 Petrosquamous fissure　5 Middle meningeal artery and foramen spinosum

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图1

经颅中窝观察STR与上鼓室的解剖关系

1颅中窝底硬脑膜　2脑膜中动脉和棘孔　3岩浅大神经和岩浅大神经裂孔　4 STR　5上鼓室(锤砧关节)　6鼓窦

图2

STR与上鼓室在外侧壁解剖构成上的差异

1 STR外侧壁(鳞鼓间嵴)　2上鼓室外侧壁(颞骨鳞部骨板)　3锤砧关节　4齿突

图3

STR内解剖标识

1鼓膜张肌管　2鼓膜张肌肌腱　3鼓膜及锤骨柄　4匙突　5鼓索神经

图4

STR手术定位示意图

1前界线　2内界线　3岩浅大神经自膝状神经节的起始点　4岩鳞裂　5脑膜中动脉和棘孔

Fig.1

Anatomical relationship between STR and attic through middle fossa approach

1 Middle fossa duramater　2 Middle meningeal artery and foramen spinosum　3 Nervus petrosus superficialis major and its fissure　4 STR　5 Attic(incudo-malleolar joint)　6 Antrum

Fig.2

Anatomical difference between STR and attic in their lateral wall structures

1 Lateral wall of STR (intertympanosquamosal crest)　2 Lateral wall of the attic (squamous portion of the temporal bone)　3 Incudo-malleolar join　4 Cog

Fig.3

Anatomical symbols of STR

1 Canal for tensor tympani　2 Tendon of tensor tympani muscle　3 Tympanic membrane and handle of malleus　4 Cochleariform process　5 Chorda tympani nerve

Fig.4

Surgical localization of STR

1 Line for the anterior　2 Line for the medial　3 The initial point of nervus petrosus superficialis major from geniculater ganglion　4 Petrosquamous fissure　5 Middle meningeal artery and foramen spinosum

STR内壁以菲薄骨板与膝状神经节和水平段面神经的最前部分相隔。迷路段面神经自膝状神经节转向后行，续为水平段面神经。水平段面神经自膝状神经节向后、稍向下行(与水平面约成30°角)，先后经匙突、前庭窗上、外半规管凸前下方续为垂直段面神经。膝状神经节至匙突这一段面神经为水平段面神经的起始部分(最前部分)，此段面神经位于STR解剖界限范围内，与STR内壁关系密切，属STR段面神经，测量其长度为1.2～3.8 mm。水平段面神经经过匙突即行于凸出于鼓室内壁之面神经管凸内，面神经管凸在前庭窗后上方最明显。

岩浅大神经和岩浅大神经裂孔为在颞骨岩部前面(颅中窝底)进行STR定位的重要标志。沿岩浅大神经向后去除部分骨质，确定岩浅大神经自膝状神经节的起始点(膝状神经节前端)。过此点向外所作的与岩浅大神经垂直的假想直线即相当于STR的前界(前界线)。本文观察，膝状神经节表面无骨质覆盖或覆盖不全者占23.7%，此种情况下可直接确定岩浅大神经起始点位置。前界线距齿突平均5.28 mm。另外，过岩浅大神经的起点外平均约2.5 mm处向后所作的与岩浅大神经平行的假想直线(岩浅小神经稍外侧)相当于STR内界的位置(内界线)。岩鳞裂为STR外界的参考标志(图4)。在内界线外侧，由前界线向后逐渐去除骨质(即循小孔扩大的方法)即可从上方打开STR。经STR可见鼓膜、鼓膜前上缘(前上鼓环)、鼓膜张肌及其皱襞、匙突、齿突、锤骨长突、鼓索神经等结构。循STR向前扩大可进入咽鼓管骨部，向内侧扩大可行膝状神经节至匙突段的面神经减压。

STR顶壁前后径(5.28±0.64)mm；STR内外径(5.73±0.57)mm；STR段面神经长度(2.98±0.23)mm；鼓沟至鼓口平面(1.53±0.08)mm；岩浅大神经裂孔至锤骨头中点水平(6.48±0.61)mm；匙突至鼓口平面(7.25±0.51)mm；岩浅大神经裂孔至棘孔水平(9.21±0.74)mm；岩浅大神经至STR内壁(2.13±0.07)mm；匙突至前庭窗前缘(1.55±0.03)mm；STR顶壁厚度(0.65±0.05)mm。

咽鼓管骨部有顶、底、内、外四个壁。顶壁由来自颞骨岩部的鼓盖嵴和鼓膜张肌半管组成。鼓盖嵴向外嵌入鳞骨和鼓骨之间的缝隙内，故亦称鳞鼓间嵴。鳞鼓间嵴参与构成整个肌-咽鼓管的顶壁。对于咽鼓管骨部(咽鼓管半管)而言，其顶壁的内侧部分为肌咽鼓管隔，外侧部分为鳞鼓间嵴。外壁为鼓骨之薄鼓板，其上缘与鳞鼓间嵴形成岩鼓缝。本文在颅骨标本上发现1例双侧鼓板上缘向咽鼓管腔内过度发育而形成一接近中线之骨隔状结构。此隔光滑、圆钝，贯穿咽鼓管骨部全长，由鼓口至峡口逐渐增宽。测量其长7.42 mm，厚平均1.0 mm，宽最大值为3 mm。此骨隔伴咽鼓管峡口明显增宽。内壁以薄骨板与颈内动脉相隔(即颈内动脉管之骨壁)。内壁常有一些贯穿小孔，为颈鼓血管的通路。亦有内壁骨质缺损者(约10%)。底壁较窄，为颞骨岩部和鼓部连合形成的不规则嵴。此壁多有不同程度的气化。经颅中窝咽鼓管成形术需切除咽鼓管骨部顶壁全程，岩浅大神经、脑膜中动脉和棘孔是重要的手术参考标志。

STR前界为本文研究STR定位的一个突破口。目前尚未见有关文献对STR前界有明确描述。我们认为，STR的前界为咽鼓管骨部上壁在鼓室口平面或鼓口平面稍后向后上方延续的转折处。鼓室底处斜向上行的鼓室前壁向咽鼓管内弯曲点的上方为鼓室口^[1]，咽鼓管骨部上壁大多数(占80.2%)在鼓室口平面、少数(占19.8%)在鼓室口平面稍后约1 mm移行为STR的顶壁。具体而言，斜向上行的STR顶壁在前端与匙突前鼓膜张肌骨管形成一锐角，二者交汇处(即相当于鼓膜张肌出鼓膜张肌半管处)可作为STR前界的解剖标志。此外，本文研究发现位于STR内侧的膝状神经节的前端，即岩浅大神经起始点的位置与STR前界的位置保持一致，所以，岩浅大神经自膝状神经节的起始点(约相当于岩浅大神经裂孔)可作为STR前界的一个窝外标志。Proctor^[1]将锤骨上韧带作为STR与上鼓室的分界标志，本文研究认为适位于锤骨头和锤骨上韧带前方、横行于鼓室顶并有不同程度气化的骨嵴结构亦可作为STR与上鼓室的分界标志。目前文献^[4，5，6]对此结构有齿突(cog)、横嵴(transverse crest)、前嵴(crista anterior)、上鼓室前骨板(anterior attic bony plate)等之称。我们认为以此嵴(齿突)作为分界标志，其实际意义可能更大一些。STR的下方为中鼓室的前部分，我们认为，由鼓膜张肌、匙突、锤骨长突、锤骨长突(前)韧带以及岩鼓缝所构成的假想平面可作为二者的分界。从总体来看，STR可以理解成咽鼓管后上方、上鼓室前方以及中鼓室上方的一个相对独立的解剖空间(间隙)。本研究的所有标本中有67% STR发育良好，表现为腔隙大，顶壁薄，解剖标识清晰。其余标本有不同程度的解剖变异，表现为增厚的顶壁向腔内形成棘突，尸头标本可见鼓膜张肌皱襞延伸至此棘突，相当于将STR分隔成两个腔隙，与文献^[7，8，9]报道相似。Yamasoba等^[4]研究了50例颞骨标本，发现2例上鼓室前隐窝未发育。本研究未见STR的发育状况与乳突气化程度有明显相关性。注意STR的解剖变异，在外科操作中是非常重要的。

一般观点将锤骨前间隙归属为上鼓室的一部分，称之为上鼓室前隐窝(anterior recess of the attic)。然而，proctor^[1]认为上鼓室向前发育的最大范围不超过锤骨上韧带和上皱襞，而锤骨上韧带之前的间隙则属于咽鼓管上壁的直接延续，并将其定义为咽鼓管上隐窝( supratubal recess ，STR)。我们认为，proctor提出的STR是从不同角度对上鼓室前隐窝的一个全新定义，其至少包括以下两方面的含义：① STR为上鼓室以外的一个解剖间隙；② STR与咽鼓管之间存在相对比较密切的解剖关系。Proctor虽然以其独特的思维提出了STR概念，但没有对STR进行比较详细的解剖学描述，亦没有谈及其观点的解剖学根据。我们在STR概念的基础之上，对STR进行了详尽的解剖学研究，认为以下三方面在一定程度上支持Proctor的观点，可作为STR概念提出的解剖学依据：①STR与上鼓室之间存在明确的解剖分界标志，即STR与上鼓室之间的横嵴(齿突)的恒定存在；② STR在顶壁的解剖构成上与咽鼓管骨部有一致性，而与上鼓室存在一定差异。咽鼓管骨部、STR以及上鼓室三者的顶壁虽然从大体上看均由来自颞骨岩部的鼓盖嵴构成，但齿突之前的鼓盖嵴(包括STR顶壁和咽鼓管骨部顶壁)向外嵌入鳞骨和鼓骨之间形成岩鼓裂和岩鳞裂，故亦称鳞鼓间嵴，而齿突之后的鼓盖嵴(上鼓室顶壁)则不具有上述特点，其向外与鳞骨形成岩鳞裂；③ STR与上鼓室在外侧壁解剖构成上存在一定差异。STR的外侧壁由鳞鼓间嵴及其外侧的鳞骨共同组成，而上鼓室的外侧壁则直接为颞骨鳞部骨板(图2)。

关于STR的外科定位，本文提出了一个前界线和一个内界线(图4)。前界线为最重要的手术参考线，此线距齿突5 mm，最短不少于4 mm，故可采用自前界线向后逐渐去除骨质(循小孔扩大)的方法，逐步使STR充分开放。在此过程中，齿突不仅是STR后界的明显标志，而且对听骨(链)具有一定的保护作用(主要指锤骨)。此外，匙突及横穿鼓室之鼓膜张肌腱亦是提示术者STR后界的明显标志。内界线主要是针对开放STR时的面神经防护问题而提出的手术参考线。STR内界为膝状神经节和面神经，在开放STR的过程中，如操作不当则可能造成膝状神经节和面神经损伤。我们不反对先沿岩浅大神经向后暴露膝状神经节并确认面神经后再开放STR的作法，但此法必须有熟练的手术技巧的，否则暴露面神经本身亦可能造成其损伤。我们通过对尸头标本的实际手术操作，认为开放STR完全可以不先确认面神经，但必须掌握如下的防护措施：①必须在本文提出的内界线以外操作；②扩大STR以向外和向后为主，向内扩大须以匙突前鼓膜张肌，匙突及齿突的内侧端等诸结构为标志，并最好用宝石钻小心、仔细地进行操作。综上所述，通过STR的定位及适当的操作方法，直接(或单纯)开放STR是完全可行的。

咽鼓管骨部作为骨性支架对维持咽鼓管的通畅性具有重要作用。临床上，由于咽鼓管骨部阻塞所引起的咽鼓管功能障碍虽占少数，但多较严重，治疗难度亦较大。主要表现为纤维组织或骨质增生致管腔闭塞。咽鼓管骨部位置的隐蔽性及结构的复杂性决定外科治疗并非易事。由于咽鼓管骨部管腔狭小(平均2 mm)顶壁厚且内壁与颈内动脉相邻，所以尽管有岩浅大神经、脑膜中动脉和棘孔等解剖标志，直接切除咽鼓管骨部顶壁也是盲目的、不科学的，尤其当咽鼓管骨部完全阻塞后，这种方法更不可能实现。因此，文献^[2,3]报道的方法均为先打开鼓室盖，从上方暴露上鼓室和中耳腔，由后向前逐渐去除鼓室前部顶壁骨质和咽鼓管骨部顶壁骨质，直至峡部，使咽鼓管充分开放。彻底清除管腔增生的纤维组织和骨组织，重建一通畅的管腔。在打开鼓室盖前，为防止面神经损伤，多先沿岩浅大神经向后暴露膝状神经节和面神经。磨鼓室盖本身亦必须小心仔细，以防止损伤锤砧关节。由于鼓室盖已打开，听骨暴露，为防止术后硬脑膜下垂与听骨粘连或脑疝等情况的发生，术终时还需用骨板或硅胶板(上覆颞肌筋膜)重新封闭鼓室顶。总之，上述手术程序繁琐，技术难度较大，初学者不易掌握。在Proctor提出的STR概念的提示下，我们设想是否能采用直接开放STR的方法实施咽鼓管骨部手术，并对此进行了研究。本文的研究结果证实我们的上述想法是正确的、可行的。主要表现在以下几方面：① STR有明确的解剖界限；② STR有足够的解剖空间(顶壁的前后界平均为5.28 mm，内外界平均为5.73 mm)，能满足耳显微外科实际操作的需要；③能采用可行的定位方法，在颞骨岩部前面(颅中窝底)进行STR的准确定位并安全切除STR顶壁；④从上方充分暴露的STR能提供切除咽鼓管骨部顶壁，开放管腔的手术参考标志。如鼓膜前上缘(前上鼓环)为近鼓口平面(距鼓口平均为1.53 mm)和咽鼓管骨部外壁的标志，鼓膜张肌为咽鼓管内侧的标志，从鼓室底斜向上行的鼓室前壁向咽鼓管内的弯曲处为鼓室口的标志。参照这些标志，循STR向前扩大，沿与岩浅大神经平行的方向，以棘孔(内有脑膜中动脉通过)为切除之前界即可准确完成咽鼓管骨部顶壁的切除。另外，我们在研究中体会到，所谓切除咽鼓管骨部顶壁主要指切除鳞鼓间嵴的外侧部分，即应该采用一种外侧操作的原则，这样既有利于鼓膜张肌的保留，又能防止损伤颈内动脉。

本文研究所得出的方法与传统方法的主要区别在于将STR与以锤砧关节为主要内容的上鼓室区别开来，通过准确定位，单纯开放STR而不触及上鼓室。其优点是在一定程度上简化了手术程序、降低了手术难度、听骨链(锤砧关节)损伤的机会明显减少。

根据STR的解剖界限，膝状神经节至匙突这段面神经属STR段面神经。STR段面神经位于STR内壁之面神经管中，长1.2 mm～3.8 mm。匙突及齿突的内侧端与此段面神经关系密切，面神经适位于膝状神经节与二者所形成的三角内。STR与面神经的这种解剖关系提示可经STR内壁行膝状神经节及其附近神经根减压术。我们通过对此径路手术的解剖学研究证实，单纯开放STR同样适用于经颅中窝膝状神经节及其附近神经根减压术，即先暴露膝状神经节和迷路段面神经，然后从上方开放STR，遂以匙突和齿突为标志，暴露膝状神经节至匙突这段面神经，使之充分减压。以上说明，STR作为一中耳间隙，不仅对咽鼓管骨部手术有重要意义，而且对经颅中窝面神经减压手术有重要意义。