免疫球蛋白（Ig）G4相关性疾病（IgG4-RD）是一组累及全身多个器官及系统的炎症纤维化疾病。IgG4-RD的器官异质性强，可以表现为米库利兹病、自身免疫性胰腺炎、垂体炎、Reidel′s甲状腺炎、慢性硬化性颌下腺炎（Küttner瘤）、间质性肺炎、间质性肾炎、腹膜后纤维化、炎性主动脉瘤和主动脉炎等。为了提高临床诊断效率，2011年，日本学界联合颁布了IgG4-RD的综合诊断标准（CD）^[2]。然而该标准在随后的临床实践中逐渐面临考验，包括活检标本获取困难，血清IgG4临界值的敏感度和特异度等，此外，由于染色不当或背景过高，很难对IgG4阳性浆细胞和IgG阳性浆细胞进行评估。在IgG4和IgG染色不良的病例中，HE染色下观察到的席纹状纤维化和闭塞性静脉炎同样有助于IgG4-RD诊断。在这种情况下，日本IgG4-RD研究组更新了2011年IgG4-RD的CD标准，并提出了2020年修订版综合诊断（RCD）标准^[3]。现简要解读其中的主要内容及变动，以飨读者，望对医生的临床工作有所帮助。

2011年CD标准存在活检样本获取困难（尤其是自身免疫性胰腺炎、腹膜后纤维化）、血清IgG4浓度的敏感度和特异度有限的问题。上述问题已通过建立IgG4-RD的器官特异性标准解决，包括自身免疫性胰腺炎^[4]、IgG4相关泪腺和涎腺炎^[5]、IgG4相关肾脏疾病^[6]、IgG4相关硬化性胆管炎^[7]、IgG4相关性眼病^[8]、IgG4相关性呼吸系统疾病^[9]，与IgG4相关性大动脉炎/动脉炎和腹膜后纤维化^[10]。很可能或可能诊断为IgG4-RD的患者可通过器官特异性标准重新诊断，满足至少一个器官特异性标准的患者可被明确诊断为IgG4-RD^[11]。

2020年IgG4-RD的RCD和2011年的CD标准比较见表1。2020年IgG4-RD的RCD主要包括3个维度：①临床和影像学特点；②血清学诊断；③病理学诊断。

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表1

2011年IgG4-RD综合诊断标准与2020年修订版IgG4-RD综合诊断标准比较

表1

2011年IgG4-RD综合诊断标准与2020年修订版IgG4-RD综合诊断标准比较

项目	2011年	2020年
诊断标准	1.一个或多个器官出现特征性的弥漫性/局限性肿胀、肿块或结节样表现；单一器官受累时，不包括单纯淋巴结肿大	1.一或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的表现
	2.血清IgG4浓度（≥1 350 mg/L）	2.血清IgG4浓度≥1 350 mg/L
	3.符合下列3个条件之中2个：①大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；②IgG4+浆细胞浸润：IgG4+/IgG+浆细胞>40%，且IgG4+浆细胞>10个/高倍视野。③典型的组织纤维化，尤其是席纹状纤维化，或闭塞性静脉炎	3. ①显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；② IgG4+浆细胞浸润：IgG4+/IgG+浆细胞>40%，且IgG4+浆细胞>10个/高倍视野
确定诊断	1+2+3	1+2+3
很可能诊断	1+3	1+3
可能诊断	1+2	1+2

注：2011年标准中结合器官特异性诊断标准：若符合器官特异性的IgG4-RD分类标准，即使不满足综合分类标准亦可诊断（IgG4相关性自身免疫性胰腺炎、IgG4相关性泪腺、涎腺炎、IgG4相关性肾脏疾病、IgG4相关性硬化性胆管炎、IgG4相关性眼病、IgG4相关性呼吸道疾病、IgG4相关性大动脉周围炎/动脉周围炎/腹膜后纤维化等的诊断标准）。排除诊断：IgG4-RD必须与累及脏器的肿瘤相鉴别（如癌症，淋巴瘤），与类似疾病相鉴别（如SS、原发性硬化性胆管炎、多中心Castleman病、继发性腹膜后纤维化、韦格纳肉芽肿、结节病、Churg-Strauss综合征）等。

2020年标准中结合器官特异性诊断标准和排除诊断部分同2011年CD标准：高热、CRP/中性粒细胞明显升高的患者，应除外感染、炎症相关的疾病。病理学诊断：与针吸活检或内窥镜活检获得的组织样本相比，IgG⁺浆细胞计数通常在手术切除器官，尤其是剔除的组织中更丰富。因此，对针吸活检或内窥镜活检标本，可降低对IgG⁺浆细胞计数的要求。席纹状纤维化是指梭形细胞、炎症细胞和细胶原纤维排列整齐，形成席纹状或漩涡状；闭塞性静脉炎是指纤维静脉闭塞伴炎性细胞浸润。两者都有助于IgG4-RD的诊断。病理标准中符合1+3无2，仅适用于IgG4和（或）IgG染色不佳者。激素治疗反应：不提倡激素试验性治疗。如果患者对激素治疗反应不好，建议重新考虑诊断

该标准强调，应用RCD标准不能确诊的IgG4-RD，可结合器官特异性IgG4-RD诊断标准明确诊断。临床和影像学特点方面，虽然淋巴结病常发生于IgG4-RD，但在其他自身免疫病、多中心Castleman病、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤和肿瘤的淋巴结转移中，淋巴结也常受到影响。在一些B细胞淋巴瘤和消化系统癌症患者中同样可能检测到IgG4阳性淋巴细胞浸润，因此，RCD标准指出，单独淋巴结受累不诊断IgG4-RD。IgG4相关淋巴结病变应仅在其他器官同时受累的情况下才能诊断。血清学诊断方面，血清IgG4水平的敏感度在不同研究中不同，在英国、中国和日本的大型队列研究中其总体敏感度高达80%以上，同时该指标有助于区分IgG4-RD和胰腺癌，因此，2020年RCD标准仍然纳入了1 350 mg/L作为血清IgG4水平界值。病理学诊断方面，不同受累器官的病理学特点不尽相同，包括淋巴浆细胞浸润数量、IgG4阳性浆细胞数量等，同时其他免疫疾病也可能具有IgG4阳性浆细胞。由此可见，IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞的值较IgG4阳性细胞绝对数更具诊断意义。另一方面，由于染色不当或背景过高，临床上经常很难鉴定IgG4阳性浆细胞和IgG阳性浆细胞。这种情况下，HE染色观察到的席纹状纤维化和闭塞性静脉炎对IgG4-RD的辅助诊断大有帮助。席纹状纤维化是指梭形细胞、炎症细胞和细胶原纤维排列整齐，形成席纹状或漩涡状。闭塞性静脉炎是指纤维静脉闭塞伴炎性细胞浸润。病理诊断主要根据IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞的值、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎。满足以上3个条目之中的2条是确定诊断IgG4-RD（definite IgG4-RD）的必要条件。

2020年初，ACR、EULAR联合推出了IgG4-RD最新分类标准，以期提高IgG4-RD诊断的特异度。然而，上述标准条目繁多，临床普遍应用困难。在临床实践中，临床医生们迫切需要简便易行的IgG4-RD综合诊断标准以协助准确诊断IgG4-RD并采取治疗措施。此次推出的RCD将成为临床医生诊断IgG4-RD的有力工具。