总结儿童鼠伤寒沙门菌感染患儿的临床特点和药敏结果，探讨厦门地区鼠伤寒沙门菌感染特征及耐药性，指导临床合理用药。
回顾性分析2018至2019年厦门市儿童医院感染科收治的56例经粪培养确诊为鼠伤寒沙门菌感染患儿的临床资料，并对分离培养出的沙门菌进行血清学及药敏鉴定，总结其临床特征及耐药性。
56例儿童鼠伤寒沙门菌感染中，2018年32例，2019年24例，年龄23 d～4岁8个月，男32例(57.14%)，女24例(42.86%)，<2岁患儿76.79%(43/56)，其中<1岁占2岁以下患儿的62.79%(27/43)。易感季节多为夏秋季节(5～10月)，患儿临床多表现为发热(89.29%)、腹泻(98.21%)、脓血便(48.21%)，少数可出现呕吐(21.43%)、抽搐(17.86%)表现。鼠伤寒沙门菌对亚胺培南100%敏感，对哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南均有98.04%的敏感率，对头孢他啶、氨曲南分别有76.47%和72.00%的敏感率，对妥布霉素100%耐药，对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦分别有90.00%和86.00%的耐药率。
在夏秋季节，2岁以下儿童易感染鼠伤寒沙门菌，临床多表现为发热、腹泻，可伴有脓血便，鼠伤寒沙门菌易对多种抗生素耐药，临床上需根据药敏结果合理使用抗生素。
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鼠伤寒沙门菌(S.typhimurium)是临床上常见的引起婴幼儿感染性腹泻的主要致病菌之一，也是一种重要的人畜共患病原菌，其感染发病率居沙门菌感染的首位，可经食物传播导致医院感染和暴发性食物中毒，病死率较高[1]。在夏秋季节，2岁以下儿童易感染鼠伤寒沙门菌，临床多表现为发热、腹泻，可伴有脓血便，该菌对外界环境的适应性、耐受性都很强，感染后较其他细菌性肠炎相比腹泻时间较长，病情易迁延不愈。近年来由于抗菌药物的过度使用甚至滥用，沙门菌的耐药性不断增加，甚至出现了对包括氟喹诺酮类、第三代头孢菌素耐药的多重耐药菌，给临床治疗带来一定难度[2]。本研究回顾性分析2018年至2019年我院收治的56例住院儿童鼠伤寒沙门菌感染的临床特点和药敏结果，进而指导临床合理应用抗菌药物。
选取2018至2019年我院收治的粪便标本检出鼠伤寒沙门菌的腹泻患儿56例。
接收腹泻患儿的新鲜粪便标本，分区划线接种，纯化分离培养，选取菌落配置菌液进行细菌鉴定及药敏鉴定，鉴定出沙门菌后进行血清学鉴定，记录鉴定结果为鼠伤寒沙门菌的标本数据及药敏结果。回顾患儿住院病历，收集并分析确诊鼠伤寒沙门菌肠炎患儿的临床资料，包括年龄、性别、发病季节、病史、临床症状、辅助检查及治疗预后等。
56例鼠伤寒沙门菌肠炎患儿中，2018年32例，2019年24例。2018年中以6月最多(9例)，其次为1月、8月(均为4例)，次之为5月、9月、10月(均为3例)，2019年中以9月最多(8例)，依次为5月(4例)、7月(3例)，即不同季节，患儿鼠伤寒沙门菌肠炎发病率不同，见图1。2019年较2018年鼠伤寒沙门菌肠炎发病人数有下降趋势，近两年中以9月份(11例)、6月份(10例)为发病高峰期，其次为5月(7例)、1月(5例)、7月和8月(均4例)，10月和11月(均3例)。
56例鼠伤寒沙门菌感染患儿中，男32例(57.14%)，女24例(42.86%)，男女比例1.33∶1，发病年龄最小23 d，最大4岁8个月，<2岁43例，占总例数的76.79%(43/56)，其中<1岁27例，占2岁以下患儿的62.79%(27/43)，2岁以下患儿易感染鼠伤寒沙门菌，见表1。
儿童鼠伤寒沙门菌感染年龄统计(例)
儿童鼠伤寒沙门菌感染年龄统计(例)
| 年龄 | 2018年 | 2019年 | 合计 |
|---|---|---|---|
| <1岁 | 14 | 13 | 27 |
| 1～<2岁 | 9 | 7 | 18 |
| ≥2岁 | 9 | 4 | 11 |
| 合计 | 32 | 24 | 56 |
56例患儿中，有55例(98.2%)病程中出现腹泻症状、大便颜色及形状改变，可为黄色或黄绿色水样便及黏液便、黏液脓血便，其中黏液血便27例(48.2%)；50例(89.3%)患儿有发热，其中41例高热达39℃及以上；出现呕吐症状的患儿有12例(21.4%)，合并惊厥者10例(17.7%)，合并呼吸道感染者20例(35.7%)，其他症状如腹痛3例、腹胀2例、纳差5例、脱水1例。所有患儿均通过静脉抗生素抗感染治疗(以三代头孢菌素为主)，约37.25%的患儿对三代头孢菌素完全耐药，病情反复，病程迁延，治疗效果欠佳，根据药敏结果更换为哌拉西林他唑巴坦或美罗培南等治疗后临床症状均得到缓解。住院中位时间6(4～19)d，有3例自动出院，3例出院时粪培养未转阴，其中1例门诊随访2个月，多次复查粪培养未转阴，但临床症状好转；另1例门诊随访1个月，临床症状好转，复查粪培养转阴；还有1例门诊失访；其余患儿经不同程度治疗后均达临床治愈或病情好转，并双份粪培养阴性后出院。
56例患儿中，同时合并其他病原感染12例(21.43%)，其中肥达试验阳性4例(7.14%)，支原体阳性3例(5.35%)，轮状病毒感染2例(3.57%)，外斐试验阳性1例(1.79%)，合并甲型流感病毒感染1例(1.79%)，呼吸道合胞病毒感染1例(1.79%)。血常规白细胞总数正常31例(55.36%)，增高16例(28.57%)(12.22×109/L～28.26×109/L)，降低9例(16.07%)，CRP升高44例(78.57%)，心肌酶升高2例(3.57%)，肝功能转氨酶升高2例(3.57%)，低钾血症5例(8.93%)，低钠血症3例(5.36%)，尿路感染1例(1.79%)，粪常规见脓细胞47例(83.93%)，红细胞41例(73.21%)，粪培养均阳性，血培养均阴性。
56例鼠伤寒沙门菌肠炎患儿中，5例因菌落数少未行药敏鉴定，51例鼠伤寒沙门菌对20种抗生素的药敏结果，除去菌株数较少的药敏结果，鼠伤寒沙门菌株对亚胺培南有100%的敏感率，对哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南均有98.04%的敏感率，对头孢他啶、氨曲南分别有76.47%和72.00%的敏感率，对头孢吡肟、呋喃妥因、头孢曲松分别有66.00%、62.79%和62.75%的敏感率，对妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星均为100%耐药，对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦分别有90.00%和86.00%的耐药率，对环丙沙星、复方新诺明分别有53.33%、48.00%的耐药率，对三代头孢菌素如头孢他啶和头孢曲松分别有21.57%和37.25%的耐药率，对其他抗生素有不同程度的敏感性及耐药性，见表2。
儿童鼠伤寒沙门菌药敏结果[例(%)]
儿童鼠伤寒沙门菌药敏结果[例(%)]
| 抗生素 | 菌株数 | 耐药率 | 中介率 | 敏感率 |
|---|---|---|---|---|
| 阿米卡星 | 16 | 16(100) | 0(0) | 0(0) |
| 头孢替坦 | 9 | 9(100) | 0(0) | 0(0) |
| 环丙沙星 | 30 | 16(53.33) | 9(30.00) | 5(16.67) |
| 庆大霉素 | 22 | 22(100) | 0(0) | 0(0) |
| 呋喃妥因 | 43 | 5(11.63) | 11(25.58) | 27(62.79) |
| 左氧氟沙星 | 41 | 4(9.76) | 32(78.05) | 5(12.19) |
| 氨苄西林舒巴坦 | 50 | 43(86.00) | 2(4.00) | 5(10.00) |
| 哌拉西林/他唑巴坦 | 51 | 1(1.96) | 0(0) | 50(98.04) |
| 头孢他啶 | 51 | 11(21.57) | 1(1.96) | 39(76.47) |
| 氨曲南 | 50 | 14(28.00) | 0(0) | 36(72.00) |
| 头孢曲松 | 51 | 19(37.25) | 0(0) | 32(62.75) |
| 厄他培南 | 51 | 1(1.96) | 0(0) | 50(98.04) |
| 亚胺培南 | 51 | 0(0) | 0(0) | 51(100) |
| 妥布霉素 | 51 | 51(100) | 0(0) | 0(0) |
| 氨苄西林 | 50 | 45(90.00) | 0(0) | 5(10.00) |
| 头孢吡肟 | 50 | 7(14.00) | 10(20.00) | 33(66.00) |
| 复方新诺明 | 50 | 24(48.00) | 0(0) | 26(52.00) |
| 舒普深 | 6 | 1(16.67) | 1(16.67) | 4(66.66) |
| 头孢唑啉 | 3 | 3(100) | 0(0) | 0(0) |
| 美罗培南 | 1 | 0(0) | 0(0) | 1(100) |
鼠伤寒沙门菌肠炎是一种全球常见病和多发病，是世界各地儿童腹泻的常见致病原之一，具有重要的公共卫生意义[2]。了解厦门地区鼠伤寒沙门菌的临床特点及耐药性，对鼠伤寒沙门菌肠炎的防治和合理选用抗菌药物具有重要意义。
本研究中，共收集56例儿童鼠伤寒沙门菌感染标本数据，在发病季节方面，鼠伤寒沙门菌肠炎全年均可发病，主要集中在5～10月，共有39例(69.64%)，即夏秋季节为鼠伤寒沙门菌感染的主要季节，这与报道一致[1,2,3]，符合鼠伤寒沙门菌感染的季节特征，可能由于夏季厦门地区气温高，食物易变质，致病原菌滋生及繁殖快，人们易吃生冷食物等而容易被感染。本研究中，从5月份开始鼠伤寒沙门菌发病人数明显升高，考虑与厦门地区气候提早变暖、食物易变质等有关。另外，本研究中，2018年1月感染鼠伤寒沙门菌病例出现小高峰，比2019年1月发病人数多，考虑可能存在感染散发性及偶发性，尚需进一步大样本调查研究。在发病年龄方面，2岁以下婴幼儿易感染鼠伤寒沙门菌，<1岁的患儿更有易感性，这与张玉凤等[2]的报道一致。可能由于婴幼儿生理发育不全，消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较低，机体自身免疫功能低下，正常肠道菌群和免疫系统发育处于动态平衡状态，机体免疫力低时可引起肠道菌群失调，易患肠道感染。另外与婴幼儿的个人行为有关，此年龄段儿童自主活动增多及活动范围扩大、多出现"吸吮手指"行为，与致病菌接触概率大[4]，加之自身生理发育特点而易感性高。
本研究中，在鼠伤寒沙门菌感染临床症状方面，腹泻98.21%，发热89.29%，血便48.21%，呕吐21.43%，合并惊厥17.86%，合并呼吸道症状35.71%，可见2018至2019年鼠伤寒感染临床症状主要以腹泻、发热为主，可伴随血便症状，少数可有呕吐症状，与文献报道一致[1,2]。其中合并呼吸道症状较多，与张玉凤等[2]和高智群等[5]报道一致，对于鼠伤寒沙门菌是否累及呼吸道尚需进一步探讨。鼠伤寒沙门菌感染临床表现无明显特异性，伴随症状有多样性，明确诊断仍需粪便培养。凡在夏秋季节，接诊到2岁以下儿童出现发热、腹泻、大便性状改变或出现脓血便症状者，需考虑鼠伤寒沙门菌感染，并及时行粪便培养检查，为临床诊疗提供指导。
本研究显示，血常规白细胞总数可正常、增高或降低，对于确诊该病无特异性。CRP升高可能与机体感染该菌后炎症反应较强有关[2]，粪常规提示大部分可见白细胞及红细胞，但无诊断特异性，粪培养检查是进一步明确诊断的金标准，与文献报道一致[1,2]。56例患儿中，心肌酶异常及肝功能异常均只有2例，说明感染该菌者极少累及心脏及肝脏，与张玉凤等[2]报道一致。
在鼠伤寒沙门菌的药敏结果方面，本研究中显示鼠伤寒沙门菌对多种抗生素耐药，对氨基糖苷类抗生素如妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星均为100%耐药；对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦分别有90.00%和86.00%的耐药率；对氟喹诺酮类抗生素如环丙沙星的耐药率为53.33%；对复方新诺明有48.00%的耐药率；汕头中心医院[1]亦有相似的耐药率报道。如此高的耐药率考虑一方面鼠伤寒沙门菌本身对环境的适应性及耐受性都很强[2]，另一方面系抗生素过度应用甚至滥用导致该菌产生耐药。具体机制有学者认为鼠伤寒沙门菌感染后易形成生物膜，生物膜内的细菌有广泛的胞外多糖层围绕，上述抗生素很难渗透这一复杂的物理屏障，仅能作用于外层活菌，无法杀灭内层的深部菌群故产生耐药[6]。本研究还显示，鼠伤寒沙门菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和厄他培南等药物仍有极高的敏感率(96%～100%)，这与汕头中心医院[1]、西安市儿童医院[2]等机构的药敏结果基本一致，上述几种抗生素仍是各级医院控制鼠伤寒沙门菌感染的最后防线。头孢菌素目前仍是治疗儿童鼠伤寒沙门菌感染主要用药，但不同医院对于各类头孢的敏感性方面存在一定差异，2017至2018年汕头中心医院对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、舒普深敏感率分别为60%、52%、66%、92.68%[1]，而2016至2017年西安市儿童医院对头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟仅有56.3%敏感率，对头孢他啶和舒普深分别有65.6%和81.3%的敏感率[2]；2013至2017年厦门市妇幼保健院对头孢噻肟、头孢他啶的敏感率分别为72%和81%[3]；我院对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟敏感率分别为76.47%、62.75%、66.00%，对头孢噻肟未行药敏鉴定，对舒普深只有6例行药敏鉴定，我院对头孢他啶的敏感率较头孢曲松及头孢吡肟更高，对头孢曲松的敏感率较其他文献报道略高[1,2]，不断升高的头孢菌素耐药率提醒我们重视合理使用抗生素，避免滥用，控制与预防医院感染以及动态耐药性检测等综合措施，防止鼠伤寒沙门菌耐药率持续升高。
综上所述，2018至2019年厦门地区鼠伤寒沙门菌感染有下降趋势，可能与大家对饮食健康及环境卫生更加注重有关。厦门地区儿童鼠伤寒沙门菌感染，主要以2岁以下婴幼儿为主，多发生在夏秋季节，临床表现多为腹泻、发热，可伴有脓血便，且对多种抗生素有耐药现象，临床用药中需结合药敏结果，合理选用抗生素，减少抗生素的过度应用及滥用，避免耐药现象的日益加重。
所有作者均声明不存在利益冲突
