糖尿病神经病变为糖尿病最常见的并发症，《中华糖尿病杂志》2021年第6期发布了中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）神经并发症学组制定的《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》（以下简称《共识》），系统阐述了当前糖尿病神经病变的流行病学、病因及发病机制、分型、筛查手段、诊断标准、治疗方法和预后，将对我国糖尿病神经病变的防控规范起推动作用。本文中我们将结合该版共识与我国糖尿病神经病变诊治的发展历程、防控现况及研究进展进行评述，提出糖尿病神经病变的关注重点及改进策略，以期提高我国糖尿病神经病变的防控水平。

尽管人类对糖尿病的认识可追溯到公元前1 500年，但对于糖尿病神经病变的认识可能仅百余年。1864年De Calvi发现糖尿病可导致神经病变，之后数十年间陆续有糖尿病相关神经病变的病例报道。1945年Rudy^［1］在新英格兰医学杂志较系统地总结了糖尿病神经病变的临床特点、病因及治疗，提出了糖尿病神经病变是弥漫性神经损伤的观点，建议采用硫胺素和维生素B复合物等药物治疗。1988年在圣安东尼奥举办的糖尿病神经病变会议中，专家提出糖尿病神经病变的诊断及临床研究方法需要标准化^［2］。2005年，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）首次发布糖尿病神经病变声明，明确提出了糖尿病神经病变的诊断标准：主要依靠神经病变的症状和体征及排除其他非糖尿病引起的神经病变^［3］。2010年，欧洲糖尿病学会糖尿病神经病变专家组发表的《糖尿病神经病变定义、诊断、评估和治疗进展》一文，就糖尿病神经病变的定义、诊断、严重程度和治疗进行了更新^［4］。2017版的ADA指南，更新了糖尿病神经病变的分类，同时更加明确地阐明了各类型神经病变的筛查及诊断手段^［5］。

CDS自2003年第一次颁布中国2型糖尿病防治指南，后分别在2010、2013、2017和2020年进行了修订，其对糖尿病神经病变的诊疗从开始时简要阐述，到不断更新，内容逐渐丰富并提供了一些中国证据，目前指南中已对糖尿病神经病变的分类、诊断标准和分层、诊断流程及治疗进行了较为系统的阐述。此外，国内曾于2009年由中国医师协会内分泌代谢病医师分会组织部分专家起草了《糖尿病周围神经病变诊疗规范征求意见稿》^［6］，2013年由中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组和神经肌肉病学组制定了《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》^［7］，2018年中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会发布了《糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识》^［8］，对我国糖尿病神经病变的防治也起到了一些积极作用。

然而随着糖尿病发病率逐年增高，不断提高糖尿病神经病变的筛查率和诊断率，积极规范防治糖尿病神经病变的发生和发展需求极为迫切，且近年来糖尿病神经病变有了诸多研究进展，有鉴于此，本《共识》的颁布应说是恰逢其时，必将对糖尿病神经病变的防控起到积极推进作用。

1. 流行病学：糖尿病神经病变的流行病学研究主要涉及三个问题：谁会患上糖尿病神经病变？为什么他们会患病？预防或治疗的最佳方法可能是什么？目前糖尿病神经病变的流行病学研究主要集中于其最常见的类型：远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）。国外研究显示，约50%的糖尿病患者会最终发生DSPN^［9］。我国糖尿病神经病变流行病学研究相对较少，且患病率差异较大，其主要原因可能是纳入人群的人口学特征及采用诊断标准存在差异。因此，将来糖尿病神经病变的流行病学研究，应注意纳入人群的代表性及诊断标准的公认性。

糖尿病病程和糖化血红蛋白水平是糖尿病神经病变的核心危险因素^［10］，此外近来研究显示，肥胖、高脂血症也是糖尿病神经病变的重要危险因素^［11］，其他独立危险因素包括高龄^［12］、胰岛素抵抗^［13］、慢性低度炎症^［14］、吸烟、酗酒、高身材等^{［11, 12, 13， 15］}，我们应对一些可纠正的危险因素进行积极干预。

2. 发病机制：尽管从20世纪学者们就开始探索高血糖导致神经病变的具体机制，但至今仍未完全阐明。目前认为糖尿病神经病变的发生是多种代谢因素共同作用的结果，包括高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素缺乏或抵抗引起的胰岛素信号通路异常。目前研究的热点主要集中于氧化应激、慢性低度炎症状态和线粒体功能障碍等^［15］。

糖尿病神经病变引起的神经病理性疼痛，除与高糖刺激可激活周围神经伤害感受器的离子通道而增加神经元的兴奋性参与疼痛的发生有关外，近年研究还发现一些和疼痛感受及情绪认知相关的上下行传导束功能异常及小胶质细胞激活也参与其中，因此中枢敏化参与糖尿病神经病理性疼痛也是热点之一。

3. 筛查、诊断及鉴别诊断：本《共识》建议2型糖尿病患者在确诊时、1型糖尿病患者在确诊后5年需接受DSPN的筛查，此后至少每年筛查一次。临床评估应包括详细的病史采集，温度觉、针刺痛觉测试（评估小纤维神经功能），以及128 Hz音叉振动觉测试（评估大纤维神经功能）。每年都应进行10 g单纤维尼龙丝检查，以评估是否存在足部溃疡及截肢的风险。但是当前国内对于神经病变的筛查率仍较低，在基层医疗机构神经病变的筛查率近乎为零，即使在糖尿病专科门诊，筛查比例也极低，给当前糖尿病神经病变的早期诊断早期防治带来了极大困难。此外，神经病变体格检查的可重复性还不足，需不断提高体格检查方法的规范性。

本《共识》中首次对小纤维神经病变的评价方法和诊断进行了较系统的阐述，这将很好地促进糖尿病小纤维神经病变的防控。小纤维神经病变指主要累及直径小于7 μm的神经纤维（薄髓Aδ和无髓纤维C型纤维）受损为特征的一类疾病，可引起感觉和自主神经功能障碍。当前小纤维神经病变的诊治是临床诊治的薄弱点，评估方法虽然较多，但优缺点都较为明显，如皮肤活检观察表皮内神经纤维密度虽为金标准，但是其为有创性，极大限制了其使用；定量温度觉感觉检查为当前临床上小纤维神经病变最常用的评估手段，但是患者的主观性影响了其准确性；Neuropad、Sudoscan等泌汗功能评价为有效筛查手段，但是其诊断的精确性还需不断改进；而电流感觉阈值检测、皮肤交感反应等操作较为复杂，制约了其临床的广泛应用；角膜共聚焦显微镜观察角膜神经密度和形态被认为是当前研究小纤维神经病变的重要工具，目前看来也是最有前途的诊断手段之一，需要加强对这一方法的研究，以利于更早更好地实现临床应用。

对于内分泌医师而言，还需要加强DSPN的鉴别诊断。《共识》提出以下情况时应多学科合作进行鉴别诊断：症状或体征不对称、最初表现为肌无力而不是感觉缺失、近端的症状和体征比远端更明显、疾病进展迅速，这对于规范诊治具有重要意义。另外，神经电生理检查对于大纤维神经损伤具有很好的诊断价值，但是并非所有糖尿病神经病变的诊断均需神经电生理检查，只有当临床特征不典型、诊断不清楚的情况下，神经电生理检查对于鉴别诊断具有较大参考价值。

4. 预防和治疗：糖尿病神经病变危害巨大，严重影响患者的生活质量，并且也是糖尿病足最重要的危险因素。早期积极控制血糖和合理的生活方式对于防治糖尿病神经病变至关重要，但目前尚未有充分证据证明具有预防价值的药物。

2型糖尿病神经病变患者的治疗应首先控制包括高血糖在内的代谢异常，可使用不同作用机制的药物，包括：营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环和细胞能量代谢等，不同作用机制的药物可以联合使用。糖尿病神经病理性疼痛严重影响患者的情绪、睡眠和生活质量，因此对于存在疼痛的患者应积极缓解疼痛，目前一线治疗药物有普瑞巴林、加巴喷丁和度洛西汀等。因严重不良反应，应谨慎使用三环类抗抑郁药，也不推荐把阿片类药物作为DSPN的一、二线止痛药。祖国传统医学对糖尿病神经病变的治疗也具有很好疗效，中西医结合为治疗糖尿病神经病变的有效方法。

1.建立有效的糖尿病神经病变管理系统：当前糖尿病神经病变的低筛查率很大程度上制约了该病的早期诊断和早期治疗，应积极建立有效的管理系统：（1）加强医患教育，从医患双方思想上重视神经病变筛查；（2）加强对内分泌医师和基层医师的培训，规范糖尿病神经病变筛查手段，改进体格检查的可重复性；（3）建立合理的付费制度，推动各级医疗机构进行合理的付费服务，既能满足患者对筛查的需求，又能提高医护人员的积极性，推进可持续发展；（4）建立合理的转诊体系，对于部分筛查异常或者诊断困难的患者，可建议转诊至上级医疗机构，给予合理诊治后再转诊回基层医疗机构；（5）充分利用新技术，开发更加简单有效的筛查手段，如生物标记物^［16］、可穿戴设备观察瞳孔变化、步态变化等，便于更快更好地进行筛查工作。

2.精准诊断和“多学科协作”理念：肌电图可以较好地诊断糖尿病大纤维神经病变，然而小纤维神经病变的精准诊断还需不断改进，目前看来角膜共聚焦显微镜为其有前途的手段之一^［17］，但是亟需建立汉族人群的正常值，并在汉族人群中进行流行病学及干预治疗的临床试验，以观察其在诊断及疗效判断中的价值。糖尿病神经病变的精准诊断还有赖于更有效、便捷的新技术的开发。糖尿病神经病变的诊断还要贯彻“多学科协作”理念，特别当存在不典型临床表现时、存在脊椎病变和脑梗死等既往病史时，更应加强与神经内科和骨科等相关科室协作，避免误诊误治。

3.精准治疗：目前糖尿病神经病变的症状存在较大异质性，如何精准诊治不同症状的患者为将来研究的重要方向，如何精准选择最有效治疗组合的药物也具有重要临床意义。基因组学和药物基因组学研究可能为糖尿病神经病变的精准治疗提供帮助。镇痛靶点可能也是精准治疗的基础之一，近年来已经发现一些需要深入探索的新靶点，如谷氨酸能神经传递、N-甲基-D-天冬氨酸受体、血管紧张素Ⅱ2型受体及人源化抗神经生长因子单克隆抗体的突触前调节等^［18］。

4.糖尿病神经病变的“治愈”——再生医学的应用：再生医学是一种有可能恢复糖尿病神经病变造成神经损伤的方法，包括补充外源性细胞因子治疗和细胞移植治疗^［9］。已有一些细胞因子被用于研究糖尿病神经病变的治疗，如血管内皮生长因子、肝细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子等。在动物研究中初步证实，细胞移植可以有效治疗糖尿病神经病变，然而应用于临床，还需解决伦理、肿瘤发生、免疫排斥等诸多问题。