利尿剂是儿童慢性心衰治疗策略中极其重要的一部分，其促进水钠排出、减轻肺淤血和外周水肿，从而改善心功能的作用已非常明确。已有的研究及相关心衰指南证实利尿剂可改善成人慢性心衰的临床表现及预后^[7]，但关于利尿剂在儿童慢性心衰中有效性及安全性的研究相对较少。国际心肺移植协会推荐有液体潴留证据、心室收缩功能下降的慢性心衰患儿应给予利尿剂(Ⅰ类推荐，C级证据)，遵循"以最小有效剂量长期维持、预防再次液体潴留"的原则选用利尿剂，以患儿每日体质量的变化作为剂量个体化调整的可靠依据^[2]。

袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米及布美他尼)已被证明可增加钠排泄并减轻循环充血。到目前为止，虽无大样本对照研究，但呋塞米作为儿童慢性心衰的常用利尿药物已广泛应用于临床且疗效肯定。2008年Senzaki等^[8]的一项儿童心衰的前瞻性研究显示，托拉塞米可有效改善心衰患儿的临床表现，显著降低血脑利钠肽水平。当临床出现袢利尿剂反应不佳或抵抗时，可联合噻嗪类利尿剂^[3]。利尿剂应用期间需严密监测尿量、血压、血电解质水平及肾功能。

托伐普坦(Tolvaptan)通过阻止血管升压素与集合管V2受体的结合可抑制尿液浓缩，具有排水不利钠的作用。2015年一项纳入了28例心衰患儿的研究显示，托伐普坦可安全有效地用于儿童，但需要注意血钠水平的变化^[9]。国内目前尚未开展托伐普坦应用于小儿慢性心衰的相关研究。因此，基于现有少量的研究及应用经验，托伐普坦常规用于慢性心衰患儿尚缺乏充足的循证依据。

ACEI在儿童慢性心衰治疗中发挥了重要作用。1989年Frenneaux等^[10]率先开展了ACEI对于小样本心衰患儿的治疗研究，取得了良好效果；之后针对不同种类ACEI制剂在儿童心衰治疗作用的研究得到广泛开展，并充分证明了其有效性，特别是长期随访的良好结果。2013年加拿大心血管协会推荐ACEI用于原发心肌疾病所致左心室收缩功能障碍的治疗(强烈推荐)^[3]，2014年国际心肺移植协会推荐对于左心室收缩功能障碍的患儿在无明确禁忌的情况，无论有心衰症状(Ⅰ类推荐，B级证据)或无心衰症状(Ⅱa类推荐，B级证据)均应常规使用ACEI^[2]。上述证据强烈证实了ACEI在儿童心衰应用中的有效性及普适性。

心衰患儿ACEI制剂种类的选择、应用时机、剂量滴定方法等处于借鉴成人经验和/或经验性应用阶段，尚缺乏高级别的临床研究证据。Roche等^[11]的一项回顾性研究证实，ACEI剂量的快速滴定与缓慢滴定相比未见明显包括肾功能异常、血钾异常等在内的不良反应，提示ACEI剂量的快速调整是相对安全可靠的。大量临床实践表明，心衰患儿ACEI剂量的调整应个体化，尤其对于重症心衰患儿ACEI剂量的调整过程应严密观察血压、肾功能和血钾等指标的变化。2019年欧洲范围内一项基于网络的ACEI应用调查显示，虽然大部分心血管病医师无明确的应用标准或流程，但ACEI仍然是儿童心衰的主要治疗药物，其中小婴儿心衰以卡托普利为主，较大年龄儿童心衰以依那普利为主^[12]。该调查结论基本与目前的相关儿童心衰指南一致，即卡托普利作为婴儿心衰治疗ACEI类药物的首选，而依那普利应用于>2岁的心衰患儿^[3]。培哚普利虽可明显改善成人心衰症状、提高活动耐力及减少心衰住院次数^[13]，但尚无有关儿童慢性心衰应用的研究。对于较大年龄或体质量接近成人的心衰患儿可尝试应用该药，由于其为长效制剂，因此也被认为可能会提高较大年龄心衰儿童用药的依从性。

ARB常用于不能耐受或因其他原因不能使用或接受ACEI的左心室收缩功能障碍的慢性心衰患儿(Ⅱa类推荐，C级证据)^[2]。但目前尚无ARB治疗儿童心衰的相关研究，需要进一步的循证医学证据支持其应用。

儿童慢性心衰中应用最多的β-AR阻滞剂为美托洛尔和卡维地洛。普萘洛尔是用于治疗小儿心衰的第一代β-AR阻滞剂，在先天性心脏病患儿合并心衰的前瞻性试验中对神经体液异常激活和心衰评分有改善作用^[14]；美托洛尔作为第二代β-AR阻滞剂，在单中心研究及回顾性多中心儿童扩张型心肌病研究中均证明其可改善心脏功能^[15]；卡维地洛作为第三代β-AR阻滞剂近年来在成人及儿童心衰中均得到推广使用，部分回顾性研究显示卡维地洛可改善心衰患儿的射血分数和临床表现^[16]，同时这些结果在扩张型心肌病和先天性心脏病患儿的多中心前瞻性研究中得到了证实，在患有严重心衰和扩张型心肌病患儿的前瞻性双盲安慰剂对照研究中也得到了证实^[17]。目前，多项儿童心衰指南推荐卡维地洛应用于儿童无症状性左心室收缩功能障碍，可有效改善心衰患儿的预后，降低其远期不良结局的发生率^[2,3]。但2007年的一项多中心前瞻性随机空白对照研究显示，卡维地洛无法有效改善心衰患儿的心功能^[18]，虽然该研究存在心衰患儿病因的异质性明显、入组标准不严格等明显的设计缺陷，但也提示可能需要进一步研究评估卡维地洛在儿童心衰治疗的有效性。基于上述证据，目前推荐β-AR阻滞剂用于儿童慢性心衰的治疗是合理的。β-AR阻滞剂应从小剂量开始应用，逐渐达到目标剂量或最大可耐受剂量并长期使用，且剂量滴定速度需个体化^[3]。

需要注意的是，与成人不同，β₂受体在心衰患儿心肌细胞中的表达是下降的^[19]，因此选择性β₁受体阻滞剂可能更适合应用于儿童心衰，如美托洛尔和比索洛尔可能更优于卡维地洛。另外，卡维地洛在儿童的清除率较成人明显增加，因此可能需要相对于体质量更高的剂量或增加给药频次方能达到与成人相当的暴露水平。

醛固酮受体拮抗剂在儿童心衰的应用大多基于成人的成功经验^[7]，尚未见该类药物治疗小儿慢性心衰的大样本随机对照试验。2013年加拿大心血管协会指出肾功能正常或轻度损伤的心衰患儿应用醛固酮受体拮抗剂是合理的^[3]，2014年国际心肺移植协会推荐心衰患儿应常规使用醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类推荐，C级证据)^[2]。

螺内酯是应用最普遍的醛固酮受体拮抗剂，RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)试验证明，加用螺内酯可降低重度心衰患者的病死率和住院率，该试验也成为螺内酯治疗心衰的有力佐证^[20]。依普利酮是在螺内酯基础上研发的一种选择性醛固酮受体拮抗剂，对醛固酮受体有高度选择性。2010年一项纳入304例儿童高血压的随机、双盲、剂量反应性研究显示了依普利酮在儿童的良好耐受性^[21]，也为研究该药用于儿童心衰提供了很好的铺垫。

洋地黄在小儿慢性心衰治疗中应用十分广泛，地高辛是症状性心衰患儿最主要的口服药物。成人的慢性心衰研究证实地高辛可降低住院率，提高生活质量，但并未提高生存率^[22]。目前的循证医学证据与国外的儿童心衰诊疗指南均未推荐洋地黄类药物作为慢性心衰患儿的一线治疗药物^[2]，加拿大儿童心衰指南甚至因缺乏证据而未进行任何相关推荐及评价^[3]。但国内大量的临床实践经验表明洋地黄类药物仍是儿童慢性心衰可用的少数强心药物之一，今后需要设计高质量的儿童心衰研究以证实其有效性。

日益增多的证据发现免疫功能紊乱在慢性心衰的发生发展过程中扮演重要角色，此为儿童慢性心衰的免疫治疗提供了理论依据。目前代表性的免疫调节剂包括丙种球蛋白、激素和干细胞制剂等。

丙种球蛋白治疗慢性心衰的可能机制主要包括阻断补体受体、中和自身抗体、调节细胞因子活性、激活补体的抑制性受体等。早期的随机对照研究提示丙种球蛋白可明显改善心脏功能^[23]，但也有研究得出与之相悖的结果^[24]，但其在炎症性扩张型心肌病等免疫损伤机制存在的慢性心衰患儿中的应用是具有充分理论依据的。糖皮质激素作为常见的一种免疫抑制剂，在心肌炎和具有炎症证据的心肌病等心脏疾病中的应用较为广泛，但存在一定争议。早期研究显示泼尼松联合硫唑嘌呤或环孢素对扩张型心肌病及心肌炎无明显积极作用，甚至可能存在一定不良反应^[25]，但2009年TIMIC(Tailored Immosuppression in Inflammatory Cardiomyopathy)研究显示泼尼松与硫唑嘌呤的联合应用可明显改善炎症性心肌病患者的左心室射血分数^[26]。

近年来，多项成人随机对照研究证实干细胞可改善成人慢性心衰患者的临床表现及心脏功能，包括缺血性心肌病与非缺血性心肌病合并的心衰^[27]，应用的干细胞包括骨髓单个核细胞、间充质细胞、脂肪源性干细胞等。越来越多的研究也证明干细胞在儿童慢性心衰的治疗中存在积极作用^[28]。青岛市妇女儿童医院心脏中心近年来应用脐带间充质干细胞治疗心肌病心衰患儿也取得了良好的效果^[29]，但仍需大样本、高质量的儿童心衰临床研究证实其有效性和安全性。

以沙库巴曲/缬沙坦为代表的血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂近年来在成人心衰药物治疗领域取得了显著的成就，特别是2020年欧洲心脏病学会发布的纳入9 069例心衰患者的ARIADNE(Assessment of Real Life Care-Describing European Heart Failure Management)前瞻性注册研究，首次在真实世界条件下证实了沙库巴曲/缬沙坦相较ACEI能为射血分数降低心衰患者带来更多获益^[30]。令人欣慰的是，该药也在应用早期就开展了对儿童心衰的前瞻对照研究，2017年PANORAMA-HF(Pediatric Patients with Heart Failure due to Systemic Left Ventricle Systolic Dysfunction)研究提示沙库巴曲/缬沙坦在儿童中的应用是安全有效的，可改善心衰患儿的心血管结局^[31]。2019年美国食品药品监督管理局(FDA)批准沙库巴曲/缬沙坦可用于≥1岁儿童伴左心室收缩功能障碍的症状性心衰的治疗；对于体质量<40 kg者初始剂量为1.6 mg/kg，最终剂量为3.1 mg/kg；体质量为40～50 kg者，初始剂量为50 mg/d，最终剂量为150 mg/d；体质量>50 kg者，初始剂量为100 mg/d，最终剂量为200 mg/d。Kemna等^[32]报道沙库巴曲/缬沙坦在心衰患儿中应用具有良好的安全性及耐受性，可明显改善心衰患儿的心脏功能，仅有个别患儿出现低血压、肾损害等不良反应。目前，国内尚未见沙库巴曲/缬沙坦在儿童慢性心衰中应用的研究报道，但已有多个中心的相关临床研究正在进行中。预计该药在儿童慢性心衰的治疗中具有广阔前景，但目前仍未被推荐为儿童心衰的一线用药，仍需要更多的循证证据证实其对儿童心衰患儿的有效性和安全性。

伊伐布雷定可选择性抑制慢性心衰患者窦房结的钠-钾通道，具有减慢心率、改善左心室收缩功能和生活质量的作用。基于成人应用的良好效果，近年来也有研究者尝试将该药应用于儿童心衰群体。2017年一项纳入116例症状性慢性心衰和扩张型心肌病患儿的随机、双盲、对照研究显示伊伐布雷定可降低慢性心衰患儿的静息心率、改善左心室收缩功能、提高心功能分级^[33]；部分研究也提示该药可安全有效地控制儿童顽固快速性心律失常，显著改善血流动力学^[34]。但该药目前仍无儿童群体适应证，仅推荐用于β-AR阻滞剂禁忌或不耐受的慢性心衰患儿，且应用时应注意个体化差异。目前参考的药物剂量为：6～12月龄者起始剂量为每天0.02 mg/kg，最终剂量为每天0.2 mg/kg；1～18岁者初始剂量为每天0.05 mg/kg，最终剂量为每天0.3 mg/kg；体质量>40 kg者初始剂量为1.25 mg/次，2次/d，最终剂量为7.5 mg/次，2次/d。

CRT已成为成人慢性心衰器械治疗的重要手段之一，可减少心室收缩不同步，提高心室收缩效率，改善心排出量^[35]。现有的病例随访结果虽已证实了CRT在儿童心衰治疗中的有效性，但缺乏高质量的随机临床试验证据。目前CRT在儿童心衰中的临床应用尚需严把适应证，对于慢性心衰患儿伴有完全性左束支传导阻滞或右束支传导阻滞伴显著左心室收缩功能下降者或高度房室传导阻滞导致心室收缩功能下降者及单心室合并完全性束支传导阻滞和心脏收缩功能减低者可考虑CRT治疗^[36]。

慢性心衰所致室性心律失常引起的猝死是心衰患儿的主要死亡原因之一，ICD可显著降低猝死概率。德国一项植入ICD患儿的长期随访研究显示，尽管误放电情况稍多，但ICD可有效预防包括扩张型心肌病心衰患儿在内的心脏性猝死，且无明显远期并发症^[37]。目前，儿童心衰ICD植入指征尚无统一标准，其植入指征的把握一方面可借鉴成人经验，另一方面也应综合考虑儿童的年龄及生长发育特点等因素。

CRT和ICD植入后需有丰富电生理经验的儿科心血管医师进行系统随访，并动态调整参数，这在目前国内儿童心衰的诊疗现状下存在一定困难，在一定程度上限制了该类技术在儿童心衰治疗中的合理应用。

VAD一般应用于常规治疗难以救治的严重终末期慢性心衰患儿或慢性心衰心脏移植等待患儿，以辅助循环和减少心室负荷为目的。Blume等^[38]一项为期10年的多中心研究显示，77%的VAD支持患儿存活至心脏移植，5%的患儿心功能得到恢复。基于心脏供体极度缺乏的现状和科学技术的快速进步，VAD可能将成为终末期慢性心衰患儿切实有效的解决方法之一。

持续性或反复发作的快速性心律失常、频发室性期前收缩等均可导致心律失常性心肌病而出现慢性心衰。此类患儿药物治疗多为首选治疗，但对于药物治疗失败或存在如预激综合征等明确传导异常的心衰患儿，应在抗心衰基础上适时选择射频消融。国内已有多家儿童医学中心顺利开展儿童射频消融手术且整体水平不断提高，目前的经验总结也显示射频消融是安全有效的。

先天性心脏病引发的慢性心衰均可在适当手术的基础上得到有效改善甚至缓解^[39]。针对慢性心衰的心脏手术主要应用于扩张型心肌病，心脏移植为终末期心衰患儿的明确治疗方案，适用于所有病因所致的终末期心衰及经积极治疗不能控制症状或病情持续恶化的心衰。截至2019年，国际心脏与肺移植协会统计大约有14 000例儿童接受了心脏移植，且移植人数逐年增长，移植后排斥反应、感染、肾功能不全和移植后淋巴增生性疾病是影响移植后患儿长期存活的主要因素，有接近25%的患儿于移植后出现情感调节障碍，而这将会显著影响患儿的生活质量^[40]。移植前过渡时期的手术主要包括心脏减容术、动力性心肌成形术、肺动脉环缩术等。关于上述手术的儿童病例报道尚少，且术后效果无大样本对照研究支持，暂不支持作为心脏移植前的常规准备手段。