腹腔镜的运用起源于20世纪70年代，由于操作技术及手术器械的原因，直至20世纪90年代才有腹腔镜在小儿外科中应用的相关报道^[1,2]。随着小儿外科医生对腹腔镜操作技术的不断提高和手术器械的不断改进，目前运用于小儿外科的腹腔镜手术范围已涉及几乎所有的腹腔及腹膜后脏器。腹壁吻合器是近几年应用于临床的手术器械，它可被用于多种腹腔镜手术，具有使用方便、无创等优点。我们总结了山东大学齐鲁医院儿外科于2016年6月至2019年6月开展的827例腹壁吻合器辅助下的腹腔镜手术经验，分析其临床可行性及安全性，现汇报如下。

所有患儿行经脐单部位单孔或两孔腹腔镜手术治疗，术中使用腹壁吻合器辅助操作，术中意外情况总结如下：①对1例隐睾症患儿于术中顺利离断睾丸引带及游离睾丸，游离精索时睾丸牵拉角度不足导致电凝钩损伤髂外动脉而中转开放手术行髂外动脉修补术+睾丸下降固定术，术中出血量为500 ml，术后患儿恢复顺利；②1例精索静脉曲张患儿在术中因腹壁吻合器钳夹致精索动脉出血，行出血点远近端精索结扎后离断精索，未明显影响手术；③对2例腹股沟斜疝患儿于术中用腹壁吻合器在腹膜外潜行时突发术区腹膜外出血，出血量约为1 ml，考虑存在损伤术区微小血管的可能，未行特殊处理。

其余手术均顺利完成，术中偶有腹壁吻合器抓钳与缝线、大网膜、腹膜等缠绕或刺穿腹膜的情况发生，无严重并发症。单侧腹股沟斜疝和鞘膜积液患儿的手术时间均为(5.9±1.3)min，单侧隐睾症患儿的手术时间为(36.4±8.2)min，急性阑尾炎患儿的手术时间为(34.2±6.1)min，卵巢占位性病变患儿的手术时间为(51.8±12.1)min，单侧精索静脉曲张患儿的手术时间为(21.8±3.9)min。

术后所有患儿的随访时间范围为6个月至3年，其中2例腹股沟斜疝患儿在下腹穿刺点处发生线结反应，考虑为术后线结残留过长或局部慢性排异反应，在门诊行局部麻醉下线结取出+清创缝合，腹股沟斜疝均无复发，考虑可能为局部炎症反应致疝囊粘连；余患儿均恢复良好，术后切口隐匿、美观。

真正意义上的小儿腹腔镜手术起源于20世纪90年代，腹腔镜手术与传统开放手术相比并没有改变手术的治疗原则，只是改变了手术的途径^[1,2]。由于它具有创伤更小、切口感染率低、术后恢复快、疼痛轻、出血少、住院周期短、手术切口更符合美观要求等优点，小儿腹腔镜手术在20余年的时间内得到了快速发展，目前它的适应证已覆盖几乎所有的小儿腹腔内及腹膜后脏器，甚至许多经典开腹手术已被其取代，如腹腔型隐睾的腹腔镜探查等^{[3,4,5,6,7,8,9]}。

虽然小儿腹腔镜手术发展迅速，但它仍存在着许多不足之处：手术器械的操作缺陷(视线阻挡、"筷子效应"等)、传统3孔腹腔镜手术切口数量多、术中视觉及触觉缺陷、操作(如结扎、关闭、缝合等)技术要求高、学习曲线长等^[10,11]。小儿腹腔镜手术未来的发展趋势是：①专业手术器械的不断改进；②手术适应证及手术范围不断扩展；③进一步减少手术创伤，甚至达到体表"无创"；④专业医生的操作技能进一步提高；⑤进一步优化手术流程，缩短手术时间^[12]。为了达到这一目标，众多临床医生和技术人员不断努力，希望从手术理念和手术器械等方面获得突破^[13,14]。

腹壁吻合器的设计初衷是用于辅助缝合腹壁深部小切口。近几年来改良穿刺针、疝气针、双钩套针等结构或功能与腹壁吻合器类似的器械被应用于隐睾症、腹股沟斜疝、急性阑尾炎等疾病的诊治，取得了较好的效果^{[15,16,17,18,19]}。我们目前也已将腹壁吻合器运用于小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液、急性阑尾炎、隐睾症、精索静脉曲张、卵巢占位性病变等疾病的治疗，在优化了手术切口的同时保证了手术效果^[18]。我们在既往的研究中发现在急性阑尾炎的治疗中，腹壁吻合器组与3孔法腹腔镜组相比，腹壁吻合器组的手术时间更短(P<0.05)，在术中出血量、术后排气时间、切口感染率、住院时间等方面的差异无明显统计学意义(P>0.05)^[18]。另外我们还开展了腹壁吻合器在肠套叠、幽门肥厚、梅克尔憩室等疾病的腹腔镜治疗中的初步应用，目前病例数较少。

我们认为腹壁吻合器可用于小儿腹腔镜手术的原因包括以下几点：①它具有穿刺、抓取、释放等功能，腹壁吻合器可以作为腔镜下弯钳使用；②针体直径仅1.6 mm，经腹壁穿刺创伤小，穿刺点无需缝合，术后不留瘢痕，减少了手术切口的数量，体表更加美观；③针体直径小，在穿刺点的选择方面局限性小，可根据术中需要调整穿刺点；④小儿腹腔容积小，针状操作器械可进一步减少对手术视野的阻挡；⑤穿刺点远离脐部操作孔，减少了经脐单孔或单部位3孔腹腔镜手术的操作器械之间的"筷子效应"^[20]。

在应用过程中，我们也遇到了一些与腹壁吻合器相关的特有并发症：①针体的针尖尖锐，在穿刺过程中容易损伤皮下血管导致血肿形成，我们在腹股沟斜疝及鞘膜积液术中遇到2例在腹膜外穿刺过程中出血的情况，虽然出血量较少，但是特定部位的出血可能会影响手术视野及重要器官的显露；②抓钳直径<1 mm，硬度不足且具有切割效应，在急性阑尾炎术中抓取肿胀的阑尾时有抓取不牢或抓钳切割导致阑尾出血的情况；虽然不会带来严重的并发症，但反复抓取阑尾或阑尾出血会延长手术时间，增加术中出血量；③用抓钳抓取缝线、浆膜或大网膜时容易发生缠绕，增加了操作难度和手术时间；④在对于需抓取血管、肿瘤及实质性脏器时有损害器官、肿瘤破裂或出血风险。

针对可能遇到的问题，我们总结了本中心使用腹壁吻合器的经验：①为避免腹腔镜下内环口高位结扎术中针尖刺伤输精管或穿透腹膜，腹壁吻合器在腹膜外潜行时可采取边来回转动边进针的方式，另外在遇到因腹膜褶皱所致的输精管显露不清时，可用针尖多次挑起腹膜以扩大腹膜外间隙后再进针；②腹壁吻合器适用于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎及早期的急性化脓性阑尾炎，术中如有阑尾水肿明显或阑尾过粗，可用腹壁吻合器钳夹肿胀较轻的阑尾近端或靠近阑尾壁的阑尾系膜后将阑尾提起，这样可以尽量避免因抓钳切割阑尾肌层所致的出血或阑尾穿孔，而在阑尾脓肿及坏疽性阑尾炎等术后需放置引流的情况下，术中使用腹壁吻合器无明显优势；③在隐睾的腹腔镜手术中，腹壁吻合器可用于抓取腹膜及睾丸引带，尽量避免抓取精索及睾丸；④在卵巢占位性病变的腹腔镜手术中，为了完整切除占位及避免卵巢恶性肿瘤的播散，钳夹点应位于卵巢与占位性病变组织交界处偏卵巢一侧，尽量避免抓取瘤体、输卵管及输卵管伞，如术中病理诊断为良性病变后可在必要时抓取瘤体以便于手术操作，如术中诊断为囊肿，可先穿刺囊肿吸出囊液后再进行分离切除；⑤精索静脉曲张术中在用腹壁吻合器提起精索时应抓取拟离断精索的位置，这样即使有钳夹导致的精索动脉出血也不会影响精索的结扎；⑥应用腹壁吻合器辅助手术时，操作需轻柔、缓慢，尤其是针尖操作点位于重要的组织结构时；⑦加强腹腔镜下操作的练习，在熟练掌握常规腹腔镜的操作技能后再进行新型器械的应用和学习。

综上所述，在部分小儿腹腔镜手术中应用腹壁吻合器辅助，可在保证临床疗效的前提下进一步减少手术切口的数量或减小手术切口的大小，具有一定的临床优势，但是术中操作需仔细、轻柔，避免损伤重要的组织结构。腹壁吻合器相关的并发症轻微、可控，且术后切口较传统腹腔镜手术切口更加隐匿、美观，该方法可在部分小儿腹腔镜手术中推广使用。