腹股沟嵌顿疝嵌顿时间<4 h，可试行手法复位。Atila等^［4］报道：腹股沟嵌顿疝临床症状持续时间>6 h，是决策肠切除术的重要因素。吴露露等^［5］报道：嵌顿时间>48 h的腹股沟嵌顿疝病人发生肠缺血行肠切除术概率为77.78%，此时手法复位有挤破肠管风险。腹股沟嵌顿疝局部无明显压痛，无腹膜刺激征，评估其发生肠管坏死可能性小。目前临床仍缺乏判断腹股沟嵌顿疝发生肠绞窄的诊断标准。因此，考虑肠管合并坏死或嵌顿时间较长者不适合手法复位。笔者建议：嵌顿时间>48 h、股疝不宜手法复位。

手法复位时病人取头低足高卧位，将疝块向阴囊侧牵拉，随后用左手适当按摩内环口，右手轻按疝块，向腹腔内逐渐推送疝块，左右手相互协调，反复循环，动作轻柔，力量适中，用力不当有挤破肠管和将坏死肠管送回腹腔可能。疝内容物难以复位时，可给予布桂嗪100 mg、山莨菪碱10 mg肌肉注射，30 min后复位，常可取得良好复位效果。治疗剂量布桂嗪可产生明显镇痛作用，山莨菪碱能对抗乙酰胆碱引起的肠平滑肌收缩，使肠张力降低，两者联用有助于手法复位顺利进行。病人手法复位成功后不宜立即进食，需严密观察4~6 h，无腹痛、腹肌紧张等情况时再考虑进食，症状缓解后择期手术。如果复位后出现腹膜炎，应急诊手术探查。

腹股沟疝发生急性嵌顿时，疝内容物发生充血、水肿、渗出，导致疝内容物缺血性坏死等严重并发症^［6］。疝内容物如为肠管可使细菌易位，增加术后感染风险。因此，成人一旦确诊为腹股沟嵌顿疝，应急诊手术治疗，手术是最有效的治疗方法。对于嵌顿疝，首要目的是松解嵌顿状态，回纳疝内容物，随后评估肠管活力和切除坏死组织。其次再考虑疝修补问题^［7］。病人全身麻醉后30%的疝内容物可自行回纳腹腔，未自行回纳时，可根据疝类型分别松解处理。（1）直疝疝囊容易完全回纳，如难以松解，可以切开相应组织，直疝松解以切开疝环上缘或腹直肌外缘为宜。（2）股疝多见于女性，若疝囊嵌顿于股环无法回纳，可松解部分髂耻束，通常向内切开腔隙韧带或向内上切开部分髂耻束或腹股沟韧带，随后将嵌顿疝囊回纳入腹腔，但避免向外侧切开损伤髂血管。（3）难以复位的嵌顿性斜疝，先切开腹膜，然后用2把无损伤肠钳多点轻揉牵拉无嵌顿肠管，在保证麻醉肌松满意情况下，助手在腹腔外从腹股沟区或阴囊向腹腔方向适度挤压，内外结合，促进疝内容物回纳。如外部加压仍不能回纳，可在外上方切开内环松解，避免损伤腹壁下动脉和髂血管。（4）开放手术和腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）均无法松解嵌顿的疝内容物时，应及时取腹股沟区或阴囊辅助切口，打开疝囊复位嵌顿疝内容物，或通过经腹直视下检查和回纳疝内容物，然后行腹腔镜或开放腹股沟疝修补术，即“杂交手术”。笔者认为：TAPP中松解嵌顿的疝内容物时病人可取头低足高位，适当降低CO₂气腹压力，松解时使用肠钳轻拉疝内容物，同时助手体外轻推疝囊，切忌粗暴用力，以免挤破肠管。

与开放手术一样，疝囊既能剥离，也可横断。疝囊残留越多，血清肿发生率增加；强行剥离疝囊时血肿发生率增加。腹腔镜下直疝疝囊容易完全剥离，剥离后的假性疝囊常较大，渗液常聚积在假性疝囊内形成术后血清肿^［8］。故术中完整剥离直疝疝囊时，还需将假性疝囊牵拉缝合或钉合至耻骨梳韧带、陷窝韧带或腹直肌上，预防发生术后血清肿^［9］。这既可增强腹横筋膜张力，又可消除腹膜前间隙空腔，降低术后血清肿发生率^［10］。股疝疝囊位于股环内，处理方法与直疝类似。然而，嵌顿复位后阴囊型疝因疝囊水肿，剥离疝囊较困难，强行剥离可导致术后阴囊血肿或血清肿。因此，笔者认为：复位后阴囊疝可在内环口下方1~2 cm处予以横断。适当横断疝囊，术后血清肿发生率、术后疝复发率更低。

早期腹股沟嵌顿疝的治疗方法多采用传统组织缝合修补术。其手术方式包括Bassini术、Mcvay 术等。Hernández-Irizarry等^［13］的研究结果显示：60%的急诊腹股沟疝修补术采用开放非补片技术，其中Bassini术最多。该手术方式为体弱病人提供了避免全身麻醉的可能。组织缝合修补术的不足在于强行拉拢缝合不同组织，缝合张力大，造成病人局部牵扯感、疼痛等不适，甚至存在术后疝复发等缺点。同时，缝合组织时残留大量线结，术后并发症发生率高。随着疝外科的迅速发展，嵌顿疝手术中无张力修补术已基本取代上述组织缝合修补术。

开放无张力疝修补术较早被应用于治疗腹股沟嵌顿疝，常用方法为Lichtenstein无张力疝修补术^［14］。无张力疝修补术用于不行肠切除术的嵌顿疝安全、可行^［15］。急诊手术和择期手术中，Lichtenstein修补术后并发症发生率与疝复发率比较，差异均无统计学意义^［16］。Lichtenstein无张力疝修补术作为目前临床上应用最广泛的急诊疝修补技术，临床效果显著^［17］。无张力修补术的优点为手术适应证范围广、创伤小、疼痛轻、疝复发率低、并发症少、恢复快^［18］。笔者认为：应用Lichtenstein无张力疝修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝安全、有效。该手术方式补片放置层次在腹外斜肌腱膜下，加强腹股沟管后壁使补片与疝囊及疝内容隔离，术后感染发生率低，也可进行腹膜前修补术，开放性腹膜前补片修补术安全、简便，尤其适用于心肺功能不全病人。

腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括TAPP和腹腔镜全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal hernior-rhaphy，TEP）。目前，选择开放疝修补术或腹腔镜疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝，暂无统一标准。对于肠绞窄诊断困难病人，可先行腹腔镜探查评估肠活力，怀疑肠绞窄需行肠切除术时，可施行腹腔镜疝修补术。Yang等^［19］报道腹腔镜和开放手术治疗腹股沟嵌顿疝，两组病人平均手术时间相当，住院时间和疝复发率比较，差异均无统计学意义；腹腔镜组剖腹探查率及切口感染率更低。Yang等^［20］认为：TAPP作为腹股沟嵌顿疝的急诊手术，在评估疝内容物及加速术后恢复方面具有优势。因此，病人条件许可时，可优选TAPP。TAPP和TEP各有优缺点，TAPP手术时间更短，病人存在全身麻醉禁忌证时可选择区域性麻醉行TEP^［21］。单孔经腹腹膜前疝修补术（single incision transabdominal preperitoneal repair，SITAPP）通过脐入路行TAPP，美观效果较传统TAPP好，也可用于治疗嵌顿疝。已有的研究结果显示：TAPP内脏损伤、深部出血发生率较高^［22］。随着术者腹腔镜技术的提高，TAPP可能成为未来腹股沟疝治疗的发展趋势。Lichtenstein手术治疗腹股沟嵌顿疝，存在手术切口长、创面较大、术后恢复相对慢、探查腹腔不充分等特点。TAPP具有创面小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、疝复发率低等优势，腹腔镜技术还可提供最佳的手术视野观察嵌顿疝内容物并判断其活力，从而避免不必要的肠切除术。

腹腔镜腹股沟疝修补原理为运用补片模拟腹横筋膜作用，覆盖肌耻骨孔并与周围组织部分重叠。Watson等^［23］自1993年报道第1例腹股沟嵌顿疝腹腔镜修补术以来，腹腔镜疝修补术是否为最合适的治疗方法，一直存在争议。腹腔镜手术是基于肌耻骨孔的修补，优点为术后疼痛轻、恢复快等^［24］。Leibl等^［25］比较腹股沟嵌顿疝行TAPP与择期TAPP的临床疗效，两者手术死亡率比较，差异无统计学意义。Felix等^［26］也认为：腹股沟嵌顿疝行TAPP，腹腔镜手术是最佳选择，特别有利于探查嵌顿肠管活力。Ferzli等^［27］采用TEP治疗急性嵌顿疝，术后未发生疝复发。欧洲内镜外科协会在2006年提出声明并指出：腹腔镜手术可以用于治疗谨慎挑选的腹股沟嵌顿疝病人，由腹腔镜疝手术经验丰富的外科医师施行手术^［28］。笔者认为：相较于腹股沟疝的张力修补术、无张力修补术，腹腔镜修补术具有术后疼痛轻、机体康复快、手术时间短、术后疝复发风险低等优点，腹腔镜探查术可规避或减少急诊腹股沟疝的阴性剖腹探查术，且腹膜炎并非腹腔镜探查的禁忌证。与开放手术比较，TAPP可提供理想的手术观察视野，更好地观察和判断嵌顿疝内容物血运情况，避免不必要的肠管切除和坏死肠管的遗漏。急诊疝手术应用腹腔镜技术的首要优势为嵌顿疝内容物的复位可完全直视，操作安全，且可快速离断疝环。急诊手术时TEP可以有效保护腹膜完整性，避免置入补片污染导致感染等风险。但腹腔镜手术主要选择TAPP，因TAPP可全面观察腹腔内情况、松解疝环及评价疝内容物占优势。运用腹腔镜观察腹腔，可以完全排除嵌压因素，从而得出准确判断。

部分腹股沟嵌顿疝行腹腔镜手术难以回纳，如疝囊内容物嵌顿较严重时，可在腹股沟或阴囊作辅助切口，切开疝囊，松解疝环，协助将疝内容物回纳至腹腔，腹腔镜下观察回纳疝肠管血运及蠕动情况。然后行TAPP或开放疝修补术，再探查腹腔观察肠管血运及蠕动情况，最后缝合切口。杂交手术复位疝内容物时既不容易损伤肠管，也可极大降低手术难度。杂交手术可较好解决疝内容物嵌顿过紧难以松解的难题。杂交手术治疗腹股沟嵌顿疝安全、可靠，可以明显提高临床疗效。笔者认为杂交手术时应注意以下操作要点：（1）无法判断嵌顿肠管活力时，可用温0.9%氯化钠溶液浸润纱布覆盖嵌顿肠管，完成腹腔镜手术后再判断^［29］。（2）尽量使用轻量大网孔补片修补肌耻骨孔区域，可有效预防补片感染。（3）医用胶局部点状固定补片，避免大面积涂喷影响肉芽组织植入^［30］。（4）疝囊较大，横断后远端疝囊内容物易积液造成血清肿，术中应放置负压引流管，引流管置于补片与腹膜间，从同侧戳卡孔引出^［31］。术中如发现组织污染、水肿明显、渗出较多、疝囊偏大、污染严重、发生感染，疝囊残端内应放置引流管，可减少创面积液、积血，引流组织渗出液，从而减少深部感染发生，降低伤口感染发生率，降低积液和逆行感染及相关并发症发生率。若腹股沟嵌顿疝病人肠管已经出现严重水肿，松解、复位过程中术者需动作轻柔，避免肠瘘形成。因此，腹腔镜下难以复位的嵌顿疝需及时行杂交手术。

腹股沟嵌顿疝手术病人，由于手术区域可能存在污染，且合并局部组织水肿、渗出，在松解嵌顿后是否行补片修补存在争议。理论上污染区域存在补片感染风险，嵌顿疝行急诊补片修补术一直备受关注^［32］。Papaziogas等^［33］比较使用聚丙烯补片无张力修补术和改良Bssini术治疗腹股沟嵌顿疝的临床疗效，两组切口感染发生率比较差异无统计学意义，无补片取出病例。因此，笔者认为：腹股沟嵌顿疝行补片修补术安全、可行。Poelman等^［34］认为：即使需行肠切除的腹股沟嵌顿疝，腹腔镜手术治疗时也可行补片修补术。Bessa等^［35］认为：腹股沟嵌顿疝手术是否使用补片与术后并发症发生率并无关联。急性腹股沟嵌顿疝采用重量型聚丙烯补片行开放补片修补术，将病人分为需行肠切除组和无需行肠切除组，两组伤口感染率、疝复发率或死亡率比较，差异均无统计学意义^［36］。Helgstrand等^［37］认为：腹股沟嵌顿疝手术中使用合成补片并不增加切口和补片感染发生率。肠未坏死的嵌顿疝病人置入补片行疝修补术安全、可行^［38］。随着手术技术发展和补片材料更新，腹股沟嵌顿疝复位后行无张力修补术已逐渐被接受，但合并肠穿孔或腹膜炎病人，需慎重放置补片。Oida等^［39］认为：肠穿孔病人不可使用补片修补。需行失活小肠切除吻合术的腹股沟疝病人不推荐使用补片^［40］。生物补片具有较强抗感染耐受力，因此，学者建议存在高感染风险时可使用生物补片，其应用于腹股沟嵌顿疝修补术的早期疗效较好^［41］。嵌顿疝急诊手术中可使用补片行一期无张力修补术，但术后感染仍是关注焦点。目前腹股沟嵌顿疝使用补片行无张力修补术时，主要根据污染程度选择是否使用补片^［42］。笔者认为：（1）嵌顿时间短，肠管未发生坏死，解除嵌顿、术区彻底清洁消毒后，术中放置补片安全、可行，且可以避免术后疝复发。（2）病人全身情况差、嵌顿时间长，疝囊内渗出明显，发生组织坏死严重或周围组织感染的绞窄疝，如肠管坏死穿孔时，肠内细菌可能易位，术后感染风险较大，不建议使用人工补片行无张力修补术，应在感染控制后再行补片修补术。（3）污染区域不建议使用补片。

研究者通常认为：合成补片、轻量补片更好^［43］。从感染预防和感染控制的角度而言，修补材料应尽量选择轻量型大网孔补片^［44］。Cobb等^［45］的研究结果显示：轻质补片与其他补片比较，不易引起感染。Gassman等^［46］认为：大网孔材料可有效降低腹股沟疝术后感染发生率。随着材料学的发展，研究者研发了多种大网孔、轻量型补片，其可促进胶原纤维生成，且不诱发慢性炎症反应^［47］。生物补片是一种可吸收补片，运用于腹股沟嵌顿疝手术，与传统补片比较，具有更好的术后舒适度^［48］。疝修补术中，合成可吸收材料运用于清洁-污染以及污染切口安全、可行^［49］。我国《成人腹股沟疝诊治指南（2018年版）》指出：修补材料的植入须严格执行无菌原则，对有细菌污染的手术不推荐使用材料进行修补。虽然腹股沟嵌顿疝不是补片无张力疝修补术的禁忌证，但不是所有修补材料都适用于急诊病人。治疗腹股沟疝时应遵循个体化方案，适宜选择的疝修补材料为大网孔、轻量型补片，如病人情况特殊，需根据补片优缺点按原则选择。笔者认为：如手术区域存在严重污染，应避免使用补片；如无明显污染，需放置轻量型大网孔补片修补；预计感染风险较大时，生物补片是较好选择。