探讨颅内支撑导管辅助Solitaire FR支架机械取栓术(SWIM)治疗急性前循环大血管闭塞的临床疗效。
回顾性队列研究。纳入2017年12月—2019年12月宁乡市人民医院收治的急性前循环大血管闭塞患者84例，其中男54例、女30例，年龄34～74(59.12±6.97)岁，术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(15.40±2.29)分。根据治疗方法分为两组，采用SWIM支架取栓治疗的43例患者为观察组，采用单纯支架取栓治疗的41例患者为对照组。两组患者取栓后即刻行数字减影血管造影(DSA)检查，按照脑梗死溶栓(TICI)分级标准评估对比两组患者血管再通情况；观察两组患者术中新发梗死、血管痉挛、血栓脱落致远端栓塞等相关并发症发生情况，以及术前和术后1周NIHSS评分变化情况；患者术后随访期间定期复查头颅CT，观察有无颅内出血及患者死亡情况；术后3个月采用改良Rankin量表(mRS)评估两组患者预后情况。
所有患者顺利完成手术，术中无异常情况发生。观察组手术时间61～96(76.34±14.23)min，对照组手术时间57～87(71.53±15.38)min。取栓后即刻DSA显示，观察组血管再通率为90.70%(39/43)，高于对照组的73.17%(30/41)；术中相关并发症发生率为6.98%(3/43)，低于对照组的24.39%(10/41)：差异均有统计学意义(χ2＝4.396、4.865, P值均<0.05)。术后1周NIHSS评分观察组为(4.74±1.08)分，对照组为(7.23±1.43)分，均较术前降低(t＝27.970、19.094)，且观察组术后NIHSS评分低于对照组(t＝8.973)，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。随访期间观察组死亡2例，对照组死亡4例，两组死亡率差异无统计学意义(χ2＝0.235, P>0.05)。观察组术后颅内出血发生率为4.88%(2/43)，低于对照组的19.51%(9/41)，差异有统计学意义(χ2＝5.520, P<0.05)。术后3个月时，观察组预后良好者占72.09%(31/43)，优于对照组的51.22%(21/41)，差异有统计学意义(χ2＝3.878, P<0.05)。
应用SWIM治疗急性前循环大血管闭塞，术毕血管再通率高，术后患者神经功能可获改善，手术并发症少，患者预后良好。
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急性缺血性卒中是最常见的一种脑卒中类型，占全部卒中的80%左右，其中以前循环急性缺血性卒中最多见[1,2]。尽快再通急性前循环大血管闭塞患者阻塞的脑血管，对恢复脑血管灌注具有重要意义[3,4]。随着近年来抽吸导管技术的不断研究发展，临床上应用支架联合抽吸技术获得了更好的开通效率[5]。颅内支撑导管(Navien)辅助Solitaire FR支架机械取栓术(Solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy, SWIM)是一种新型取栓技术，应用于动脉急性闭塞，能够使血管再通率增加，同时急性缺血性卒中应用Navien导管可缩短治疗时间[6]。目前，关于SWIM治疗急性前循环大血管闭塞尚未见相关报道。在本研究中，我们分析SWIM治疗急性前循环大血管闭塞的疗效，旨在为临床治疗提供参考。
纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]中关于急性前循环大血管闭塞诊断标准；(2)发病至股动脉穿刺时间<6 h；(3)经头部CTA证实为前循环大动脉闭塞；(4)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分≥6分。排除标准：(1)存在手术禁忌或无法耐受手术者；(2)头部CT提示颅内出血；(3)合并心肺、肝肾严重异常者；(4)术后失访；(5)精神疾病者；(6)既往有卒中史及服药史者。
回顾性队列研究。纳入2017年12月—2019年12月宁乡市人民医院收治的急性前循环大血管闭塞患者84例，其中男54例、女30例，年龄34～74(59.12±6.97)岁，NIHSS评分(15.40±2.29)分。合并高血压10例、糖尿病23例。患者入院后开启绿色通道，开放静脉通路，行头颅CT检查；同时行CTA检查，明确大血管闭塞部位：大脑中动脉M1段59例，颈内动脉起始段22例，大脑中动脉分叉部3例。84例患者根据治疗方法分为两组，采用SWIM治疗的43例患者为观察组，采用单纯支架取栓治疗的41例患者为对照组。
本研究经医院伦理委员会批准(批文号2016第27号)，患者及家属均签属知情同意书。
观察组：局部麻醉+镇静。采用Seldinger技术经股动脉穿刺置入8F动脉鞘，在0.035泥鳅导丝引导下将8F导引导管置于颈内动脉起始段，再将5F/6F Navien导管送至颈内动脉岩骨段，在0.014 mmTransend微导丝导引下，将Rebar 18/27微导管穿过血栓，经DSA明确血栓远近端；Solitaire FR支架释放，且完全覆盖闭塞段，栓子远近端造影后取栓。采用Solitarie FR支架结合5F/6F Navien导管抽吸治疗，在Solitarie FR支架释放后，Navien导管向前送至栓子近端，回撤支架时连同中间导管近端抽吸，以及中间导管连同或不连同可回收支架撤出体外。
对照组：局部麻醉+镇静。应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，在0.035泥鳅导丝引导下将8F导引导管置于颈内动脉起始段；将微导丝协同Rebar 18/27微导管沿导引导管送入，微导丝小心地穿过血管闭塞处，跟进微导管作DSA造影，确定闭塞段远端；Solitaire FR支架释放，且完全覆盖闭塞段，栓子远近端造影后取栓。
两组患者手术全程给予肝素，术后24 h复查头颅CT，排除颅内出血，予口服阿司匹林和氯吡格雷、补充能量及营养等辅助支持治疗。
(1)观察两组患者血管再通情况，取栓后即刻行DSA检查，按照脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分级标准[8]评估血管再通情况：TICI 0～2a级为血管未通，TICI 2b～3级为血管再通。(2)观察两组术中相关并发症发生情况，主要包括新发梗死、血管痉挛、血栓脱落致远端栓塞。(3)观察两组术前和术后1周NIHSS评分变化，总分42分，评分越高神经功能缺损越严重。(4)术后随访3个月，随访期间定期复查患者头颅CT观察有无颅内出血；随访期间观察有无患者死亡。(5)术后3个月，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评估两组患者预后情况：mRS评分≤2分为预后良好，mRS评分>2分为预后不良。
应用SPSS 22.0统计软件处理数据。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；分类资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者临床基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
两组不同方法治疗的急性前循环大血管闭塞患者一般资料比较
两组不同方法治疗的急性前循环大血管闭塞患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | NIHSS评分(分， ±s) | 高血压(例) | 糖尿病(例) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||||
| 观察组 | 43 | 27 | 16 | 58.98±7.65 | 15.32±2.18 | 10 | 12 |
| 对照组 | 41 | 27 | 14 | 59.27±6.45 | 15.49±2.43 | 8 | 11 |
| 统计值 | 0.086a | 0.187b | 0.338b | 0.175a | 0.776a | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
注：NIHSS为国立卫生研究院卒中量表；a为χ2值；b为t值
两组患者均顺利完成手术，术中无异常情况发生。观察组手术时间61～96(76.34±14.23)min，对照组手术时间57～87(71.53±15.38)min。取栓后即刻DSA检查显示，观察组血管再通率高于对照组，术中相关并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。
两组不同方法治疗的急性前循环大血管闭塞患者取栓后即刻血管再通情况及术中相关并发症发生情况比较
两组不同方法治疗的急性前循环大血管闭塞患者取栓后即刻血管再通情况及术中相关并发症发生情况比较
| 观察项目 | 观察组 | 对照组 | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 43 | 41 | |||
| 血管再通情况(例，%) | |||||
| 再通 | 39(90.70) | 30(73.17) | 4.396 | <0.05 | |
| 未通 | 4(9.30) | 11(26.83) | |||
| 术中相关并发症(例) | |||||
| 新发梗死 | 1 | 3 | 4.865 | <0.05 | |
| 血管痉挛 | 1 | 3 | |||
| 血栓脱落致远端栓塞 | 1 | 4 | |||
术后84例患者均获随访3个月。随访期间，观察组43例中，发生颅内出血2例(4.88%)，死亡2例(4.88%)，后者中1例术后大量脑出血脑疝死亡、另1例术后3天突发下壁心梗死亡；对照组41例中发生颅内出血9例(19.51%)，死亡4例(9.76%)，后者中2例术后大量脑出血脑疝死亡、1例大面积脑梗死脑疝死亡、1例术后肺部感染死亡。观察组颅内出血率低于对照组，差异有统计学意义(χ2＝5.520,P<0.05)；而两组死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1周NIHSS评分均较术前降低，且观察组NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)，见表3。术后3个月采用mRS评估患者预后情况，观察组预后良好31例、不良10例，对照组预后良好20例、不良17例，观察组预后良好率为75.61%(31/43)，优于对照组的54.05%(20/37)，差异有统计学意义(χ2＝3.993,P<0.05)。典型病例见图1。
两组不同方法治疗的急性前循环大血管闭塞患者术前、术后NIHSS评分比较( 
±s，分)
两组不同方法治疗的急性前循环大血管闭塞患者术前、术后NIHSS评分比较( ±s，分)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后1周 | t值a | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 43 | 15.32±2.18 | 4.74±1.08 | 27.970 | <0.01 |
| 对照组 | 41 | 15.49±2.43 | 7.23±1.43 | 19.094 | <0.01 |
| t值 | 0.338 | 8.973 | |||
| P值 | >0.05 | <0.01 |
注：NIHSS为国立卫生研究院卒中量表；a为配对t检验
急性缺血性脑卒中伴前循环大血管闭塞患者，预后较差，且具有较高的病死率[9]。急性前循环大血管闭塞治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带[10]。目前，临床上对无静脉溶栓禁忌患者，广泛推荐在发病4.5 h内进行重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)静脉溶栓[11],但发现rt-PA对病情较重或大血管闭塞患者效果并不十分理想，并且再通率低[12]。
近年来随着取栓技术的不断发展，以可回收支架为代表的机械取栓装置越来越多地应用于颅内大血管闭塞再通治疗中，由于其具有高效的血栓抓取作用，因而获得较好的血管再通率及临床预后[13]。Solitaire FR支架是一种自膨式、激光雕刻可完全回收的镍钛支架，可在血管闭塞时作为临时血管旁路，提供迅速的血流灌注；Solitaire FR支架可作为一种取栓装置，能够通过支架网眼将栓子捕获且取出；在需要支架置入时，可以电解脱。同时，Solitaire FR支架能够在同一患者重复使用，可按照目标血管直径选择不同规格支架[14,15]：针对血栓负荷较小、堵塞血管管径较细的患者，如在大脑中动脉M1段分叉部闭塞，可使用Solitaire FR(4.0×20 mm)支架，在回撤支架时，注意应持续负压吸引，从而尽可能地避免微小栓子脱落造成的远端栓塞事件；而针对颈内动脉末端闭塞患者，使用Solitaire FR支架(6.0×30 mm)更有利于栓子的捕获。Navien导管可为支架建立一条常规通路，使取栓支架顺畅至目标部位；联合Navien导管抽吸血栓，可提高血栓吸取成功率，且Navien导管在抽吸同时可减少血栓远端逃逸发生，降低远端栓塞发生风险；Solitaire FR可回收支架在Navien导管中操作，可降低支架与血管接触面积，从而缩短栓子在血管内拖拽距离，降低支架对血管壁损伤风险。
本研究结果显示，SWIM能够提高血管再通率，术中相关并发症少，术后可减轻神经功能缺损程度，并能减少术后颅内出血的发生，明显改善患者预后。但SWIM具有一定操作难度，除应用Solitaire FR支架外，同时需将Navien导管推进至预定位置，在操作过程中需注意技巧，尽可能使栓塞血管再通。笔者总结，应用SWIM需注意Navien导管头端通常受阻于眼动脉起始部，故而需在此时先将支架释放，借此提供一定的锚定力量，且对微导管、导丝进行调节，以促进Navien导管顺利通过迂曲部位并进入预定位置。
综上所述，应用SWIM可改善急性前循环大血管闭塞患者神经功能，并发症少，预后良好。本研究中纳入的样本量较少，术后观察时间较短；以后需增加样本量和延长观察时间深入研究，提供更可靠的研究数据供临床同道们参考。
所有作者均声明不存在利益冲突
